裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第2682號判決
裁判日期：民國94年08月18日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02682號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年6月28日勞訴字第0930020068號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以高雄市木工業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其因頭部外傷併下巴撕裂傷術後遺存疤痕，於民國（下同）92年12月29日檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告顏面部位遺存之疤痕未合勞工保險殘廢給付標準表所規定之給付標準，乃於93年1月28日以保給殘字第09360150650號函（下稱系爭處分）核定所請殘廢給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新台幣（下同）219,600元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表第57項障害項目規定：「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10級殘廢等級，給付標準220日。而「頭、臉、頸」障害系列附註則規定：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、『顯著醜形』依左列範圍為準：㈠在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。㈢在頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者。㈣女性被保險人按第8等級給付。
」。
二、原告因交通意外事故導致顏部下巴撕裂傷，遺存9×6×3公分之不規則線狀疤痕，常引起他人異樣之眼光，造成原告生活上之不便，更因此在原告心中造成極大的陰影，每次照鏡子都要傷心一次，而容貌對女性是很重要的，況且原告擔任珠寶店門市人員，更需要漂亮的容貌。故原告下巴撕裂傷應符合上開殘廢給付標準表第57項附註2之㈣規定，原告得申請第8等級給付。
乙、被告主張之理由：
一、本件原告以因頭部外傷併下巴撕裂傷術後遺存疤痕，檢據向被告申請殘廢給付。經被告將原告所檢附財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下簡稱高雄大學中和醫院）92年12月17日開具之殘廢診斷書及相關照片送請特約專科醫師審查意見略以：「依所附照片顯示，病患顏面存留之疤痕屬於規則之線狀痕疤，與給付標準不符。」被告乃以原告顏面部位遺存之疤痕未合勞工保險殘廢給付標準表所定之給付標準為由，否准所請殘廢給付。
二、原告訴稱其因交通意外在臉上遺留不規則線疤痕符合請領法規，應按第8等級給付云云。查勞工保險殘廢給付標準表規定，顏面部醜形之標準之一，有關「線狀」疤痕部分為遺存5公分以上之「不規則」線狀疤痕，乃法律所明定。另殘廢給付之是否構成「殘廢」要件，涉及醫學上之專業判斷，非單純法律文字之解釋而已。就該表附註上所謂之「不規則」線狀痕，即係指患者患部之線狀疤痕，因傷口縫合或癒合後，其組織與周圍之皮膚組織無法完全密合，致使患部之線狀疤痕呈現寬窄不一、凹凸不平整或類似鋸齒狀之疤痕，此觀乎被告及勞保監理會之特約專科醫師所為之審查意見自明。本件原告所遺存之疤痕依勞工保險殘廢給付標準表第57項障害項目規定「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」附註2之規定，必須係不規則之線狀痕始符殘廢給付之要件，如為規則之線狀痕，則無論疤痕之長度多寡均不符殘廢給付之要件，此有鈞院91年訴字4913號判決可資參照。因此，被告所為處分，於法並無不合，原告所稱顯無理由。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。復依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表第57項障害項目規定「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10級殘廢等級，給付標準220日。而「頭、臉、頸」障害系列附註則規定：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、『顯著醜形』依左列範圍為準：㈠在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。㈢在頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者。㈣女性被保險人按第8等級給付。另「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」亦經行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋有案。