裁判字號：臺灣高雄地方法院101年簡字第68號判決
裁判日期：民國102年10月30日
裁判案由：勞工保險條例
臺灣高雄地方法院行政訴訟判決101年度簡字第68號
102年10月22日辯論終結原告 李欣樺 被告勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 蔣啟明 訴訟代理人 林道榕 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服中華民國100年10月11日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文訴願決定（行政院勞工委員會民國101年8月31日勞訴字第0000000000號）及原處分（被告100年12月2日保給醫字第00000000000號函及勞工保險監理委員會101年4月5日101保監審字第0005號爭議審定）均撤銷。
被告對於原告100年1月18日之申請，應按本件判決之法律見解作成適法之處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、原告以民國99年9月29日之事故請求99年11月27日至100年1月10日期間職業傷害傷病給付，經計算給付之金額為新台幣（下同）25,515元（事故之當月起前6個月之平均日投保薪資即810元*45日*70%），經被告審核按普通傷害辦理，核發1,220元(住院之當月起前6個月之平均日投保薪資即610元×4日×50%），差額為24,295元；另原告於100年1月4日入住高雄長庚紀念醫院，申請職災醫療給付案，經被告核定不予給付，原告當次住院應部分負擔醫療費用計8,703元。上述金額總計32,998元（24,295元+8,703元），故本件訴訟標的金額在40萬元以下，適用簡易訴訟程序，合先敘明。
二、事實概要︰緣原告為慶達科技股份有限公司之員工，為勞工保險之被保險人，其於99年9月29日上班時間，手推螺絲檢驗車行走廠區時，因廠區油管脫落，黑油溢出污染道路，致其瞬間滑倒，致「頸椎第5-6節椎間盤突出併神經壓迫」，檢據向被告申請100年1月4日至同年月10日期間職業傷害醫療給付及99年11月27日至100年1月10日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，認其所患非屬職業傷害，乃以100年2月24日保給醫字第00000000000號函核定所請職業傷害醫療給付，不予給付；所請傷病給付應按普通疾病辦理，發給100年1月7日至同年月10日住院期間之普通疾病傷病給付，餘不予給付。原告不服，申請審議，經遭決定駁回；原告猶未甘服，提起訴願，決定（100年10月11日勞訴字第0000000000號，處分卷50）將原審定及原處分均撤銷，並命由被告於2個月內另為適法之處分。被告再度審查後，仍以100年12月2日保給醫字第00000000000號函為與前揭行政處分相同內容之核定。
原告不服，申請審議，經遭決定駁回，原告再次提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：原告於99年9月29日工作時，行經油漬地面時瞬間急速滑倒，致手肘、臀部、背部著地，當時為避免頭部著地，頸部乃成弓狀，惟因過度彎曲致肩、頸嚴重拉傷，造成「左肩挫傷、旋轉肌撕裂傷、頸部扭傷併頸神經發炎」，有 劉光雄 醫院於99年11月10日出具之岡劉醫字第071311號診斷證明書可稽。之後每次門診時，均向醫生反應上肢痛麻、手舉不起來、肩頸不適，99年10月19日經劉光雄醫院神經傳導檢查結果為第7節神經病變，同年11月24日門診再次反應雙手越來越無力且有萎縮現象，經轉診至高雄長庚醫院做MRI檢查顯示：頸椎第5-6節椎間盤突出併神經壓迫與左側6、7、8頸椎神經病變，此與先前劉光雄醫院判斷相同即有頸神經病變。且據醫理見解：有多重因素造成頸椎神經病變、椎間盤突出併神經壓迫，如退化性病變、用力過當、急性拉傷、直接或間接等，且該病會產生上肢神經痛麻症狀，此亦與本人發生意外當下出現之症狀相同。再者，本人完全無頸椎相關病史，若非99年9月29日工作意外造成，上肢、肩膀不會痛、麻等，故被告審查為退化性造成，太過牽強。原告確實係於執行業務中途遭滑倒之意外，致有系爭病症之發生，並非因退化性病變所致，而係職業傷害，被告應依職業傷病核付給付等語，並求為判決：⑴訴願決定及原處分均撤銷。⑵被告應依原告100年1月18日之聲請，就99年11月27日至100年1月10日期間之職業傷害傷病給付及100年1月4日入住高雄長庚紀念醫院之職業災害醫療給付，作成再給付原告新台幣（下同）32,998元之行政處分。
