裁判字號：最高法院104年台上字第1440號民事判決
裁判日期：民國104年07月31日
裁判案由：請求給付保險金
最高法院民事判決一○四年度台上字第一四四○號上訴人 蔡語蓁 法定代理人 劉錦秋
蔡承濬 訴訟代理人 林石猛 律師
李衣婷 律師被上訴人富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 鄭本源 訴訟代理人 李昌明 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國一○二年十二月二十七日台灣高等法院高雄分院第二審判決（一○一年度保險上字第一號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決廢棄，發回台灣高等法院高雄分院。
理由本件上訴人主張： 伊母 甲○○前於民國八十九年十二月四日以伊為被保險人，向美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱安泰人壽）投保安泰分紅終身壽險（下稱分紅壽險主約），並附加安泰重大疾病終身保險附約（下稱重大疾病附約）、安泰住院醫療定期保險附約（下稱定期醫療附約）、安泰意外傷殘保險附約（下稱意外傷殘附約）、安泰日額型意外傷害住院醫療保險附約（下稱日額意外附約）、安泰定額型手術醫療終身保險附約（下稱定額手術附約）及安泰日額型住院醫療終身保險附約（下稱日額住院附約），並於九十四年四月八日變更保險內容，將意外傷殘附約之保險金額提高為新台幣（下同）五萬二千二百零九元、日額意外附約之保險金額提高為十單位，另終止定期醫療附約（以上變更保險內容後之主約與附約合稱系爭保險契約）。嗣安泰人壽與被上訴人合併，以被上訴人為存續公司，由其承受安泰人壽一切權利義務。乃伊於系爭保險契約有效期間之九十九年一月七日十二時十分許，在高雄市立○○國中（下稱○○國中）沐風大樓五樓陽台打掃時，不慎失足墜落一樓地面（下稱系爭事故），致受有左側橈骨骨折、左側手肘關節脫臼、左側脛骨骨折、右側踝骨骨折及薦骨骨折等傷害（下稱系爭傷害），雖延醫診治，仍遺有雙下肢癱痺之傷病。經請求被上訴人給付第一審判決附表（下稱附表）一之二編號一至八「原告主張之金額」欄所示之保險金，共計四百三十三萬四千二百零九元，竟遭拒絕。爰依系爭保險契約之法律關係，求為命被上訴人如數給付該金額本息（一審判命被上訴人給付四百二十九萬二千四百五十九元本息，駁回上訴人其餘請求。上訴人除就所受不利判決之如附表一之二編號七、八中，依序二萬二千五百元、一萬一千二百五十元本息部分，提起附帶上訴外，其餘未聲明不服。原審廢棄第一審所命被上訴人給付部分，改判駁回上訴人該部分之訴，及駁回上訴人之附帶上訴）。
被上訴人則以：上訴人是否因意外致受系爭傷害，尚有疑義，應由其負舉證之責，如系爭事故之發生係可歸責於上訴人之故意行為，即非屬意外事故，伊不負給付保險金之責。況上訴人所受傷害，並不符系爭保險契約所定全殘或癱瘓程度，其亦不得請求伊給付保險金等語，資為抗辯。
原審將第一審所為命被上訴人給付部分廢棄，改判駁回上訴人該部分之訴，並駁回上訴人之附帶上訴，無非以：上訴人之母以上訴人為被保險人，向安泰人壽投保系爭保險契約，嗣被上訴人合併安泰人壽，並承受安泰人壽一切權利義務。上訴人於系爭保險契約有效期間之九十九年一月七日，自○○國中沐風大樓五樓陽台墜落一樓，受有系爭傷害之事實，為兩造所不爭。審酌上訴人雖稱伊係請同學（在一樓）拍照及有交付假遺書一事，卻未能指認該同學姓名，及證人即導師 蔡麗華 證稱案發時班上並無同學為上訴人拍照，暨上訴人非毫無自殺或跳樓之動機等情狀，可認上訴人有於系爭事故發生前與同學生發生嫌隙，揚言自殺在先，嗣再留遺書，故意爬上五樓陽台圍牆，且向前跨步之事實。則依經驗法則及卷內事證指向，系爭事故應係上訴人故意行為所致，符合系爭保險契約中「意外傷殘附約」、「日額意外附約」、「定額手術附約」，及「日額住院附約」所定之除外責任條款。是以上訴人依各該附約約定，請求被上訴人給付附表一之二編號一、