核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、查本件原告以因頭部外傷併下巴撕裂傷術後遺存疤痕，檢據申請殘廢給付。據原處分卷附高雄大學中和醫院92年12月17日出具之勞工保險殘廢診斷書載略「傷病名稱：頭部外傷併下巴撕裂傷及右下頦神經斷離；殘廢部位：右下巴疤痕；顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。」案經被告將上開殘廢診斷書及所附照片送請特約專科醫師簽示審查意見略以︰「依所附照片，顯示病患顏面存留之疤痕屬於規則之線狀疤痕，與給付標準不符。」等語，有審查意見表影本附原處分卷可稽。被告乃以原告顏面部位遺存之疤痕未合勞工保險殘廢給付標準表所定之給付標準，據以否准所請殘廢給付。嗣原告不服系爭處分，向勞保監理會申請審議，亦經該會特約醫師審查意見略以︰「依所附彩色照片為右下巴癒合良好之平整疤痕，既無組織凹陷，亦非不規則線狀痕，勞保局不以殘廢核付為合理」等語，復有審查意見表附原審定卷可按。據上，本件業經兩位專業醫師審查結果，皆認原告所患未達殘廢給付標準，因此，被告以原告顏面部位遺存之疤痕未合勞工保險殘廢給付標準表所定之給付標準，乃核定否准所請殘廢給付。揆諸首揭規定，依法尚無不合。
三、勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」所稱「顯著醜形」，在顏面部係指遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。所稱「瘢痕」乃手術或外傷造成之疤痕；「不規則線狀痕」係疤痕不具規則之線狀，如鋸齒狀或交錯性疤痕；「組織凹陷」則係與周圍正常組織相較有向下凹陷之狀態。而所謂遺存「『雞卵大以上』之瘢痕」或「『直徑3公分以上』之組織凹陷」，依該「雞卵大以上」「直徑3公分以上」之文義，應係指受損壞部位整體面積而言。本件依卷附之原告顏面患部彩色照片及經原告於本院審理時親自到庭，觀之原告顏面，所遺存之疤痕位於原告唇部下方之右下巴部位之線狀痕，其疤痕規則平整並非突起之疤痕，無組織凹陷，亦非不規則線狀痕，色澤又與四周皮膚相近，非特別顯著，且無整體面積部位之損壞，殊難謂與人相遇時可引起他人如何之注意，自無勞工保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」障害系列附註所稱「雞卵大以上之瘢痕」、「5公分以上之不規則線狀痕」或「直徑3公分以上之組織凹陷」之情形，當亦不致有如原告所言與人相遇時可引起他人注意之程度發生，綜上堪認原告顏面部之疤痕未達顯著醜形，被告核定不予殘廢給付，自非無據。
四、原告雖主張依其殘廢診斷書所載其顏部下巴撕裂傷，遺存9×6×3公分之不規則線狀疤痕，其主治醫師告訴其傷痕就是如此，裂出1個形狀，又此常引起他人異樣之眼光，造成原告生活上之不便，更因此在原告心中造成極大的陰影，故其應符合殘廢給付之請領云云。惟按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀諸勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。再「診斷書所載之病情，是否符合殘廢給付標準，係由殘廢給付主管機關逕依權責認定」亦經行政院衛生署89年3月17衛署醫字第89013119號函釋有案，是即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。況本件被告係依據原告所提殘廢診斷書、照片，並參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並未置原告主治醫師之專業判斷不顧。再查原告所患之疤痕係屬「線狀」疤痕，依勞工保險殘廢給付標準表規定，顏面部醜形之標準之一，有關「線狀」疤痕部分為遺存5公分以上之「不規則」線狀疤痕，因原告所患係屬平整「規則」之線狀疤痕，且依其遺留疤痕所示，難認達與人相遇時可引起他人如何之注意，故尚不符合給付標準。又勞工保險殘廢給付標準表為勞工保險條例之一部，其性質為法律，故其57項障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」附註2之㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者之規定，係法律明定之要件，非屬法律解釋之範疇，故原告所遺留之疤痕究有無達顯著醜形之殘廢給付標準，被告自應依上揭有關之法律明文予以判定之。茲以本件業經兩位專業醫師依法判定後均認未符合殘廢給付請領之標準，並非僅以其個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正；而本院參酌原告本人及卷內所附原告患部彩色照片觀之，亦認原告確未達顯著醜形之障害狀態，難認本件判定有未符合客觀社會經驗之情形，原告主張其應符合顯著醜形云云，僅係其個人主觀之見，並無所據。
五、綜上所述，被告以原告顏面部之殘廢症狀並未達顏面部受損壞致遺存顯著醜形之給付標準而否准所請，自屬有據。原告之主張，並無可採。原處分否准原告殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年8月18日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年8月18日
書記官呂美玲