四、被告則以：
（一）按「傷病給付之平均月投保薪資：按被保險人發生保險事故之當月起前六個月之實際月投保薪資平均計算：其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以三十計算。」「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第19條第2項、第33條至第36條訂有明文。又「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下簡稱審查準則）第3條第1項所明定。
（二）本案原告以於99年9月29日在廠內滑倒，於100年1月4日因「頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫」入住高雄長庚紀念醫院，申請職災醫療給付，另申請99年11月27日起至100年1月10日期間職業傷害傷病給付。經查，原告前以因同一事故致「肩旋轉肌撕裂傷」於99年10月8日入住劉光雄醫院，申請職業災害醫療給付及傷病給付，被告按職業傷害辦理在案。原告此次住院之傷病部位不同，被告為釐清原告所患「頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫」與99年9月29日之事故是否具有因果關係，經洽調原告至高雄長庚紀念醫院就醫之相關病歷，將全案資料送請專科醫師審查，據醫理見解略以：「根據病歷記載，原告因滑倒造成左手肘撞傷，未見頸椎部位之受傷；又根據神經傳導/肌電圖檢查及核磁共振檢查報告顯示原告所患為頸椎第4/5節、第5/6節多處椎間盤病變及左側第6、7、8頸椎神經根病變，與急性外傷致頸椎椎間盤突出有不符之處；另根據椎間盤病理報告亦證實為退化性病變。綜上，事故當時未見頸椎之直接傷害，且臨床診斷亦符合退化性病變，故原告所患屬普通疾病。」。被告以原告所患非所稱99年9月29日之事故所致，非屬職業傷害，核定否准所請職災醫療給付及傷病給付按普通疾病辦理，並於100年2月24日以保給醫字第00000000000號函通知在案。
（三）原告不服，檢附長庚醫院出具之診斷證明書向勞工保險監理委員會申請審議稱「本人受傷當時就診醫院係劉光雄醫院，該院之診斷書提到頸部扭傷併頸神經發炎，而非退化性病變。」。被告為求審慎，依原告申請審議理由，併同全案資料再送請另一位特約專科醫師審查，據醫理見解，「據劉光雄醫院99年10月1日及99年10月14日開具之診斷書載，原告只有左肩、左肘扭傷，沒有頸部病變；另據長庚醫院99年11月24日病歷載，其主訴9月29日滑倒，左肘著地，上肢痛麻，神經傳導檢查報告顯示原告所患為左側頸椎第7節神經根病變；此案並未直接撞擊頸部，著力受傷部位乃肘部，不至於導致頸椎椎間盤突出。結論，原告所患『頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫』不是職業傷病。」。復經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查表示，「依劉光雄醫院99年9月29日急診病歷，主訴左肩、左肘疼痛，並無頸部之主訴，再據高雄長庚醫院病歷，原告經檢查為左側第6、7、8頸神經根病變，應為退化性病變。以工傷並無頸椎之外傷，所患又為退化病變，此部份被告不以職災核付為合理。」，該會認本案既經被告及該會特約專科醫師審查後，咸認原告所患非所稱99年9月29日在廠內滑倒所致，非屬職業傷害，而於100年5月23日以100保監審字第0736號審定書審定駁回。