二、三、六、七、八「原告主張之金額」欄所示（編號三金額為五十四萬零五百元），共計二百三十二萬六千二百零九元本息，不應准許。又對照「分紅壽險主約」所附殘廢程度表第二項及第六項之文義，可見如僅兩足機能永久完全喪失而非兩足踝關節缺失，即不符合該表第二項之殘廢程度。上訴人提出之高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）診斷證明書，雖記載其「雙下肢癱痺」，且另提出之（九十九年十月二十六日）高雄市前鎮區身心障礙者鑑定表，勾選「中度、兩下肢之髖及膝關節，各有一關節機能全廢者」，及「輕度、兩下肢之踝關節機能顯著障礙者」，且左、右踝關節活動度分別為十五度及二十度，惟均僅屬雙下肢癱痺而喪失機能，上訴人之雙下肢既尚存而未缺失，自不符該殘廢程度表第二項所定「兩足踝關節缺失」之要件。又依上開殘廢程度表第七項所定之殘廢程度，須符合「中樞神經系統機能極度障害」、「終身不能從事任何工作」、「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助」三要件，缺一不可。乃上訴人經高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）鑑定結果，認其雙手仍可活動，且在原審應訊時對答正常，自承目前就讀高中美術班，亦見意識正常，智力並無損傷，足可判斷上訴人僅工作能力減損，非「終身不能從事任何工作」，不符合上開（第七項）之殘廢程度。則上訴人依「分紅壽險主約」第九條第一項第二款約定，請求被上訴人給付一百萬元本息，不能准許。再者，上訴人所受系爭傷害既不符前開殘廢程度表第二項、第七項之要件，而所提高雄市前鎮區身心障礙者鑑定表，僅勾選「中度、兩下肢之髖及膝關節，各有一關節機能全廢者」及「輕度、兩下肢之踝關節機能顯著障礙者」，且該左、右踝關節活動度分別為十五度及二十度；另高醫診斷證明書亦僅記載「雙下肢癱痺」。再參酌高雄榮總鑑定上訴人一○○年在台北榮民總醫院（下稱台北榮總）治療之傷害程度，及鑑定人即高雄榮總醫師 盧玉強 之證述，可知上訴人於九十九年一月七日事發後已逾六個月，（下肢）關節機能尚未達永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而永久完全喪失狀態，不符「重大疾病附約」第九條第一項第六款所定之「癱瘓」。至證人即上訴人之診治醫師 黃炫迪 及鑑定人盧玉強醫師之證述，暨上訴人於一○一年九月十九日經高雄市立大同醫院（下稱大同醫院）為身心障礙鑑定之結果，均難據以為有利上訴人之認定。上訴人主張其系爭傷害符合前揭殘廢程度表第二項、第七項之殘廢程度，或「重大疾病附約」第九條第一項第六款所定「癱瘓」要件，依該附約第十條第二款、第三款約定，請求被上訴人給付一百萬元本息，亦屬不能准許等詞，為其判斷之基礎。
惟查本件不論上訴人墜樓之原因，究係其以書狀所稱因性格活潑、好動且熱情，一時興起、好奇，站在植有花圃之陽台上，不慎失足墜樓（一審卷第一宗七頁背面）；抑或係在高雄市學生心理諮商中心（下稱心理諮商中心）所稱為威嚇同學，站上（植有花圃之陽台）拍照就下來，因懼高頭暈而墜樓（同上卷宗一五四頁）；甚或在原審所陳因假自殺而委請同學拍照，於觀看同學是否到一樓為其拍照而不慎墜落（原審卷第三宗四八三頁背面），均未見上訴人自承爬上圍牆後，有故意「向前跨步」之情事。況參酌案發地點（○○國中沐風大樓五樓）之花台（圍牆）高度約為一百零八公分，深度達七十五公分，未有任何防護，直臨地面（見同上卷宗四○七頁背面勘驗筆錄及四一二頁至四一六頁照片），攀爬其上往下探視，原不無驚慌墜落之可能。乃原審既未說明認定上訴人有「向前跨步」事實之所由憑據，又忽略證人即導師蔡麗華證稱：上訴人墜樓前並未有留一封信，伊亦未取得（高雄市政府警察局苓雅分局）報告所提之一封書信（一審卷第二宗一四九頁）；另證人即該分局三多派出所員警 蔡志銘 證稱：伊未見工作紀錄中所寫（上訴人所留）之一封信，是在現場好像聽學生還是老師講的（同上卷宗一六一頁）各等語；且未斟酌心理諮商中心心理師透過不同物件，提昇與上訴人互動興趣及減少抗拒後，紀錄上訴人表示本想威嚇同學，站上去拍照後就下來，因懼高頭暈而墜樓（一審卷第一宗一五四頁），及上訴人之「住院照會單」（中文譯本）記載：病人（上訴人）本身聲稱純粹為了好玩，卻出乎意料之意外墜落，並未診斷出抑鬱、躁狂或輕躁狂症（一審卷第二宗一七七頁），暨高醫兒童發展聯合評估中心心理衡鑑報告記載：「由行為觀察與家長的陳述顯示， 蔡童 （上訴人）個性活潑，對環境事物頗為好奇，並頗有主動探索的意願……」（一審卷第一宗二七一頁背面），○○國中輔導主任 陳志明 於另件上訴人與三商美邦人壽保險股份有限公司間請求給付保險金事件審理中，證稱：（上訴人墜樓前）無（輔導資料），就伊所知，上訴人係個活潑開朗的小孩（原審卷第一宗一七三頁背面）等各情。