臺灣臺北地方法院96年度保險字第9號民事判決

裁判字號：臺灣臺北地方法院96年保險字第9號民事判決

裁判日期：民國96年09月17日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決96年度保險字第9號原告甲○○訴訟代理人 謝維仁 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 賴盛星 律師複代理人 劉淑琴 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國96年9月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣壹佰伍拾萬元，及自民國九十五年五月二十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣伍拾萬元供擔保後，得假執行。但如被告以新台幣壹佰伍拾萬元或等值之國泰世華商業銀行一年期可轉讓定期存單供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告之夫即被保險人 梁銀 發前於民國（下同）80年3月26日、81年9月26日向被告投保國泰萬代福211終身壽險契約，並以原告為受益人，前揭2保險契約均於主約約定一般身故保險金新台幣（下同）100萬元、意外身故保險金100萬元，附加契約規定被保險人意外身故保險金50萬元。另原告亦於81年9月26日向被告投保國泰萬代福211終身壽險契約，附加契約約定配偶意外身故保險金50萬元。嗣被保險人 梁銀發 於95年3月2日從事稻田耕作時，被發現俯臥於田間，窒息死亡，口鼻塞滿泥土，合理之推測，係於田間行走時失足跌倒，臉部陷入稻田之爛泥巴內，口鼻因而塞滿泥土，導致無法呼吸死亡。又因稻田中並無堅硬物體，故梁銀發並無外傷，此經臺灣花蓮地方法院地檢署（下稱花蓮地檢署）開立相驗屍體證明書，判定為死亡方式為意外，直接引起死亡原因為窒息。本件原告既舉相驗屍體證明書證明被保險人梁銀發為意外死亡，即已盡舉證責任，是被告自應給付前揭3紙保險附約身故保險金共計350萬元。又縱認被保險人梁銀發係因氣喘發作而倒地，然其死亡之直接原因係跌倒後，碰巧趴臥在地，致鼻口受壓迫而窒息死亡，是口鼻受地面壓迫窒息死亡屬被保險人梁銀發死亡之主力近因，亦屬意外死亡，應屬保險契約所定之「外來突發意外事故」。然被告未舉反證證明梁銀發之死亡與「因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而死亡」之保險給付條款不符，卻僅給付保險主約之一般身故保險金200萬元，拒絕給付前3紙保險之附加契約之意外身故保險金共計150萬元，為此，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告150萬元，及自95年4月1日起至清償日止，按年息5%計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：系爭附加傷害保險特約條款第2條第5項「本附約所稱傷害，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受的傷害」、第14條「被保險人於本附約有效期間內，因遭受第二條約定意外傷害事故，並於意外事故發生之日起一百八十日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付身故保險金」之約定，被保險人必因遭受意外傷害事故，且以該意外傷害事故為直接且單獨之原因，造成被保險人身體蒙受傷害而死亡時，被告始有給付系爭保險金之義務。另依系爭附加傷害保險特約條款第3條、第7條關於保險範圍之約定，係「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因殘廢或死亡，依照本特約的約定，給付保險金」、「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第三條約定的傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起一百八十日以內死亡者，本公司按本特約保險金額給付死亡保險金」，被保險人之死亡需以遭受外來突發之意外傷害事故至受傷害，並以此傷害為直接導致死亡原因時，被告始負保險理賠責任。而96年7月25日臺大醫院之報告既已表示「僅依據遺體發現時之肢體姿勢，無法判定造成死亡原因」、「梁先生於00年0月0日被發現死時已死亡，並無死亡當日之病歷紀錄或醫療記載，無法得知當日身體健康狀況，亦無旁人目擊之紀錄，故無法斷定梁先生之死亡原因係身體內在疾病或為外來事故所造成」，是原告請求給付意外死亡保險金，自應就被保險人之死亡係因上開約定事故所致之事實負舉證責任。