裁判字號：臺灣高等法院臺中分院89年重上字第1號民事判決
裁判日期：民國89年10月17日
裁判案由：返還溢付款
臺灣高等法院臺中分院民事判決八十九年度重上字第一號
上訴人中央健康保險局中區分局法定代理人 蔡淑鈴 訴訟代理人 吳榮昌 律師複代理人 王世勳 律師被上訴人甲○○即前訴訟代理人 林思銘 律師右當事人間請求返還溢付款事件，上訴人對於中華民國八十八年十月二十六日臺灣台中地方法院第一審判決（八十八年度重訴字第二八一號），提起上訴，本院判決如左：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決不利於上訴人之部分廢棄。
㈡右廢棄部分，被上訴人應另給付上訴人新台幣陸佰伍拾捌萬捌仟貳佰貳拾叄元整及自原審起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
㈢右廢棄部分第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔。
㈣上訴人願供擔保，請准予宣告假執行。
二、陳述：除與原審判決所載者相同，予以引用外，補稱：㈠按契約之終止，僅使現存繼續之契約關係嗣後失其效力而已，而終止前契約之
效力，仍有效存在，因之契約終止後，雙方負有回復原狀之義務，由他方所受領之給付物，應返還之，此民法第二百六十三條準用同法第二百五十九條第一款規定甚明（最高法院七十年度台上字第一三二八號、八十二年度台上字第二九四八號裁判參照）。因而，被上訴人既在雙方契約終止前發生有溢領醫療費用之情事，上訴人自得依雙方合約之規定請求被上訴人返還。而被上訴人與上訴人既經簽訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，依雙方前開合約之約定，由被上訴人每月檢具申請書向上訴人申報醫療費用，上訴人均依該合約第十八條之規定先行辦理暫付事宜，嗣後再就被上訴人所檢附之資料加以審查，如發現有溢付之情事，再依合約第二十六條第一項之規定從被上訴人下期所申報之醫療費用中加以追扣。經查，被上訴人所申報之醫療費用中，每月皆有前開合約第二十六條第一項各款應予追扣之情形，今雖雙方契約已終止，惟終止前所發生之債權債務關係，仍有效存在，仍可依據契約而請求。而依雙方契約第一條之規定：「乙方應照健保法、健保施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」是全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。
再者，依雙方合約第二十二條第二項後段約定：「俟審查完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」及同法第二十六條第一項第六款之約定：「其他可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。」，而被上訴人與上訴人間之合約業已終止，是並無後續之費用可予扣除，依舉重足以明輕之法理，既然可以由後續申報之醫療費用中扣回，則於無任何醫療費用可扣時，自得再向被上訴人追償無誤，況依雙方合約第二十六條之規定，係規定「應予追扣」，故不僅得依全民健康保險法第七十二條之規定予以扣回，且更可以追償。而經核算結果，累計上訴人所溢付之金額共計新台幣九百九十四萬六千七百一十一元整，但已扣回三百五十七萬九千五百九十八元整，因此上訴人尚有六百三十六萬七千一百一十三元整之溢付款尚未追回。
㈡再者，若被上訴人對此部份追扣之溢付款項有所不服，依前開合約第二十二條
第一項之規定，得列舉理由申請複審，若被上訴人對於複審結果仍有異議，依同條第三項及全民健康保險法第五條之規定，得向行政院衛生署全民健康保險爭議審議委員會申請審議，依法顯已賦予被上訴人二次之救濟機會，立法當初設計該等救濟程序，應係考慮醫療服務之審核，事涉專業而所為之權宜規定。
