裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第2631號判決
裁判日期：民國94年08月18日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02631號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年6月3日勞訴字第0930015665號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以高雄市政府工務局養護工程處為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其因車禍受傷致顏面遺存疤痕，於民國（下同）92年10月17日檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告顏面部位遺存之疤痕未合勞工保險殘廢給付標準表所定之給付標準，乃於92年11月14日以保給殘字第09260763160號函（下稱系爭處分）核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新台幣（下同）244,200元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告於92年10月14日提出之殘廢診斷書內，載明原告殘廢詳況乃顏面部遺存5公分以上不規則線狀痕，按「勞工保險殘廢給付標準表第57項頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」附註2之㈡規定之3種條件之間係屬『或』之關係，文義上各自獨立，亦即『5公分以上之不規則線狀痕』並不以『瘢痕』或『組織凹陷』為必要條件，．．．；至於所稱『不規則線狀痕』，係指該線狀痕未具有規則性或非直線型態。」行政院勞工委員會92年9月25日勞保三字第0920051265號函明釋在案。是原告以顏面遺存5公分以上不規則線狀痕，應符合上開殘廢給付標準，原告申請殘廢給付，於法並無不合。
二、惟因原告以自家相機拍照後隨殘廢診斷書提出申請，由於採光知識、相機性能及其他條件未達專業水平，因此無法將原告顏面所受傷殘清晰呈現，乃原告之不當，自應承擔。繼又以專業技師拍攝彩色近照（附有量尺）隨勞保爭議審議書提出爭議審議，於審議書中且書明，望勞保監理會可派委員南下實地訪查原告顏面傷殘是否屬實，勞保監理會不但未派員訪查，仍以最先所附照片審查而規避給付責任。原告不服，提起訴願，訴願機關又以相同的理由駁回。原告質疑何以被告只採信最先所附照片而捨棄原先所附行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮民總醫院）開立之殘廢診斷書，且於訴願決定書中載稱被告得視業務需要聘用兼任醫師調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢等規定等語。然原告未見被告針對本案採取醫師或醫院複檢等動作，僅惠知原告「診斷書所載之病情，是否符合殘廢給付標準，係由殘廢給付主管機關逕依權責認定」，原告自有不服。正如訴願決定書內所言，被保險人之殘廢症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，原告誠摯希望在審議及訴願的過程中，被告能實地派員訪查瞭解實情，而非只依單方所提之書面資料為審核，始為公平。
乙、被告主張之理由：
一、原告雖訴稱，其因車禍受傷致顏面遺存醜形符合殘廢給付標準云云。惟據所送相關資料及照片，經被告專業醫師審查意見略以：「依所附照片顯示，病患顏面存留之疤痕規則平整，亦無組織凹陷，與給付標準不符。」另依勞保監理會專業醫師審查略以：「依高雄榮民總醫院診斷書及所附照片審查，本例顏面疤痕未達顯著醜形標準。」據此，被告以原告之殘廢程度未合臉部顯著醜形之規定，乃核定所請殘廢給付不予給付，依法並無不合。
二、按勞工保險條例第56條所規定，僅限於有複檢必要之案件，至就個案有無複檢之必要，因其為不確定之法律概念，被告自有判斷之餘地，尚難謂被告特約醫師之審查意見與原告殘廢診斷書之記載有異即有複檢必要。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給50%，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條、第54條分別定有明文。復依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表第57項障害項目規定「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10級殘廢等級，給付標準220日。而「頭、臉、頸」障害系列附註則規定：
「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、『顯著醜形』依左列範圍為準：㈠在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。㈢在頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者。㈣女性被保險人按第8等級給付。再「勞工保險殘廢給付標準表第57項『頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者』附註2之㈡規定之3種條件之間係屬『或』之關係，文義上各自獨立，亦即『5公分以上之不規則線狀痕』並不以『瘢痕』或『組織凹陷』為必要條件，是以經審核被保險人之顏面遺存5公分以上之不規則線狀痕，應即符合殘廢給付標準；至於所稱『不規則線狀痕』，係指該線狀痕未具有規則性或非直線型態。」