復未探究系爭事故發生時，依上訴人之行為動線，有無經學校監視系統留下紀錄？過程中上訴人有無與同學、老師或其他人員互動或交談？斯時其行為舉止有無異樣？據此，是否不能判斷上訴人之墜樓究係因失足或出於故意？即遽認上訴人於系爭事故發生前與同學生發生嫌隙，揚言自殺在先，嗣再留遺書，故意爬上五樓陽台圍牆，並向前跨步，系爭事故係上訴人故意行為所致（見原判決第十頁），而為上訴人不利之判決，已嫌速斷。又按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（參見保險法第五十四條第二項），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。查⑴依「重大疾病附約」第九條第一項第六款所定之「癱瘓」，係指肢體機能永久完全喪失，包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上。上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括股、膝、踝關節（一審卷第一宗三五頁背面）。而縱如原審所認：上訴人自九十九年一月七日事發後，於同年十月二十六日第一次鑑定，及一○○年四月二十三日至二十九日在台北榮總治療時，已經六個月，其關節機能並未達永久完全僵硬或不能隨意識活動超過六個月以上，而符合關節機能永久完全喪失狀態（見原判決第十六頁）。然嗣依一○一年九月十九日大同醫院（委託高醫經營）所為身心障礙之鑑定結果，已認：「障礙原因：雙下肢癱瘓，大小便失能」，「編碼b730.3肌肉力量功能：兩下肢之三大關節中，各有兩大關節肌力程度為零級或一級者……」（見附於原審卷第一宗之高雄市前鎮區身心障礙鑑定報告一鑑定資料及第十五頁），似此下肢關節機能情狀，倘非虛妄，且存在於系爭事故發生六個月之後迄今，依上說明，解釋上是否仍認不符「重大疾病附約」第九條第一項第六款所定之「癱瘓」？即非無再事探求之餘地。另⑵依「分紅壽險主約」所附殘廢程度表第七項所定之完全殘廢，係指中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者。而依此項之附註，關於「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助」云者，係指食物攝取、大小便始末、脫穿衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態（一審卷第一宗三三頁）。茲依高雄榮總之鑑定意見，既認：「……㈣中樞神經系統指腦部、頸椎及胸椎脊髓及第二節腰脊椎部分。周邊神經指離開中樞神經之神經分支。依目前提供病歷資料，乙○○（上訴人）自高處跌倒受傷主要影響之部分為第二節腰脊髓中樞神經及腰薦椎周邊神經根部，影響為兩下肢行動困難及大小便失禁症狀。㈤依檢送的病歷資料，乙○○可以自己坐輪椅，雙手可取食物。但是無法自己走路，無能力控制大小便。雙手可動，但雙下肢無力，穿脫衣服，褲襪需人幫助。自己沒法步行、入浴、如廁、需人幫助」（原審卷第二宗三八七頁背面），則倘此情狀經重新鑑定後仍無改善，可否僅以上訴人雙手仍可活動，意識正常，智力無損，遽認上訴人僅係工作能力減損，不符殘廢程度表第七項所定殘廢要件（見原判決第十二頁）？亦亟待進一步釐清。原審未說明何以上訴人雙手仍可活動，意識正常，智力無損，僅屬工作能力減損，非「終身不能從事任何工作」之立論依據？即為上訴人不利之判斷，不無可議。上訴論旨，指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項，判決如主文。
中華民國一○四年七月三十一日
最高法院民事第四庭
審判長法官吳麗女
法官吳謀焰法官詹文馨法官林金吾法官王仁貴本件正本證明與原本無異
書記官中華民國一○四年八月十日
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