而查本案被上訴人均業已依該等程序向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，並遭爭審會駁回確定在案，上訴人方據此發函通知被上訴人繳款，上訴人之催繳程序，一切符合雙方合約及全民健康保險法之規定，而無疑義。
㈢又依全民健康保險法第七十二條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告
、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以兩倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領之費用內扣除。」，本件經健保局人員實地察訪之結果，發現被上訴人尚有記載不實之給藥日數以虛報醫療費用及至未經社政機關立案之聖心復健安養中心為病患看診之情事，依全民健康保險法第七十二條及雙方所簽訂之合約第十三條之規定，上訴人亦得向被上訴人追還此部份之款項，且此部份之事實業已經台灣台中地方法院詳加調查並判決被告有期徒刑一年二月確定在案。被上訴人於雙方合約期限內既有記載不實以虛報醫藥費且至未經社政機關立案之聖心復健安養中心看診並向原告申報醫療費用之情事，上訴人自得依前開規定追扣此部份溢付之金額計五十五萬六千零四十元整。
㈣綜上所述，本案溢付款產生原因為已暫付金額大於核定金額且經查被上訴人有
虛報醫療費用之情事，因此，本案溢付款九百九十四萬六千七百一十一元整，加上追扣被上訴人虛報之醫療費用五十五萬六千零四十元整，扣除已扣回之溢付款三百五十七萬九千五百九十八元整，共計尚溢付六百九十二萬三千一百五十三元整，此即為本案之訴訟標的金額，上訴人爰依契約及侵權行為之法律關係訴請判決給付。
㈤次查被上訴人因有記載不實之給藥日數而向上訴人申報醫療費用之情事，業經
台灣台中地方法院判決被告有罪在案（八十八年易字第六七三八號）。茲因被上訴人就該案犯罪事實受審查部份僅包含被上訴人自八十四年三月份至八十六年九月份止之總溢付額，加上追扣之虛報費用，再減去已扣除之溢付款所得，自係與八十八年易字第六七三八號刑事判決中所確定被上訴人偽造 賴坤山 等二十名病患向上訴人詐得之金額不同。綜上所述，上訴人係依法定程序請求被上訴人返還已溢領之款項，原審判決竟以雙方之契約已終止即駁回上訴人超過三十三萬四千九百三十元請求部分之訴，顯有誤用法律之嫌。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決如主文所述，如受不利之判決時，並願提供現金或等值之有價證券為擔保，求為免為假執行之宣告。
二、陳述：除與原判決所載者相同，予以引用外補稱：㈠查本件上訴人變更訴訟標的為依民法二六三條準用同法二五九條第一款之規定
請求被上訴人返還溢付款，然查民法二六三條規定：「第二五八條及第二六○條之規定，於當事人依法律之規定終止契約者，準用之。」，是二五九條之規定，並不在準用之範圍內，是被上訴人於終止兩造契約後，依民法二五九條請求回復原狀，依法顯難謂合。
㈡次就上訴人主張被上訴人於雙方契約終止前有溢領醫療費用六百九十二萬三千
一百五十三元，其得依雙方合約第二十六條第一項之規定從被上訴人下期所申報之醫療費用中加以追扣。然查上訴人受領上訴人之醫療費用，係依合約第十八條之規定，於每月檢具申請書向上訴人申報，被上訴人主張上訴人有溢領，應負舉證之責，其僅提出其片面製作之溢付款明細及全民健康保險審議委員會之函文，不足證明被上訴人申報不實。蓋以全民健康保險審議委員會乃上訴人所聘任，球員兼裁判，顯有不公，是實有將被上訴人於八十九年七月七日所呈聲請鑑定狀中之資料送交行政院衛生署鑑定之必要。若未經鑑定，上訴人之說詞顯然欠缺客觀依據。且依合約第二十條之規定，被上訴人應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用之核對，則被上訴人均未依該合約實際核付，而係超過六十日方核付予被上訴人，焉可再主張有溢付情事。
㈢綜上所述，被上訴人係依據契約有效期間時，依合約申請費用並受領上訴人依
