臺灣臺北地方法院民事簡易判決 108年度北保險簡字第11號
原 告 董基苓
盧羨恩
盧羨天
上三人共同
訴訟代理人 卓品介 律師
蔡松均 律師
蔡知庭 律師
被 告 臺灣人壽保險股份有限公司
設臺北市○○區○○○路○○○號8樓
法定代理人 黃思國 住同上
訴訟代理人 蔡耀瑩 住臺北市○○區○○○路○○○號8樓
陳昱伶
彭國瑋
上列當事人間108年度北保險簡字第11號給付保險金事件，於中
華民國108年4月24日言詞辯論終結，判決如下：
主文：
被告應給付原告新臺幣伍拾萬元及自民國一百零七年九月十一日
起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告以新臺幣伍拾萬元為原告預供擔保，得
免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，民事訴訟法第24條第
1項定有明文。本件要保人與訴外人宏利人壽台灣分公司（
下稱宏利人壽）於民國98年8月24日簽訂宏利人壽殘廢保險
附約，依該附約第23條約定，因本附約涉訟時，同意以要保
人住所地地方法院為第一審管轄法院。而上開保險契約之要
保人即被保險人死亡時之住所地為臺北市大安區，此有除戶
謄本可證（見本院卷第39頁），是依上開規定，本院即有管
轄權。
二、再契約當事人即宏利人壽業於103年1月1日與中國信託人
壽保險股份有限公司完成併購，嗣中國信託人壽保險股份有
限公司又與被告於105年1月1日完成合併，由被告為存續
公司，是本件被告因已承受宏利人壽台灣分公司與原告所生
之一切權利義務，故得為本件訴訟之當事人，併先敘明。
貳、實體事項
一、原告主張：訴外人即被保險人 盧邦賢 於98年8月24日與宏利
人壽公司簽立保險契約(保單號碼:0000000000號)並附加
97修正版本之「宏利人壽殘廢保險附約」（下稱系爭舊附約
），系爭舊附約第3條、第11條約定「被保險人於本附約有
效期間內，因疾病或傷害而致殘廢時，本公司依照本附約之
約定，給付保險金。」、「被保險人於本附約有效期間內遭
受第3條約定的保險事故，致成附表所列殘廢程度之一者，
本公司給付殘廢保險金，其金額按表所列之給付比例乘以該
被保險人之保險金額計算。」，嗣被保險人盧邦賢於107年
6月1日突因雙側肺炎合併急性呼吸窘迫症及呼吸衰竭、急
性腦梗塞、急性腎衰竭及肺癌併肝臟、骨骼轉移等「疾病」
，入住衛生福利部雙和醫院普通病房治療，復於同年月12日
接受氣管內管插管及呼吸器機械式呼吸輔助，並轉入加護病
房照護，斯時其生理機能已達「偏癱」、「無法自理」、「
日常生活完全依賴他人照料」，此時，被保險人之病情已符
合系爭舊附約第3條所稱之「因疾病而殘廢」，殘廢等級則
為系爭舊附約附表項目6之「胸腹部臟器機能障害」之第1
殘廢等級，應給付殘廢保險金之比例為100%，是依雙方所立
之保險契約，被告即應給付全額之殘廢保險金新臺幣（下同
）50萬元，其後，被保險人於107年6月14日逝世，原告等
人為被保險人之繼承人，同時為該保險契約及系爭舊附約之
受益人，自得依該保險契約及系爭舊附約請求被告給付殘廢
保險金，然原告等人於107年8月31日檢附相關資料向被告
申請給付保險理賠時，被告竟錯誤爰引系爭舊附約註第15-1
「機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人意外傷害事
故發生之日起，並經六個月治療後之結果為基準判定。但立
即可判定者不在此限。」之規定，進而回覆以「...未符
合機能永久喪失需『經六個月治療後的結果』為基準之判定
，本次所請理賠歉難給付。」等語，並拒絕理賠。惟被告引
用之條款（即系爭舊附約註15-1）所指需「六個月治療後之
結果為判定基準」之情形，依文字解釋，當僅限於「意外傷
害事故」所造成之機能障害，惟本件被保險人盧邦賢係因「
疾病」而造成機能永久喪失，故判定上並不需受限於「六個
月治療後之結果」，是被告自不得以此事由而拒絕給付。再
按系爭舊附約第13條第2項規定有「本公司應於收齊前項文
件後10日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述
約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」，是
被告應於原告提出申請後10日內即107年9月10日前給付50
萬元之殘廢保險金，惟被告未為給付，故應自107年9月11
日起，併予給付年利率10%之利息。故聲明：被告應給付原
告新臺幣50萬元整及自民國107年9月11日起至清償日止，
按周年利率百分之10計算之利息。
二、被告則以：依系爭舊附約第8條第1、3項約定:「本附約
保險期間為一年，保險期間屆滿前要保人得交付續保保險費
，以逐年使本附約繼續有效，並以保險期間屆滿日的翌日為
續保開始日。「除經本公司報請主管機關核淮，停止銷售本
附約或有前項約定外，本公司不得拒絕續保。本附約續保時
，依續保生效時報經主管機關核可之費率及當時保險年齡重