另「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」業經行政院勞工委員會92年9月25日勞保三字第0920051265號函釋及為行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋有案。核與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、查本件原告以因車禍受傷致顏面遺存疤痕，於92年10月17日檢據向被告申請殘廢給付。據原處分卷附高雄榮民總醫院92年10月14日出具同日治療終止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書載略以「原告因車禍左臉撕裂傷（9公分）於91年10月15日手術縫合，顏面部遺存5公分以上不規則線狀痕，殘廢部位：左臉。」案經被告檢具原告所送殘廢診斷書及彩色照片送請被告特約專科醫師審查簽示意見︰「依所附照片顯示，病患顏面存留之疤痕規則平整，亦無組織凹陷，與給付標準不符。」此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。據此，被告遂以原告顏面部位遺存之疤痕未合勞工保險殘廢給付標準表所定之給付標準，乃核定否准所請殘廢給付。嗣原告不服系爭處分，向勞保險監理會申請審議，亦經該會以據該會特約醫師審查意見略以︰「依高雄榮民總醫院診斷書及所附照片審查，本例顏面疤痕未達顯著醜形標準。」而審定駁回。此復有該會特約專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。據上，本件業經兩位專業醫師審查結果，皆認原告所患未達殘廢給付標準，因此，被告以原告顏面部位遺存之疤痕未合勞工保險殘廢給付標準表所定之給付標準，乃核定否准所請殘廢給付。揆諸首揭規定，依法尚無不合。
三、勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」所稱「顯著醜形」，在顏面部係指遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。所稱「瘢痕」乃手術或外傷造成之疤痕；「不規則線狀痕」係疤痕不具規則之線狀，如鋸齒狀或交錯性疤痕；「組織凹陷」則係與周圍正常組織相較有向下凹陷之狀態。而所謂遺存「『雞卵大以上』之瘢痕」或「『直徑3公分以上』之組織凹陷」，依該「雞卵大以上」「直徑3公分以上」之文義，應係指受損壞部位整體面積而言。本件依卷附之原告顏面患部彩色照片及經原告於本院審理時親自到庭，觀之原告顏面，所遺存之疤痕位於原告左側臉頰之線狀痕，其疤痕規則平整並非突起之疤痕，無組織凹陷，亦非不規則線狀痕，色澤又與四周皮膚相近，非特別顯著，且無整體面積部位之損壞，殊難謂與人相遇時可引起他人如何之注意，自無勞工保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」障害系列附註所稱「雞卵大以上之瘢痕」、「5公分以上之不規則線狀痕」或「直徑3公分以上之組織凹陷」之情形，當亦不致有如原告所言與人相遇時可引起他人注意之程度發生，綜上堪認原告顏面部之疤痕未達顯著醜形，被告核定不予殘廢給付，自非無據。
四、原告主張被告審核作業時，參據專業醫師依所附照片做書面審查，棄原告主治醫師所開立之殘廢診斷證明書不顧，又並無派員實際訪查原告，逕自核定與給付標準不符，且被告並未針對本案採取醫師或醫院複檢等動作，亦有未合云云。惟按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀諸勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。且按「診斷書所載之病情，是否符合殘廢給付標準，係由殘廢給付主管機關逕依權責認定」行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。是即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。況本件被告係依據原告所提殘廢診斷書、照片，並參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並未置原告主治醫師之專業判斷不顧，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會。且依卷內所附原告臉部之彩色照片觀之，就其臉部特寫甚為清晰，又該照片顯現原告臉部疤痕，與原告本人於本院開庭時之實際情形甚為接近，因此被告專科醫師因卷內所附原告照片已甚為清晰，足為判斷依據，故未進一步實際觀察原告，亦無不可，原告以此遽認被告特約專科醫師有違客觀立場，其逕自核定與給付標準不符云云，亦有誤會。再依勞工保險條例第56條所規定，若保險人於審核殘廢給付，認為有複檢之必要時，固得另行指定醫院或醫師複檢。惟本件原告所遺留之疤痕如上所述，與其所提出之照片相符，故由其所提出之殘廢診斷書及照片等資料，應足為認定本件究有無達顯著醜形之殘廢給付標準，又本件已歷經兩位專業醫師依法判定後一致認未符顯著醜形殘廢給付之請領標準，並非僅醫師個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正；而本院參酌卷內所附原告患部彩色照片觀之，亦認原告確未達顯著醜形之障害狀態，故本院認並無再予另行指定醫師複檢或再請其他醫院評斷之必要。則被告認無再另請醫師或醫院複檢之必要，亦無不合。
五、綜上所述，被告以原告顏面部之殘廢症狀並未達顏面部受損壞致遺存顯著醜形之給付標準而否准所請，自屬有據。原告之主張，並無可採。原處分否准原告殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年8月18日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年8月18日
書記官呂美玲