合約之給付，如被上訴人認其不應給付，則應舉證何以不應給付，並依循正當法律關係請求，而不是依已終止不存在之合約請求，是其上訴顯無理由。
理由
一、本件上訴人之法定代理人於八十八年十二月十五日變更為蔡淑鈴，此有上訴人提出之中央健保局八十八年十二月二十日健保人字第八八○四二二四一號函影本乙件附卷足稽，經其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，合先敍明。
二、上訴人起訴主張：被上訴人與其簽訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，依該合約之約定，應由被上訴人每月檢具申請書向上訴人申報醫療費用。然經上訴人查知被上訴人有記載不實及虛報醫藥費之情事，致使上訴人溢付被上訴人
六、九二三、一五三元，而溢付款係由嗣後上訴人應付予被上訴人之醫療費用中扣回，因本件上訴人與被上訴人間之合約業已終止，並無後續之費用可予扣除。依舉重足以明輕之法理，既可以由申報應領之醫療費用中扣回，則於無任何醫療費用可扣時，自得再向被被上訴人追償無誤。上訴人於是自民國八十七年八月即發函通知被上訴人匯還溢付款項。惟因被上訴人於八十七年八月二十六日向上訴人陳情表示其已提請爭議審議之部份尚無結果，應待定案後再作處理，上訴人予以同意。在爭議審議委員會駁回確定後，上訴人便於同年十月八日函請被上訴人匯還溢付款項。復因被上訴人又提起審議並函請上訴人暫緩匯還溢付款，上訴人亦予同意。又經爭議審議委員會駁回確定，上訴人於八十八年一月五日再行發函請被上訴人於文到十日內匯還上開溢付之醫療費用金額，惟迄今未蒙見復，爰依雙方上開合約第二十六條第一項第六款、全民健康保險法第七十二條及民法第一百八十四條第一項前段規定訴請為被上訴人返還上開溢付款並附加法定遲延利息之判決（原審判准其中三十三萬四千九百三十元本息，駁回超過部分之訴，被上訴人對受敗訴部分，未據聲明不服）。
三、被上訴人則以其並無記載不實或虛報藥費之情事，而係上訴人之「審核」規定欠缺大家遵守之確定規則，且經常變更，審查人員在其自由心證之下審查，有因時因人而變更其審查規定，對審核之刪減非常浮濫，又因上訴人審查進度落後，造成醫療院所無法及時修正而遭連續數月或一年多被刪減擴大回推，且上訴人之審核由醫療院所申報醫療費用日起至付款日均超過六十日，上訴人已違約在先。至於爭議審議委員會之審議，爭議審議委員雖有六位醫藥專家，但渠等均忙於自己之工作崗位，僅每月提撥一些時間參與審議，走馬看花，於爭議審議申請書上明顯地可以看出爭議審議委員會之審查結果乃由上訴人先填寫其意見而後行之，而爭審申請書之第一聯是審查結果要給被上訴人的審查聯，但均沒給，僅給我們含蓋數月或近一年的審查結果之籠統「審定書」，故其結果並不公平，無法使人信服。再者，病歷之偶而塗改在所難免，但絕大部分是由多日份塗改為少日份，絕無想多領取藥費之詐欺意念，而塗改日數不是為了多申報些藥費，而是為了病情之事後追蹤及關照的需要等因素。且聖心復健安養中心之病患均係護送至被上訴人診所看病，並非被被上訴人至未立案之該中心看病。上訴人之訪查記錄並不正確，且有任意偽造事實而加罪於被被上訴人之嫌等語資為抗辯。
四、本件上訴人主張其與被上訴人簽訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，目前雙方合約業已終止，並無後續之應領費用可予扣除等情，有雙方簽訂之該合約書、上訴人八十七年一月十四日健保中醫字第八七○○○一七六號函在卷足稽，自堪認為真正。而上訴人主張溢付被上訴人款項之原因包含二者，一為已暫付金額大於核定金額共九、九四六、七一一元，二為記載不實以虛報醫療費用且至未經社政機關立案之聖心復健安養中心看診並向上訴人申報醫療費用共五五六、○四○元，上開兩者扣除已扣回之溢付款三、五七九、五九八元，共計尚溢付六、九二三、一五三元。就第一項之已暫付金額大於核定金額共九、九四六、七一一元乙節，業據上訴人提出醫療費用付款明細表一件及萬泰診所溢付款項明細一覽表一件為證，被上訴人就此部分款項並向上訴人申請複審及向爭議審議委員會申請審議，亦均遭駁回確定在案，有上訴人八十七年九月十六日健保中門字第八七○三五六四○號函、八十七年十月二十六日健保中門字第八七○四三二四三號函、八十七年十二月十八日健保中門字第八七○五一○三六號函及八十八年一月五日健保中門字第八八○○○○七九號函在卷足證，復為被上訴人所不爭執，自屬信實。