（四）原告仍不服，續提起訴願，經行政院勞工委員會以100年10月11日勞訴字第0000000000號訴願決定書撤銷被告原處分，撤銷理由略以：「原告事故翌日所患『神經痛、神經炎及神經根炎』原因為何？與其99年9月29日之事故及『第7節神經根病變』、『頸部扭傷併神經炎』、『頸椎4/5、5/6節多處椎間盤病變』、『頸椎第5-6節椎間盤突出併神經壓迫』是否相關？相關性為何？原告頸部是否有因該事故遭遇間接撞擊？進而造成原已罹患之頸椎椎間盤病變惡化？等，不無疑義。是本件事實未臻明確，容有詳查究明之必要。」。
（五）被告依訴願決定撤銷理由，將病歷等全案資料再送請另一位特約專科醫師審查，據醫理見解略以，「非直接、嚴重、強大的力量，不足以使一個完好的頸椎椎間盤突出。假使當日之滑倒導致創傷性椎間盤突出，必定會有症狀，不可能沒有陳述，惟急診病歷記載左肩與左肘疼痛，沒有頸部症狀之記載，入院病歷亦無頸痛症狀。原告於99年9月30日門診，主訴胸挫傷、左肘挫傷及左小指麻，因此有神經痛、神經炎及神經根炎的診斷碼。經過兩次神經生理檢查、核磁共振攝影及手術發現，原告所患神經科疾病是頸椎第5/6/7節神經根病變，其受傷當時乃撞擊肩、肘，並未直接強烈嚴重傷及下頸部，不致於導致頸椎三節(5、6、7節)的神經根壓迫病變，手術切片亦顯示為退化性變化，沒有急性傷害、急性發炎變化。結論：此案頸椎椎間盤突出及神經病變與99年9月29日之事故無關，非職傷。」。被告以原告所患「頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫」非所稱99年9月29日之事故所致，非屬職業傷害，仍核定否准所請職災醫療給付及傷病給付仍按普通疾病辦理，並於100年12月2日以保給醫字第00000000000號函通知在案。
（六）原告再次申請審議，理由略稱：「原告於99年9月29日工作時，行經油漬地面時瞬間急速滑倒，致手肘、臀部、背部著地。本人身高160公分，體重僅39公斤，身材瘦小，肌肉、脂肪不足，為了不讓頭部著地，反射作用，頸部用力往前傾，保護頭部不著地，頸部成弓狀，過度彎曲，造成肩頸嚴重拉傷，10月19日做神經傳導檢查，報告顯示第7節神經根病變，係意外發生後頸椎疼痛才顯現出來。再者，原告完全無頸椎相關病史，若非99年9月29日工作意外造成，上肢、肩膀不會痛、麻等，故被告審查為退化性造成，太過牽強。原就診醫師表示，依他專業判斷，原告是99年9月29日工作意外受傷引起的。原告有國泰意外險，相同的保險事故，國泰意外險也經調閱病歷，諮詢專業醫師，仍審定頸椎開刀，是屬9月29日工作意外造成的。
」云云。被告為求慎重處理，將審議申請書件併同全案資料再送請另1位專科醫師審查，據醫理見解：「99年9月29日急診，左肩、左肘扭傷，頸部無受創或疼痛病情；99年
10月8日門診，仍為左肩、左肘病況，疑有肩肌腱受損及尺神經損傷，無頸痛不適記載；99年11月24日至高雄長庚醫院就診，仍為佐肩左上肢痛就醫；其後於高雄長庚醫院手術，病理報告顯示為退化性病變，據上，頸椎病變為自身退化病變，與99年9月29日事故無關。」。經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見表示，「依99年9月29日劉光雄醫院急診病歷，主訴工作中滑倒造成嚴重左肩、左肘疼痛，並未提及跌倒傷及頸椎，亦無頸椎之檢查，其99年10月8日至99年10月10日之入院主要為左肩肘之疼痛，頸為正常，並無麻木感或神經壓迫之主訴。其99年10月30日門診主要為左肘痛並小指麻木，並無頸椎之主訴，其診斷神經痛、神經炎及神經根炎係小指之麻木。以其頸椎椎間盤突出為常見之退化病變；工傷又無頸之外傷，勞工保險局不以職災核付為合理。」該會以被告原核定並無不當，而於101年4月5日以101保監審字第0005號審定書予以審定駁回。
（七）原告仍不服，提起訴願。經行政院勞工委員會以：「本件經被告據本會訴願決定意旨重新審查，經被告及監理會特約專科醫師就原告所患詳予審查，咸認為原告所患「頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫」非屬職業傷害，被告之原處分於法有據，監理會遞予維持，亦無違誤。」而以101年8月31日勞訴字第0000000000號訴願決定書予以決定駁回在案。