新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之。
」故可知系爭舊附約為一年一約之定期保險契約，契約當事
人間之權利義務關係，自應依保險事故發生當年度所適用之
附約版本內容為準，始符合保險費與保險金之對價平衡。又
被保險人死亡時之附約版本為105年修正之版本（下稱系爭
新附約），其表註15-1明訂:「機能永久喪失及遺存各級障
害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症
狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為判定基準。
但立即可判定者不在此限。」，可見系爭新附約已不論就「
意外傷害事故」或「疾病」所造成之傷害、殘廢，均須經過
六個月之治療期後始能判定，可見系爭新版附約係修正系爭
舊附約註15-1之疏漏，因此，被保險人盧邦賢於107年6月
1日入住雙和醫院治療後，旋於同年月14日病故，並未經六
個月治療期而不足以判定被保險人盧邦賢機能障害之症狀固
定，被告自無給付失能保險金之義務。縱認本件應適用系爭
舊附約條款，然保險契約為最大誠信契約，蘊涵誡信善意及
公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，
要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定
型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了
解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，系爭舊附約給
付殘廢保險金之目的,乃為補償被保險人因失能風險實現，
所產生之日常生活活動需由他人扶助之補償需求，而該補償
需求因失能程度之輕重，亦有不同，從而，依一殷要保人及
被保險人投保失能保險之客觀合理期待，係為分散因失能所
增加未來生活支出之風險，並非分散短時間內因病進展至死
亡過程中，必然出現之失能狀態風險。此外，人體可可因接
受妥善醫療而致病況有所變化，故因疾病或意外傷害而失能
時，有可能由失能程度較重之狀態，改善至程度較輕之狀態
，反之亦然，是保險金之給付,自須依據被保險人穩定之體
況為斷，否則保險金給付之全額將陷於不確定，故系爭舊附
約條款註15-1雖未將「疾病」一詞納入約定，顯屬疏漏，非
旨意排除因疾病而失能亦需六個月之治療期間，經症狀固定
後始能判定之標準。況依系爭舊附約註6-3規定，胸腹部臟
器障害等級之審定，須比照神經障害等級審定基本原則，又
神經障害等級之審定，依系爭舊附約註第1-1規定，須經精
神科、神經外科或復健科等專科醫師診斷，然被保險人生前
未經精神科、神經外科、復健科等專科醫師診斷，亦不符合
系爭舊附約註6-3規定，是被告亦不負給付保險金之義務。
並聲明：原告之訴駁回。
三、不爭執事項
（一）盧邦賢於98年8月24日以自身為要保人及被保險人,向宏
利人壽投保長佑不分紅終身壽險(保單號碼:0000000000
號)，並附加殘廢保險附約，即系爭舊附約。保險金額為
50萬元,此有宏利人壽人壽保險要保書、新契約內容變更
通知書可參（見本院卷第171頁至185頁、43頁）。
（二）被保險人盧邦賢於107年6月1日因雙側肺炎合併急性呼
吸窘迫症及呼吸衰竭、急性腦梗塞、急性非ST上升型心肌
梗塞、急性腎衰竭、肺炎併肝臟、糖尿病、高血壓等疾病
入住雙和醫院普通病房治療，復於107年6月12日接受氣
管內管插管及呼吸器機械式呼吸輔功，並轉入加護病房照
顧，嗣因病情加重於107年6月14日死亡。
四、爭執事項
（一）本件保險給付標準，究應適用究應系爭舊附約，或是105
年公布之系爭新附約？
（二）若適用系爭新附約，本件保險事故是否符合系爭新附約註
15之判定標準「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以
被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再
行治療仍不能期待治療效果的結果為判定基準。」？
（三）若適用系爭舊附約，本件保險事故是否符合系爭舊附約之
給付條件？
五、得心證之理由
（一）本件應適用被保險人投保時之系爭舊附約：
1.本件被保險人於98年8月24日向宏利人壽投保，斯時雙方
合意之保險契約及附約之內容即為系爭舊附約，此由系爭
舊附約第1條第1項、第8條第1項約定「本保險單條款
、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險附約的
構成部分。」、「本附約保險期間為一年，保險期間屆滿
前要保人得交付續保保險費，以逐年使本附約繼續有效，
並以保險期間屆滿日的翌日為續保開始日。」，是由上開
契約一再使用「本附約」之文字已顯見，雙方當事人所約
定之保險契約及其附約，已特定為系爭舊附約，又遍查保
