裁判字號：臺灣臺中地方法院95年保險字第41號民事判決
裁判日期：民國95年12月28日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決95年度保險字第41號原告丁○○
8弄1訴訟代理人 何崇民 律師被告台灣人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丙○○
乙○○上當事人間給付保險金事件，本院於民國95年12月19日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、依兩造間簽立之「台壽長安意外傷害及醫療保險附約」條款第30條、「台壽長康住院醫療保險附約」條款第21條、「台灣人壽長健住院醫療日額終身保險附約」條款第25條約定，因該附約涉訟時，約定以要保人住所所在地方法院為管轄法院，有保險契約影本3件附卷可憑。本件要保人即原告之住所位於本院轄區之台中縣，依民事訴訟法第24條規定，本院自有管轄權。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25
5條第1項第3款定有明文。原告提起本件訴訟後，將原訴請被告給付新臺幣（下同）506,000元及法定遲延利息部分，變更為給付530,000元及法定遲延利息部分，屬訴之聲明之擴張，於法核無不合。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
（一）其母 曾鈺婷 於民國86年12月3日以原告為被保險人而向被告投保「台壽新安慶終身壽險」新台幣（下同）1,000,00
0元，附加「台壽長安意外傷害及醫療保險附約（A型）」500,000元（死殘）、「台壽長康住院醫療保險附約」1,000元。另原告於89年12月14日以自身為要保人及被保險人，向被告投保「台灣人壽長樂終身壽險」150,000元，附加「台灣人壽長健住院醫療日額終身保險附約」1,00
0元。嗣原告於94年2月10日於當時住家（台中市○區○○路一段87號）處，為撿拾遭風所吹落於陽台上之衣服，不慎從4樓滑落跌至1樓，造成「脊髓損傷合併雙下肢乏力、雙腳脛骨骨拆術後，右小腿骨髓炎術後」、「右脛骨幹骨髓炎」，並於94年2月10日至94年5月3日、94年5月3日至94年7月20日及95年9月25日至95年9月28日，共住院165日治療、94年2月11日行腰椎內固定術、94年2月22日行左、右脛骨內固定術、94年4月13日行右小腿清創及外固定術、95年9月25日至95年9月28日接受左脛骨內固定物拆除手術等共4次手術。原告齊備相關資料向被告申請住院醫療保險理賠，被告竟拒絕理賠。
（二）本件原告於保險期間內，因不慎自樓上跌落之意外事故，致造成前開住院、手術醫療結果，是被告拒絕理賠，顯屬無據。爰基於保險契約法律關係，請求被告依系爭「台壽長康住院醫療保險附約」給付住院醫療保險金255,000元、依系爭「台壽長安意外傷害及醫療保險附約」給付意外傷害醫療保險金30,000元、手術保險金40,000元、手術看護保險金40,000元、依系爭「台灣人壽長健住院醫療日額終身保險附約」給付住院看護保險金、出院醫療保險金各82,500元，合計530,000元（下稱系爭保險金）；及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
（三）聲明請求：被告應給付原告530,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：依「台壽長安意外傷害及醫療保險附約（A型）」條款第13條第1項第2款約定：「被保險人直接因下列事由致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金責任‥
二、要保人、被保險人的故意行為‥」，而「台壽長康住院醫療保險附約」條款第7條第1款及「台灣人壽長健住院醫療日額終身保險附約」條款第7條第1款亦有相同之約定，是因被保險人之故意行所致之傷害或疾病，依前開雙方約款約定，被告自不負給付保險金責任。查本件事故發生當時除原告即被保險人外，並無他人親眼目睹其墜樓之經過，而原告前於94年向被告申請理賠時，先稱其「因意外樓上摔倒，家中‥」，後於被告派員探視時，復以其只知自己從4樓掉下，其餘沒有印象等含糊之詞搪塞，而訴外人即原告之母曾鈺婷又再改稱原告係因至陽台曬衣服不慎跌落，其並未目賭事故發生經過云云之詞應對，渠等說詞反覆，掩飾事實真相。再者，被告公司人員於探視原告時，為釐清事實真相，曾就原告所稱發生事故之地點即4樓陽台查看始發現，該陽台寬僅約53公司，兩側牆壁並無曬衣架之設置，房間一面為一高臺窗戶，並非落地門窗，而陽台臨馬路面之圍牆高度約為
