裁判字號：臺灣屏東地方法院106年保險簡上字第2號民事判決
裁判日期：民國107年05月16日
裁判案由：給付保險金
臺灣屏東地方法院民事判決106年度保險簡上字第2號上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 陳世偉 被上訴人 吳思璟 訴訟代理人 廖威斯 律師
林福容 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106年10月11日本院潮州簡易庭106年度潮保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於107年5月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於命上訴人給付超過新臺幣壹拾參萬伍仟玖佰肆拾玖元本息部分，暨該部分假執行之宣告併訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之六十九，餘由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人於原審起訴主張：伊以自己為被保險人，於民國98年5月4日向上訴人投保新光人壽新長安終身壽險（保單號碼：0000000000號，下稱新長安壽險），附加「安心住院保險附約，計畫別HS-10」（下稱安心附約）及「綜合醫療保險附約，住院日額新臺幣（下同）2,000元」（下稱綜合附約）。 嗣伊 於99年10月19日因交通事故受有創傷性應腦傷、頸椎椎間盤突出及頸椎狹窄術後等傷害（下稱系爭傷害），迄今仍需持續治療及復健。伊因系爭傷害，於104年11月19日至振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）住院治療，於同年12月16日出院，共住院28日；於105年1月5日至高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）住院治療，於同年2月3日出院，共住院30日。詎伊依安心附約及綜合附約，就如附表編號1、2所示住院期間之支出，向上訴人申請給付保險金時，竟遭上訴人以伊無住院之必要為由，而拒絕理賠。惟伊既經醫師診斷必須住院治療，即有住院之必要，伊自得依安心附約第11、12條及綜合附約第11條規定，請求上訴人各給付保險金8萬2,067元及11萬6,000元，合計19萬8,067元等情，並聲明：上訴人應給付被上訴人19萬8,067元，及自106年5月22日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人所受系爭傷害，為多年前之傷害，早已超過黃金復健期，而無住院復健之必要，且被上訴人除系爭傷害外，亦未出現其他需住院治療之症狀，其上開住院均無必要，應屬在院療養性質，依安心附約第21條及綜合附約第15條規定，伊公司不負給付保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明：被上訴人之訴駁回。
三、原審判決上訴人應給付被上訴人19萬8,067元，及自106年
5月22日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，並依職權宣告假執行，暨准上訴人供擔保後免為假執行。上訴人聲明不服，提起上訴，其上訴意旨略以：被上訴人前揭住院期間均非屬治療，而屬療養，依安心附約第21條及綜合附約第15條除外責任之規定，伊公司無庸負理賠之責。又伊公司自被上訴人於99年10月間發生事故迄104年11月19日止，已給付保險金500多萬元，其中綜合附約住院日額2,000元之給付部分，累計已超過90天，依該附約第11條規定，任何一次事故之住院治療給付日數最高以90日為限，則被上訴人再請求伊公司給付此部分之保險金共11萬6,000元，於法不合等語，並於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人答辯意旨略以：綜合附約第11條所規定任何一次事故之住院治療，應係指每次住院治療，為一次事故，最高理賠以90日為限，而非指同一疾病或同一意外傷害以90日為理賠之上限等語，並於本院聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
㈠、被上訴人以自己為被保險人，於98年5月4日向上訴人投保新長安壽險，並附加安心附約及綜合附約，上開保險契約現均有效存在。
㈡、被上訴人因創傷性大腦損傷，曾於104年7月1日起至104年7月30日止、104年9月1日起至104年9月30日止，在高雄榮總住院接受物理、職能治療及靜脈雷射治療，分別支出醫療費用7萬9,841元、7萬5,955元。被上訴人就此部分向上訴人請領保險金，經上訴人於104年11月13日分別匯款14萬2,808元（事故日期：104年7月1日、理賠案號：
AATZ0000000000000）、13萬6,315元（事故日期：104年
9月1日、理賠案號：AATZ0000000000000）予被上訴人（另含日額給付）。
㈢、被上訴人因顱內出血術後，於104年10月23日至臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）住院接受血管內雷射照光及復健治療，於104年11月19日出院，經上訴人給付保險金14萬600元予被上訴人。
㈣、被上訴人因系爭傷害，於104年11月19日至振興醫院住院接受復健、水療及藥物治療，於104年12月16日出院，支出醫療費用6,248元。
㈤、被上訴人因創傷性大腦損傷，於105年1月5日至高雄榮總住院接受靜脈雷射治療，於105年2月3日出院，支出醫療費用7萬5,969元。
㈥、被上訴人就振興醫院及高雄榮總住院期間之支出，依安心附約及綜合附約，向上訴人申請給付保險金，均遭上訴人以無住院必要為由，拒絕理賠。