雖本件相驗屍體證明書上記載直接死亡原因為「窒息」，其先行原因則為「口鼻壓迫」，然被保險人梁銀發被發現俯臥死亡於田間時，臉色發青，屍體成半跪狀，身體並未發現有任何意外傷害之記載，參照花蓮縣警察局花蓮分局調查筆錄，原告係稱「因我發現先生梁銀發在我們農田上死亡，才向警方報案而製作談話筆錄」、「我當時正要去找他時發現我先生倒臥在田裡，於是我就去把他翻身，接著就看到他臉色變成紫色也較他並沒有反應，看起來已沒有生命跡象就連忙叫家人到場協助處理及報案，並由小叔 梁銀華 馬上打119請救護車到場救護及協助處理接著警方人員也到場處理。現場沒有打鬥等異常現象」、原告於地檢署訊問時稱「（妳發現時，妳先生是如何倒臥？）答：臉朝下，趴臥在田邊的道路上，是泥土路（如警卷照片所示位置）」，及法醫驗斷書所載，被保險人梁銀發除額部及鼻頭部有泥土附著外，其身體其他部位均屬「無故」，則依一般經驗法則，不慎跌倒於泥土路致死者，當有跌倒及頭部傷害之痕跡，且一般人如身體無恙而跌倒者，定當掙扎爬起或成仰臥之狀態，不致有臉下、趴臥之狀，被保險人梁銀發既未受有任何外來傷害，顯係因身體內發性之疾病導致死亡，是與意外傷害之條件不符，自難認被保險人係因意外事故致死。次查，被保險人梁銀發曾於94年12月13日、94年12月20日、95年1月3日均因氣喘而就診於財團法人基督教門諾會醫院（下稱門諾醫院），其氣喘程度分屬「中度持續性」、「輕度間些性」、「中度持續性」，顯見被保險人梁銀發生前即患有氣喘，被保險人梁銀發係氣喘發作跌坐在地時，無力掙扎致成臉朝下、趴臥，並致窒息死亡之結果。況法醫學上之意外或不能預料之急死之英文為「unxpectedsuddendeath」，其範圍包括「疾病暴斃死亡」，非僅指外力致死之意外，與保險學上之accident不同，亦與保險學上意外頻率、意外死亡給付之英文accidentfrequency、accidentdeathbenefit有異。是法醫學上意外之範圍，顯較保險學上之意外範圍廣，則相驗屍體證明書上勾選為意外，並不足證為保險法上或保險契約條款所指之意外。原告僅以相驗屍體證明書主張梁銀發係意外死亡，並請求給付意外身故保險金，自屬無據等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回。如受不利判決，願供國泰世華商業銀行一年期可轉讓定期存單為擔保，請准宣告免為假執行。
三、本件原告主張被保險人梁銀發於80年3月26日、81年9月26日向被告投保國泰萬代福211終身壽險契約，並以原告為受益人，前揭2保險契約均於主約約定一般身故保險金100萬元、意外身故保險金100萬元，附加契約規定被保險人意外身故保險金50萬元）。另原告亦於81年9月26日向被告投保國泰萬代福211終身壽險契約，附加契約約定配偶意外身故保險金50萬元）。被保險人梁銀發嗣於95年3月2日從事稻田耕作時，被發現俯臥於田間，窒息死亡，經地檢署開立相驗屍體證明書，判定為死亡方式為意外，直接引起死亡原因為窒息。然被告僅給付一般身故保險金200萬元，並拒絕給付前3紙保險之附加契約之意外身故保險金150萬元等情，業據提出相驗屍體證明書、壽險契約3件、被告函（均影本）等件為證（見本院卷第4頁至第8頁），並為被告所不爭執，應可信實。
四、惟原告主張被保險人梁銀發之死亡係屬意外事故，被告應給付系爭3紙附約之意外身故保險金共150萬元，則為被告所拒，並以前揭情詞置辯。是本件之爭點即在於：原告請求被告給付系爭意外身故保險金，有無理由？被保險人梁銀發之死亡，是否符合保險契約所定意外事故致死亡？茲分述如下：
(一)經查，本件被保險人梁銀發於95年3月2日被發現俯臥於田間死亡，經地檢官開立之相驗屍體證明書勾選死亡方式為「意外」，直接引起死亡原因為「窒息死」，而引起窒息死之原因為「口鼻壓迫」，業經本院調閱花蓮地檢署95年度相字第
5號窒息死亡卷宗核閱無訛。而觀之花蓮地檢署法醫驗斷書（見前揭卷第20頁）「二、局部勘驗」記載：「頭部：額部及鼻頭部有泥土附著」等語，堪認原告主張被保險人因倒地致窒息死亡係屬意外等語，可信為真實，並認原告就被保險人係意外死亡乙節，已盡其應負之舉證責任。被告雖辯稱保險學上之意外語法醫學上之意外定義不同云云。然查，保險契約約定之「意外」，係被告為限縮理賠範圍，而以定型化契約條款之方式與被保險人約定之特別定義，且較法醫學所定義之「意外」狹窄，自不足據以推翻被保險人非意外死亡之認定。
(二)況保險契約大都皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項規定參照），該立法目的即在避免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年度台上字第2710號判決意旨參照）；且按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。本件被告雖稱依約應有意外事故，致被保險人受傷，並以該傷害為直接原因導致死亡，被告始負保現理賠之責云云。然查，依被告所陳稱系爭附加傷害保險特約條款第2條第5項約定「本附約所稱傷害，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭遇外來突發得意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受的傷害」等語，被告亦陳稱該系爭附加傷害保險特約條款第3條「保險範圍」亦規定「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因殘廢或死亡，依照本特約的約定，給付保險金」，是依前揭說明，本件依前揭附加傷害保險特約條款第3條「保險範圍」之約定，自應認係屬意外事故，而該事故已造成被保險人死亡之結果，即已合於保險理賠要件，不需先經傷害、嗣因該傷害而死亡為其理賠要件。是本件被告辯稱「需遭遇外來突發得意外傷害事故致受傷害，並以該傷害為直接導致死亡，始負給付意外死亡保險金之責云云，即不可採。