五、惟查兩造間之合約既已終止，自終止之時起契約即失其效力，上訴人依已失效之契約第一條、第二十條第二項後段、第二十六條第一項第六款約定為請求溢付款之基礎，難謂為有理由。又民法第二百六十三條係規定：「第二百五十八條及第二百六十條之規定，於當事人依法律之規定終止契約者，準用之」，是民法第二百五十九條之規定並不在得以準用之列，上訴人主張依民法第二百六十三條準用第二百五十九條之規定，命被上訴人回復原狀，而返還其溢付款，亦無理由。（所引最高法院七十年台上字第一三八二號、八十二年台上字第二九四八號判決並非判例，尚無拘束力，併此敍明）再者，全民健康保險法第七十二條後段係規定：「：：：保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」，是全民健康保險法第七十二條規定之「扣除」係以雙方合約繼續有效存在為前提，本件兩造合約既已終止，並無後續應領費用可供扣除，即與該規定未符，而無該條之適用。雖本件上訴人主張依舉重明輕之法理，認既可由申報應領費用中扣回，則於無任何醫療費用可扣除時，自得向被上訴人追償云云，然按「民事，法律所未規定者，依習慣；無習慣者，依法理。」為民法第一條所明定，本件經查並非無法律明文規定之法律關係可加以規範，自無適用舉重明輕法理之餘地可言，是上訴人據此請求被上訴人返還六百九十二萬三千一百五十三元即無理由。
六、再按「因故意或過失不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任」固為民法第一百八十四條第一項前段所明定。然就本件上訴人所主張前揭第一項之已暫付金額大於核定金額溢付款項言，上訴人未予核准之原因，為不合臨床常規之治療、檢附資料不齊全、申報項目及點數不正確、非必要之檢查、檢驗或治療、用藥種類與療情不符或其他違反相關法令等等，有上訴人門診醫療費用抽樣暨核減清單一件為證，且上訴人核定醫療費用係在被上訴人完成申報醫療費用之後，尚難以上訴人核定不給付被上訴人醫療費用即認被告有何故意或過失不法行為，況上訴人就被上訴人之故意或過失不法行為，並未能舉證以實其說，上訴人主張依該規定請求返還上開款項即屬無據。次就上訴人主張第二項之記載不實以虛報醫療費用且至未經社政機關立案之聖心復健安養中心看診並向上訴人申報醫療費用共五十五萬六千零四十元言，除被上訴人記載不實之給藥日數以虛報醫療費用向上訴人詐領醫療給付共計三十三萬四千九百三十元部分，業經原審法院判予准許外，至逾此部分款項之二十二萬一千一百一十元部分，上訴人並未就被上訴人之故意或過失行為舉證以實其說，其請求依民法第一百八十四條第一項前段之規定命被上訴人為賠償，即屬無據。
七、綜上所述，原審因而判命被上訴人賠償上訴人三十三萬四千九百三十元，並自本件起訴狀繕本送達之翌日即八十八年四月十八日起至清償日止之法定遲延利息，而就上訴人逾此範圍之請求部分為上訴人敗訴之判決，核無不合，上訴人就其敗訴部分聲明不服，提起上訴，難認有理由，應予駁回。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項，第七十八條，判決如主文。
中華民國八十九年十月十七日~B1民事第五庭審判長法官陳滿賢~B2法官林松虎~B3法官朱樑右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本），並繳納送達用雙掛號郵票拾份（每份參拾肆元）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
~B書記官李妍嬅中華民國八十九年十月二十日附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
Ｙ