㈦、倘被上訴人之主張為有理由，兩造同意以附表編號1、2所示之項目及金額計算應給付之保險金。
五、本件之爭點為：㈠安心附約第8條及綜合附約3條關於「住院」之定義，是否以「有住院醫療之必要」為要件？㈡被上訴人上開2次住院，是否已逾綜合附約第11條所定任何一次事故之住院治療給付日數90日？㈢被上訴人於振興醫院住院期間（即104年11月19日至104年12月16日）、高雄榮總住院期間（即105年1月5日至105年2月3日），其性質是否屬於療養而非診療？被上訴人依安心附約第11、12條規定，請求上訴人給付保險金8萬2,067元，及依綜合附約第11條規定，請求被上訴人給付保險金11萬6,000元，有無理由？茲分述如下：
（一）安心附約第8條第5款及綜合附約3條第5款關於「住院」之定義，是否以「有住院醫療之必要」為要件？⒈按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於
契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。又保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。又保險契約依保險人與要保人意思表示合致而成立生效，性質上為債權契約，保險人所負給付義務悉依保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制要保人或被保險人請求給付之權利。
⒉查被上訴人以自己為被保險人，於98年5月4日向上訴人
投保新長安壽險，並附加安心附約及綜合附約，上開保險契約現均有效存在等情，為兩造所不爭執，並有預收第壹次保險費相當額送金單（收據）、要保書、新光人壽新長安終身壽險保險單、解約金表、保險單條款、安心附約條款、綜合附約條款等件在卷可稽（見原審卷第84至97頁）。又安心附約第8條及綜合附約第3條均就「住院」為定義：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，有上開附約足參（見原審卷第9、16頁），準此，倘被上訴人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且有辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，即可依安心附約第11、12條及綜合附約第11條規定，請求給付保險金。其次，依安心附約及綜合附約關於「住院」所為定義之內容觀之，並未限制被上訴人必須在「黃金復健期」住院接受診療，且既僅以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為要件，自無被上訴人除經醫師診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他醫師或機構檢驗該醫師之判斷是否正確之可言，則上訴人以被上訴人前揭2次入住醫院，已逾黃金復健期，且依財團法人金融消費評議中心之評議書記載，被上訴人該2次入住醫院均是復健與療養，其可在門診進行復健，主張被上訴人並無住院之必要云云，即無足採。惟上開「住院」仍以確實在醫院接受「診療」為要件，倘住院之目的非在接受診療，而僅屬療養或靜養，即非上開規定所稱之「住院」。
（二）被上訴人上開2次住院，是否已逾綜合附約第11條所定任何一次事故之住院治療給付日數90日？按綜合附約第11條規定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院治療之日起至出院之日止，按本附約約定之住院醫療日額乘以其實際住院日數，給付住院保險金，且任何一次事故之住院治療給付日數，最高以90日為限」；第3條則就「任何一次事故」為定義：「指由同一次意外傷害事故或同一疾病及其引起之併發症必須住院治療之事故，但出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」。依此，所謂「任何一次事故之住院治療，最高以90日為限」，應解釋為每一次住院治療均為一次事故，而每一次住院最高理賠日數為90日，蓋倘依上訴人所述，將之解釋為同一次意外傷害事故各次住院治療之日數，合計最高理賠90日，無異使上開第3條「但出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」形同具文。況上訴人自陳自被上訴人發生事故起即持續給付保險金至
104年11月19日，足見上訴人已給付保險金長達5年，其間亦未曾依上開規定拒絕理賠，則其於本院審理中辯稱上開規定應解為同一次意外傷害事故各次住院治療之日數，合計最高理賠90日云云，自無可採。本件被上訴人自104年11月19日起至104年12月16日止，至振興醫院住院28日；自105年1月5日起至105年2月3日止，至高雄榮總住院30日，其2次住院期間均未逾90日，則上訴人辯稱被上訴人上開2次住院，已逾綜合附約第11條所定最高住院治療給付日數云云，亦無可採。
（三）被上訴人於振興醫院住院期間（即104年11月19日至104年12月16日）、高雄榮總住院期間（即105年1月5日至
105年2月3日），其性質是否屬於療養而非診療？被上訴人依安心附約第11、12條規定，請求上訴人給付保險金
8萬2,067元，及依綜合附約第11條規定，請求被上訴人給付保險金11萬6,000元，有無理由？⒈振興醫院住院期間部分：
⑴按安心附約第21條及綜合附約第15條均規定：「被保險人
因療養而接受住院、手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任」，準此，倘被上訴人係因療養而住院，上訴人即無庸負給付保險金之責任。
⑵查本件被上訴人於104年10月23日至臺北榮總住院，於10