94公分，厚約15公分，若有如原告所稱曬衣服之情事，應僅為立地之簡易設置，收衣服根本無須跨越窗戶至陽台，縱有至陽台，以陽台之高度及厚度及原告之身高（約165公分）而言，根本不可能有不慎墜落之情事發生，除非原告自行跨越圍牆，故被告不負給付保險責任，實有所據。再依原告所受之部位以觀，原告為雙腳脛骨及腰椎第3節骨折，以常理及經驗法則推斷，原告墜落時之姿勢應為頭上腳下不慎滑落，參之陽台圍牆之高度及厚度，焉有其所稱之滑落可能。又若非滑落而為跌落，跌落之姿勢亦不可能為頭上腳下，而應為腳朝上頭朝下，其頭部必定遭受重創，乃原告不僅頭部未曾受創，上半身亦均無所傷，令人匪疑所思，其究係因其所稱為撿拾衣服滑落1樓而受傷，或實為跨越窗戶後再跨越陽台圍牆跳落而受傷，已明如灼火，不可言喻。況由行政院衛生署台中醫院之病歷可知，原告自4樓跳落地面送醫後，意識清楚，仍可向醫護人員說明跳樓之原因，且有多個醫護人員親聞原告陳述其係故意跳樓，有前開醫院之急診病歷、急診護理紀錄表、出院病歷摘要可供稽證，故本件原告並非因意外墜樓受傷足堪認定，更遑論前開醫院病歷中之住院摘要尚有原告家屬稱原告係因跳樓而受傷之住院之記載。又依前開病歷可知，原告於事故發生前即患有精神方面之疾病，並曾因此住院治療，出院後並仍繼續服藥控制，本次受傷住院期間，亦曾發生情緒不穩之情事，而署立台中醫院亦就此安排「心智發展」科醫生予原告治療，再參之原告所稱事故發生之地點即4樓陽台與其所稱事故情節對照觀，根本不可能有不慎墜落之情事發生，除非原告自行跨越圍牆，故原告非因意外傷害事故受傷住院，確有系爭保險契約所定除外責任之情事存在，被告不負給付保險金責任，誠有所據等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原告主張其母曾鈺婷於86年12月3日以原告為被保險人而向被告投保「台壽新安慶終身壽險」，附加「台壽長安意外傷害及醫療保險附約（A型）」、「台壽長康住院醫療保險附約」。另原告於89年12月14日以自身為要保人及被保險人，向被告投保「台灣人壽長樂終身壽險」，附加「台灣人壽長健住院醫療日額終身保險附約」，後原告於94年2月10日自
4樓墜落，造成「脊髓損傷合併雙下肢乏力、雙腳脛骨骨拆術後，右小腿骨髓炎術後」、「右脛骨幹骨髓炎」，並於94年2月10日至94年5月3日、94年5月3日至94年7月20日及95年9月25日至95年9月28日，共165日住院治療、94年
2月11日行腰椎內固定術、94年2月22日行左、右脛骨內固定術、94年4月13日行右小腿清創及外固定術、95年9月25日至95年9月28日接受左脛骨內固定物拆除手術等共4次手術之事實，業據其提出「台壽新安慶終身壽險」保險單（號碼000-000000）、「台壽長安意外傷害及醫療保險附約（A型）」、「台壽長康住院醫療保險附約」、「台灣人壽長樂終身壽險」保險單（號碼Z000000000）、「台灣人壽長健住院醫療日額終身保險附約」各1件、要保書2件、行政院衛生署台中醫院94年5月3日住院診斷證明書2紙、95年10月
9日診斷證明書1紙、中山醫學大學附設醫院94年5月24日、95年7月27日診斷證明書各1紙、住院醫療費用收據8紙、衛生署台中醫院全民健保身份就醫醫療費用證明書1紙、菩提醫院門診醫療費用收據20紙等件為證，並經本院調閱原告於行政院衛生署台中醫院之就診病歷及住院護理紀錄查證屬實，且為被告所不爭，堪信其此部分之主張為真實。惟原告主張其係因意外墜樓受傷，保險事故既已發生，被告即應依保險契約負給付保險金之責等情，則為被告所否認，並辯稱本件事故之發生係因被保險人即原告之故意自殺行為所致，並非係因「遭遇外來突發的意外事故」，被告自不負給付保險金之責等語。是本件首應審認者，為原告之墜樓受傷，是否係屬「遭遇外來突發的意外事故」，從而因兩造間約定之保險事故發生而使被告負有給付保險金之責？抑或本件事故之發生，係因被保險人之故意自殺行為所致，符合兩造間保險契約約定之除外責任事由，被告因而毋須負給付保險金之責？
四、按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。是民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求（最高法院43年度台上字第377號判例、17年上字第917號判例參照），故舉證責任之分配，原則上應由主張權利人負舉證之責。本件系爭「台壽長安意外傷害及醫療保險附約（A型）」第2條「保險範圍」約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、系爭「台壽長康住院醫療保險附約」第2條「名詞定義」第3項約定：「『傷害』，係指被保險人自本附約有效期間內因遭受非由疾病引起之外來突發事故所導致之傷害。」