(三)又被告抗辯被保險人之死亡係因氣喘發作疾病引起、並非意外事故造成，依民事訴訟法第277條之規定，即應由被告就此負舉責任。是被告如未能舉證證明被保險人梁銀發之死亡係因氣喘發作疾病引起、非出於意外，則被告自應依約給付系爭意外身故之保險金。經查，本院依被告聲請向財團法人佛教慈濟綜合醫院花蓮總院、財團法人臺灣基督教門諾會醫院、花蓮市郭診所調取被保險人梁銀發之病歷資料（見本院卷第61頁至第96頁），並送請台大醫院鑑定之結果為：「㈡梁先生於生前曾因氣喘前往花蓮門諾會醫院求診，最後一次為95年1月3日，嚴重程度分屬『中度持續性』，但距離死亡當時已兩個月；另就所附之病歷資料，梁先生最後之就診紀錄為95年2月20日於郭診所就醫，亦已是其死亡十日前。因此現有之病歷資料無法判斷梁先生死亡當日之氣喘嚴重程度，亦無法判定梁先生的氣喘與其死亡之因果關係。㈢依梁先生之病歷即相驗卷宗研判，梁先生於00年0月0日被發現時已死亡，並無死亡當日之病歷或醫療記載，無法得知當日之身健康狀況，亦無旁人目擊之紀錄，故無法判定梁先生之死亡係因身體內在疾病或為外來事故所造成。」等語，此有台大醫院96年7月25日校附醫秘字第0960002068號函（見本院卷第103頁）可考。是被告抗辯被保險人梁銀發係因氣喘發作，致其跌作地上而死亡云云，即屬不能證明。
(四)且本件相驗屍體證明書上「死亡方式」乙欄係經勾選為「意外」，而「死亡原因」乙欄記載「直接引起死亡之原因：窒息死」；「先行原因：口鼻壓迫」等語，而花蓮地方法院95年度相字第75號檢察署檢察官相驗報告書，亦認定被保險人梁銀發係「口鼻壓迫、窒息死」，已如前述，並未認定係因氣喘發作而跌倒，上開相驗屍體證明書之記載，係經檢察官及法醫師依其鑑定過程係綜合各項具體資料所為之判斷，自屬可信。然醫療紀錄僅係患者過往之病症紀錄，如非有其他證據可佐，自不足據以推論事發當時之身體狀況。被告既未能證明本件被保險人梁銀發於死亡當日有氣喘發作、或因氣喘發作致死之情事，是被告以被保險人梁銀發曾於慈濟醫院、門諾醫院、郭診所就醫之紀錄，辯稱被保險人梁銀發死亡當日係因氣喘發作云云，並無足採。縱認本件被保險人當日確曾發生氣喘，然氣喘發作未必會跌倒、氣喘亦未必無法翻身，且氣喘發作與跌倒本身，均非必然致生死亡之結果，即難認係屬本件被保險人梁銀發死亡之直接原因，遑論被告並未能證明被保險人梁銀發死亡當日有氣喘發作之情事，是被告抗辯被保險人梁銀發係因內在自身疾病所致窒息死亡，非屬意外云云，即無可取。
五、綜上所述，原告主張被保險人係意外死亡，並依被保險人與被告間之2紙保險契約之附約，請求被告分別給付意外身故保險金50萬元、50萬元，另依原告與被告間之保險契約之附約，請求被告給付「配偶意外身故保險金」50萬元，合計
150萬元，即屬有據。又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之，保險法第34條第1項定有明文。是原告據此規定，請求被告給付利息。惟本件原告未說明兩造約定之給付期限為何，亦未說明及舉證係於何時通知被告，是原告逕主張被告應自95年4月1日起計付利息，即屬無據。惟查，被告既於95年5月8日發函該署查詢被保險人梁銀發之死亡經過（參見花蓮地檢署95年度相字第75號卷宗），足見被告至遲已於該日收受原告之通知，依前揭規定，被告最遲自應於95年5月23日給付前揭150萬元之保險金。
然被告迄未給付，從而，原告請求被告依約給付系爭保險金暨自95年5月23日起按法定年息5%計算之利息，即屬有據，應予准許。至原告逾此部份之利息請求，即屬無據，不應准許。
六、假執行之宣告：兩造均陳明願供擔保，分別請求宣告假執行或免為假執行。經核，原告勝訴之部分，均無不合，茲分別酌定相當之擔保金額，予以准許。至原告敗訴部分，其假執行之聲請亦失所附麗，不應准許，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，核與本件判決之基礎不生影響，爰不一一詳予論述，併此敘明。
八、結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國96年9月17日
民事第三庭法官林振芳以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國96年9月17日
書記官李淑芬