險契約及系爭舊附約之條文，並無要保人或被保險人已預
先同意保險人日後得片面更改、修正附約內容之約定，亦
足見雙方僅就系爭舊附約之內容達成合意，是雙方均應受
契約合意內容之限制，況被告計算保費時，本來就是以系
爭舊附約所定之條件而精算出保費，要保人或被保險人對
於繳交保費及保險理賠之合理期待，亦是以系爭舊附約為
準，且由系爭舊附約第8條第1項之約定可知，只要要保
人逐年交付續保保險費時，系爭舊附約便會持續有效。因
此，本件保險事故發生時，系爭舊附約仍屬有效之保險契
約，則理賠標準當以系爭舊附約為判定，應無疑問。
2.至被告辯稱，依系爭附約第8條第1項、第3項約定「本
附約保險期間為一年，保險期間屆滿前要保人得交付續保
保險費，以逐年使本附約繼續有效，並以保險期間屆滿日
的翌日為續保開始日。」，「除經本公司報請主管機關核
淮，停止銷售本附約或有前項約定外，本公司不得拒絕續
保。本附約續保時，依續保生效時報經主管機關核可之費
率及當時保險年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保
險人身體狀況調整之。」故可知系爭舊附約為一年一約之
定期保險契約，故當事人間之權利義務關係自應依保險事
故發生當年度之新版附約內容為準云云。惟查，由上開條
文之文字內容可知，系爭舊附約僅約定保險期間為一年，
且以要保人繳交保費時續保，而被告原則上不得拒絕續保
，是當被告續保時，雙方是合意就系爭舊附約而續保，而
非以未經要保人同意之系爭新附約而續保，是被告上開上
開所辯，自無可採。
（二）被告應依系爭舊附約約定給付原告殘廢保險金50萬元：
1.按系爭舊附約第3條、第11條約定「被保險人於本附約有
效期間內，因疾病或傷害而致殘廢時，本公司依照本附約
之約定，給付保險金。」、「被保險人於本附約有效期間
內遭受第3條約定的保險事故，致成附表所列殘廢程度之
一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按表所列之給付比
例乘以該被保險人之保險金額計算。」，系爭舊附約附表
項目6之「胸腹部臟器機能障害」之第6-1-1「胸腹部臟
器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要
醫療護理或專人周密照護者。」為第1殘廢等級，應給付
比例為100%，此有系爭舊附約在卷可參，又被保險人盧邦
賢於107年6月1日突因雙側肺炎合併急性呼吸窘迫症及
呼吸衰竭、急性腦梗塞、急性腎衰竭及肺癌併肝臟、骨骼
轉移等疾病，入住衛生福利部雙和醫院普通病房治療，復
於同年月2日接受氣管內管插管及呼吸器機械式呼吸輔助
，並轉入加護病房照護，其因腦中風及心肌梗塞致全癱，
無法自理日常生活需完全依賴他人照料。及因心臟及肺臟
及大腦大面積梗塞性中風造成的級度障害，終身不能從事
任何工作，極需專人24小時照顧以維生命安全，此有雙和
醫院診斷證明書可參（見本院卷第47頁、219頁）。故被
保險人於107年6月2日時之病情，當已符合系爭舊附約
附表所列殘廢程度與保險金給付表6-1-1之「胸腹部臟器
機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫
療護理或專人周密照護者。給付比例100%」，則原告等人
為被保險人之法定繼承人，同時亦為該保險契約及系爭舊
附約之受益人（見本院卷第173頁），是原告請求被告應
依系爭附約第3條、第11條給付第一級之殘廢保險金50萬
元，當有理由。
2.至被告雖辯稱保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要
保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之，不得拘
泥囿於約款文字，而系爭附約所定給付殘廢保險金之目的
，乃為補償被保險人因失能風險實現，所產生之日常生活
活動需由他人扶助之補償需求，是保險金之給付,自須依
據被保險人穩定之體況為斷，否則保險金給付之全額將陷
於不確定，故系爭舊附約條款註15-1之文字雖記載為：「
機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人意外傷害事
故發生之日起，並經六個月治療後之結果為基準判定。但
立即可判定者不在此限。」，而未將「疾病」一詞納入約
定，然此顯屬疏漏，非指由「疾病」造成之殘廢，可排除
六個月之治療期間云云。查：
⑴按解釋契約應通觀全文，依當時之情形及其他一切證據資
料，並斟酌交易習慣依誠信原則為斷定之標準，於文義上
及論理上詳為推求，以探求當事人之真意，不得拘泥字面
或截取書據中一二語，致失立約之真意（最高法院98年度
台上字第1217號判決要旨參照）。
⑵系爭舊附約第2條之名詞定義，已分別將「疾病」、「傷
害」、「意外傷害事故」，分別做出解釋說明，其所謂「
傷害」係指被保險人於本附約有效期間內遭受意外傷害事