（八）查，原告於行政訴訟起訴狀中猶重執前詞，並無提出新事證。按原告所患之病症是否因執行職務所致，無法僅憑個人主張得逕予認定，應以客觀具體資料為審核之依據，被告依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料，併全卷申請書件送請特約專科醫師審查，自係參酌原告之主張、就醫紀錄及專業醫學意見綜合審查後而作成核定。本案經被告及勞工保險監理委員會共4位特約專科醫師先後6次就病歷及申請書件詳予審查，咸認原告所患「頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫」非99年9月29日事故所致，非屬職業傷害。據此，被告核定原告所請職業災害醫療給付不予給付，及所請傷病給付按普通疾病辦理，依法並無不合。又勞工保險為強制保險，性質屬公法關係，與商業保險為私法上契約關係有別，且兩者之法令條文、相關規定、申請要件及給付標準皆不盡相同。故本件被告係依據勞工保險條例相關規定詳加審查，予以核定，並經審議、訴願均駁回在案，其結果自不受商業保險之判定所拘束。又原告另以同一事故受傷致「肩旋轉肌撕裂傷」申請職業傷害傷病給付，經被告審查，符合請領規定，核定自99年10月2日至99年11月26日共49日職業傷病給付，並未續行政救濟，處分已確定在案，併予敘明等語，資為抗辯，並答辯聲明：原告之訴駁回。
五、本件如事實概要欄所載之事實，有原告勞工保險傷病給付申請書及給付收據、勞工保險職業傷病住院申請書、健保局函覆原告應部分負擔醫療費用金額書件、原告於高雄長庚醫院就診病例、被告特約醫師審查意見、被告行政處分、審議申請書件、勞工保險監理委員會爭議審定書、訴願決定書等附原處分卷可稽，且經兩造各自陳明在卷，應堪認定。兩造之爭點厥為原告所患「頸椎第5-6節椎間盤突出併神經壓迫」，係為退化性疾病或急性傷害所造成？倘為退化性疾病，但跌倒事故誘發或加重其病灶，是否構成職業傷害？
六、本院之判斷：
（一）按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第33條、34條、第36條定有明文。又「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下簡稱審查準則）第3條第1項所明定。茲有疑問者，勞工自身潛在之病因，因執行職務而誘發或加重其病灶，是否符合上開法條所稱之職業傷害？本院認為勞工保險條例並未排除身有痼疾者參加勞工保險之權利，且參酌世界衛生組織將「職業為既有疾病之加重因素者」，列為職業病之認定標準之一，則依相同事物應作相同處理之法理，勞工投保時本身或其後雖罹有固疾，倘其疾病之誘發或加重，係因執行職務所致者，則以該次傷害為限，亦應認定為職業傷害。又「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」、「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第9條、第36條及第43條分別定有明文。且依勞工保險條例第1條規定，其立法目的既係「為保障勞工生活，促進社會安全」，則辦理勞工保險業務之被告對於核准保險給付所依據之事實或法律關係，經依職權調查仍不能或難於確定者，基於保障勞工生活之規範目的，寧可為有利於被保險人之認定，合先敘明。
(二）經查，原告罹患「頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫」之成因，據被告委請之4位特約專科醫師分別就原告之主張、病歷、就醫紀錄等相關資料，作出相同之專業醫學意見即認為係屬原告自身之退化性病變所致，有上揭證據資料附於處分卷可稽，且本院囑託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）鑑定結果，其初次鑑定意見亦記載：「（一）根據長庚醫院病歷記載，病人李欣樺女士在手術中發現第5節處脊椎椎骨有「骨刺」，後縱韌帶完整及病理報告為退化性椎間盤等。病人之頸椎第4/5節、第5/6節及左側第6、7、8節神經根病變，應為退化性病變所致」，足認原告確因退化性病變罹患「頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫」。原告主張係因跌倒所致之急性椎間盤突出併神經壓迫，不足採信。