4年11月19日出院，其於104年11月19日出院當日，旋至振興醫院住院接受復健、水療及藥物治療，並於104年12月6日出院之事實，為兩造所不爭執，並有振興醫院診斷證明書、出院病歷摘要及護理紀錄附卷可參（見原審卷第21至43頁），堪信屬實。又觀諸上開護理紀錄固記載被上訴人因腦出血術後導致癲癇及肢體乏力，評估肌肉力量，左上肢肌肉力量4-5分，左下肢3-4分，右側肌肉力量4-5分，經「醫師評估後入院治療」等語，惟據振興醫院以
106年8月9日106振醫字第0000001174號函復原審稱：被上訴人住院主要治療內容為復健治療，且住院復健治療
1日可進行2次，門診復健1週通常3天，每天最多1次，以住院進行復健治療效果為佳，另依健保給付原則，一般最多為28日，28日亦屬合理之數等語（見原審卷第192頁）可知，被上訴人經醫師評估入院治療，僅係因以住院方式進行復健治療，其效果較門診復健治療為佳，而非經醫師診斷必須入住醫院「診療」，其性質應屬「療養」。另觀其支出醫療費用6,118元，與所支出高雄榮總之醫療費用7萬5,949元，數額相差達10倍，益見其在振興醫院住院，屬在院療養，而非診療。是被上訴人就此部分，與安心附約第8條及綜合附約第3條所定「住院」之要件不符，則上訴人辯稱此部分之性質屬在院療養，依安心附約第21條及綜合附約第15條規定，伊公司不負給付保險金之義務等語，即堪予採信。
⒉高雄榮總住院期間部分：
查被上訴人因創傷性大腦損傷，於105年1月5日至高雄榮總住院接受靜脈雷射治療，於105年2月3日出院之事實，為兩造所不爭執，並有高雄榮總診斷證明書及復健科出院病歷摘要在卷足憑（見原審卷第47至52頁），堪認屬實。觀諸上開診斷證明書載明「宜繼續積極住院治療」之文字，及據高雄榮總以106年8月15日高總管字第1063402963號函復原審稱：被上訴人因頭部外傷（創傷性大腦損傷）至本院住院，主要症狀包括認知及語言功能受損、步行功能障礙，住院時治療內容則針對上述功能障礙進行「加強密集式復健」，因其年紀較輕（32歲），復健潛力大，接受加強密集式復健後，有明顯進步，因此安排105年
1月5日再次住院；且認知及與語言與步行的加強密集式復健，需於住院時實施，考量患者的年齡（年青人），接受加強密集式復健屬醫療常規，在醫學中心中樞神經損傷患者合理的住院天數為4週等語（見原審卷第203頁），可見被上訴人於高雄榮總住院，確係出於醫師診斷必須入住醫院為積極治療，而非單純療養甚明，則上訴人辯稱此部分亦屬在院療養之性質云云，即無足取。
⒊綜上，被上訴人於104年11月19日至104年12月16日振興
醫院住院期間，其性質為療養；於105年1月5日至105年2月3日高雄榮總住院期間，則合乎安心附約第8條及綜合附約第3條所定住院之要件，堪予認定。從而，被上訴人請求上訴人給付振興醫院住院部分之保險金6萬2,11
8元（6118＋56000＝62118），於法尚屬無據；至其請求上訴人給付高雄榮總住院部分之保險金13萬5,949元（75949＋60000＝135949），則屬於法有據，應予准許。
六、綜上所述，本件被上訴人依安心附約第11、12條及綜合附約第11條規定，請求上訴人給付其19萬8,067元，及自106年
5月22日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，於13萬5,949元本息範圍內，為有理由，應予准許。超過部分，非有理由，應予駁回。原審判命上訴人給付超過13萬5,
949元本息部分，暨就該超過部分依職權所為假執行之宣告，容有未洽。上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院將原判決關此部分廢棄，改判如
主文第2項所示。至上開應予准許部分，原審為被上訴人勝訴之判決，並依職權為假執行之宣告，於法尚無違誤，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。
中華民國107年5月16日
民事第二庭審判長法官凃春生
法官李珮妤法官林婕妤正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國107年5月16日
書記官王鏡瑜附表：
┌──┬────┬─────┬─────────────┬─────────────┐│編號│醫院名稱│住院期間│請求項目、金額│請求權基礎│││││││├──┼────┼─────┼─────────────┼─────────────┤│1│振興醫院│104年11月│1.藥品：98元│安心附約第12條第1項第2款││││19日至104│2.診斷書：100元│安心附約第12條第11項第5款││││年12月16日│3.住院部分負擔5,920元│安心附約第12條第1項第18款││││，共28日。│共6,118元│││││││││││├─────────────┼─────────────┤││││住院保險金5萬6,000元（計│綜合附約第11條│││││算式：28×2,000＝56000）││├──┼────┼─────┼─────────────┼─────────────┤│2│高雄榮總│105年1月│1.膳食費4,565元│安心附約第11條第1項第2款││││5日至105│2.特殊材料費20元│安心附約第12條第1項第6款││││年2月3日│3.治療費：6萬3,000元│安心附約第12條第1項第7款││││，共30日。│4.證書費：170元│安心附約第12條第1項第15款│││││5.住院部分負擔8,194元│安心附約第12條第1項第18款│││││共7萬5,949元│││││├─────────────┼─────────────┤││││住院保險金6萬元（計算式：│綜合附約第11條│││││30×2,000＝60000）││├──┴────┴─────┴─────────────┴─────────────┤│安心附約部分請求金額合計8萬2,067元││綜合附約部分請求金額合計11萬6,000元││總計請求金額：19萬8,067元│└─────────────────────────────────────────┘