故，因而蒙受之傷害。而「意外傷害事故」，則為「非由
疾病引起之外來突發事故」，可知系爭舊附約已將「疾病
」、「意外傷害事故」兩者做出明確區分。又由系爭舊附
約註15-1之文字內容「機能永久喪失及遺存各級障害之判
定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月
治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為
判定基準。但立即可判定者不在此限。」，是上開註15
-1之整體文句上，既僅獨列「意外傷害事故」，在解釋上
，當可認此是有意排除「疾病」之適用，是可知僅有在意
外傷害事故所造成之機能永久喪失或各級障害判定上，須
受六個月治療後症狀固定之限制，疾病而造成之機能永久
喪失則不受此限制。況若悖於文字而欲透過擴張解釋而將
「疾病」納入該註15-1之範圍，恐係違反要保人或被保險
人對理賠範圍之合理期待，而不利於被保險人，又被保險
人雖於機能永久喪失後短期內即死亡，惟其既經醫師判定
機能「永久」喪失後，被保險人之症狀即已固定，其生活
及生命維持立刻需要他人照料而有支出照護費用之需求，
尚難因被保險人於殘廢後短期內死亡，即認被保險人有獲
取不公平利益，是被告此部分所辯，自非有理
⑶再被告復辯稱被保險人之障害審級認定，依系爭舊附約註
第6-3須比照神經障害等級審定基本原則，故須由精神科
、神經科、神經外科或復健科等專科區診斷云云，惟查，
依系爭舊附約第6-3「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹
部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日
常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等
級審定基本原則，綜合審定其等級。」，是可知上開註6
-3之是指在「審定等級」時，須比照神經障害等級審定基
本原則。而系爭舊附約註1-1是就「神經障害等級」所為
之規定，亦即先審定為神經障害，確定為神經障害後，再
來審定究為何等級之神經障害。故在第一層次「是否為神
經障害」之審定上，方須有精神科、神經科、神經外科或
復健科等專科醫師診斷證明，其後才進入「審定等級」之
層次，而註1-1就「審定等級」則分別以註1-1之⑴-
⑻項做出描述：⑴因重度神經障害，為維持生命所必要之
日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。⑵因高度
精神障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他
人扶助者：適用第2級。....。註6-3所稱應比照註
1-1之「審定等級」基本原則，僅係指依註1-1⑴-⑻所
描述之狀況認定殘廢等級，被告前開所辯已將「審定為障
害」及「審定等級」兩者混為一談，其所辯自不足採。
（三）末按系爭舊附約第13條第2項規定有「本公司應於收齊前
項文件後10日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未
在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付
。」。被告依系爭舊附約之約定，應給付被保險人之繼承
人即本件原告殘廢保險金50萬元，已如前述，則被告於原
告提出理賠申請（即107年8月31日）後10日內即107年
9月10日前，即應給付50萬元之殘廢保險金，惟被告未為
給付，故依上開約定，應自107年9月11日起，併予給付
年利率10%之利息，是原告此部分主張，亦有理由。
六、綜上所述，原告依保險契約請求被告給付50萬元及自107年
9月11日起按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。
七、本件係就民事訴訟法第427條第2項訴訟適用簡易程序所為
被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依
職權宣告假執行。並依同法第392條第2項、第3項規定，
依職權宣告被告於執行標的物拍定、變賣前預供擔保，得免
為假執行。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不
生影響，爰不另一一論述，併予敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國108年5月20日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法官郭力菁
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀，並按
他造當事人之人數附繕本；如委任律師提起上訴者，應一併繳納
上訴審裁判費。
中華民國108年5月20日
書記官陳黎諭