（三）次查，原告雖因自身之退化性病變罹患「頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫」，但原告從未有頸椎方面之就醫紀錄（亦即未有發病紀錄），直至其於99年9月29日執行職務中，發生跌倒事故後，始至劉光雄醫院急診，翌日起至10月14日止，復陸續進行門診及復健治療，另於100年1月4日入住高雄長庚紀念醫院進行手術治療。原告於急診時雖未主訴頸部病痛，然當時多次為原告治療之醫師即證人陳俞志到庭略證稱：原告急診時整隻左手臂又痛又麻完全沒有辦法動，因 伊因 表示對止痛藥過敏，所以沒有辦法作詳細的理學、神經學檢查，所以當時的診斷只是左上肢多處扭傷，因為原告沒有服止痛藥，只是冰敷觀察。我們描述受傷的過程，都只記得最嚴重的部分，當時原告沒有特別提到頸椎疼痛，但是原告左上臂痛且麻木，原告一星期後回診時，發現原告的手無力，就符合神經受傷的症狀，所以才有後續做機電圖、轉診長庚醫院做頸椎的核磁共振檢查。..神經方面受傷並非容易診斷的，尤其一開始，除非是受傷很明顯，例如頸部直接被重物撞擊。...例如車禍駕駛人被後面追撞，駕駛人沒有被撞到脖子，但是因為這樣快速的扭動，也是會造成椎間盤突出。依我當時治療原告的過程，我認為是急性椎間盤突出，而且是因為受傷造成，一開始沒有辦法看出來也是臨床會有的情形等語，又本院依原告聲請再次將全卷（包含全部病歷及特約醫師之審查意見）送財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）補充鑑定下列事項：（原告於99年9月29日跌倒後，因疼痛而於100年1月6日在高雄長庚醫院接受手術，則該手術是否係因該次跌倒造成之必要醫療？意即該次跌倒是否構成李欣樺上開椎間盤病變之加重原因？），高醫函覆稱：「依據病歷記載及貴院檢附之歷次卷宗記載，李欣樺的跌倒事件有可能造成其頸椎病灶或加重其潛在的頸椎病灶。若其症狀持續且明確，之後的頸椎手術則是必要的醫療。病歷記載的退化性病變乃指影像學及病理學上的判斷。臨床症候與退化性病變的關連性仍需視連續性病史與事件發生的紀錄，才能予以判斷。」（見該院102年10月3四高醫附行字第0000000000號函，本院卷71頁）等語。
綜上所述可知，原告頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫雖係退化病變所引致，但99年9月29日之跌倒事件確有可能誘發或加重其病症。按勞工保險條例第1條立法目的既係「為保障勞工生活，促進社會安全」，辦理勞工保險業務之被告對於核准保險給付所依據之事實或法律關係，經依職權調查仍不能或難於確定者，基於保障勞工生活之規範目的，寧可為有利於被保險人之認定之立法精神，堪認原告係因跌倒而誘發或加重其本身潛在之頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫病症，而屬職業傷害。被告持以作成否准之行政處分，雖係參酌前揭特約醫師之醫理見解，但上開醫理見解僅係證明原告罹有頸椎第5/6節椎肩盤突出併神經壓迫之退化症，對於跌倒事件誘發或加重原告椎間盤突出之病症，則未有論述，自不足以作為支撐原告否准行政處分之依據。
(四)綜上所述，原處分認原告所患頸椎第5/6節椎間盤突出併神經壓迫屬普通疾病，僅核定發給普通疾病給付，未發給職業傷害給付，顯未慮及跌倒意外誘發或加重上開病症，即有違誤；爭議審議及訴願決定未予糾正，亦有未合；原告據以爭執請求均予撤銷，為有理由，應予准許；至請求被告應依原告100年1月18日之申請，作成再給付原告32,998元之行政處分部分，雖原告符合職業傷病之給付標準，惟應以何等級給付尚須被告重新核定計算，事涉被告決定權，並非本院所得逕行認定，依行政訴訟法200條第4款規定意旨，應命被告依照本院判決之法律見解對於原告申請案件，另作成決定，是原告此之請求，應予駁回。又本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。中華民國102年10月30日
行政訴訟庭法官吳文婷上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並依法繳納上訴裁判費新臺幣3,000元，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國102年10月31日
書記官葉玉芬