、第5條「保險範圍」約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害經醫師診斷必須住院治療時，本公司依下列各款之約定給付住院醫療保險金。…」、系爭「台灣人壽長健住院醫療日額終身保險附約」第第2條「名詞定義」第3項約定：「『傷害』，係指被保險人自本附約有效期間內因遭受非由疾病引起之外來突發事故所導致之傷害。」、第6條「保險範圍」約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害經醫師診斷確定必須住院診療時，本公司依下列各款約定給付保險金。…」，故依系爭附約之約定，保險人給付意外傷害醫療及住院保險金，必須被保險人非由疾病引起之外來突發事故所導致之傷害，始足當之。原告主張被告應給付系爭保險金，依據前開約定及舉證責任分配原則，自應就權利發生事實即原告遭遇外來、突發之意外事故，並以此意外事故為其傷害之直接、單獨原因之事實負舉證之責。蓋保險契約之請求權人欲依保險契約請求意外傷害保險金，如其主張之保險事故無合理可疑時，固僅提出被保險人保險事故之損害已發生之證據資料即可，保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證責任；惟若依保險人提出之證據，依經驗及論理法則足認被保險人是否意外受傷實有可疑，因受傷之可能原因，不止外來突發之意外一端，亦有出於道德危險或其他原因者，則因該事故為被保險人親身經歷，從證據接近之難易點而言，即應由主張被保險人係意外受傷者負舉證責任，始符公平，必原告為相當之舉證後，被告抗辯原告受傷係出於故意所致，被告始須就原告以故意行為致傷負舉證責任。經查：
㈠原告主張其所受系爭傷害係因意外所致，並提出上開診斷證
明書為證，惟此等資料僅足資證明原告確受有「脊髓損傷合併雙下肢乏力、雙腳脛骨骨拆術後，右小腿骨髓炎術後」、「右脛骨幹骨髓炎」等傷害之事實，尚無從證明該傷害是否出於意外突發事故所致，從而不能認原告就其主張有利於己之事實，已盡舉證之責。
㈡原告對於其受傷之經過，先在對被告進行理賠申請時陳稱：
「因意外樓上摔倒，家中」等語；嗣於本院審理中陳述：「衣服掉至陽台欄杆（即圍牆）上面，我要撿拾時不小心墜落。」等語。而本件原告墜樓地點係其住家4樓陽台，依被告提出之墜樓地點現場照片以觀，本件原告墜樓處之陽台寬度約為53公分，設有高約為94公分之圍牆，該圍牆寬度約15公分，為原告所不爭執，又原告身高為165公分，亦有原告所提要保書之資料附卷供參，則原告墜樓地點之圍牆已逾其身高一半以上，已足屏蔽原告之身體重心部位，再衡以該陽台寬度亦有53公分，客觀上除非出於己意攀越圍牆墜樓，殆無法想像其僅在陽台上撿拾掉落在圍牆上面之衣服，會不小心翻越圍牆墜樓，原告所述實有不合理處，尚難憑採。
㈢又依行政院衛生署台中醫院之急診病歷、急診護理紀錄表、
護理記錄、出院病歷摘要、住院摘要，對於本件原告墜樓事故，均一再以「跳樓」、「2/10由4F跳樓」、「JUMPFORM4THFLOOR」、「由119入據訴因跳樓‥」等字語。綜合上述各項證據及客觀事實，顯見原告主張其因撿拾掉落在圍牆上之衣服時，不慎自4樓陽台意外墜樓一節，已屬可疑。再參以原告曾因罹患精神分裂症，在靜和醫院住院，於事發前幾天甫出院，在本次事故住院期間，亦曾表示會胡思亂想、感到害怕，精神科藥物已有2-3天未吃等語，並有精神不穩定之情況，而署立台中醫院亦就此安排「心智發展」科醫生予原告治療，此有該院之護理記錄附卷可稽，堪見原告有精神分裂症之病史，亦徵本件墜樓是否為意外事故，即非無疑。
㈣綜上，原告既未能舉證證明系爭傷害確係因意外事故所造成
，自難單憑受傷之事實，遽認其傷害係因外來突發事故所致，是原告主張依保險契約之法律關係請求給付系爭保險金，於法尚屬無據。
五、綜上所述，原告既不能證明其傷害係外來突發之意外事故所致，即與前述請求給付保險金條款之約定不合，被告自無給付保險金之義務。從而，原告依保險契約之法律關係請求被告給付保險金530,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即95年
9月12日起至清償日止之法定遲延利息，即無理由，應予駁回。其假執行之聲請亦因訴之駁回而失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後認於本判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國95年12月28日
民事第四庭法官郭佳瑛正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國95年12月28日
書記官