裁判字號：臺灣高雄地方法院91年保險字第25號民事判決
裁判日期：民國91年05月16日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決九十一年度保險字第二五號
原告丁○○原告丙○○兼右二人甲○○被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人戊○○訴訟代理人乙○○右當事人間給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣捌佰萬元，及自民國九十年六月二十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實
甲、原告方面：
壹、聲明：
一、被告應給付原告新台幣（下同）八百萬元，及自九十年六月二十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、訴訟費用由被告負擔。
貳、陳述：
一、原告之被繼承人 黃滿成 任職審計部屏東縣審計室，擔任審計兼科長，該機關團體曾向被告保險公司投保意外險，原告等三人分別為被保險人之配偶、女兒，為其受益人。被保險人黃滿成於九十年四月十一日上午奉派前往屏東縣高樹鄉公所查核小型工程業務，當日下午四時許查核完畢，欲返回辦公室途中，至屏東市區同車友人發現其狀況有異，叫喚不醒，隨即呼叫一一九救護車送至屏東市寶健醫院急救。
二、當日下午五時一分，一一九救護車緊急送黃滿成到屏東市寶健醫院，依據寶健醫院急診病歷記載:：「 黃員 抵達時呈窒息、大部分皮膚為紫青色、無脈搏、心臟復甦術已即時施救、當Ｅ－Ｔ管插入時發現嘴中有不少食物，立即施以必要急救。下午五時三十分，予以電擊，仍無生命跡象，醫生宣佈急救無效死亡。詳附件二屏東市寶健醫院急診病歷。黃員遺體由家屬辦理離院手續，領回辦理報案及相驗事宜九十年四月十六日高雄地方法院檢察署 楊慶瑞 檢察官率法醫尹莘玲相驗完畢，依據相驗屍體證明書其死亡為「意外死」，直接引起死亡之疾病或傷害為窒息，先行原因為噎死，詳見高雄地方法院檢察署九十年相字第五九六號相驗屍體證明書。
三、黃滿成生前投保及意外死亡發生後保險理賠情形：
①、國泰人壽保險公司一二三年金三十萬元、意外險九十萬元；萬代福二一一三
十萬元、附加意外險三十萬元；萬代福二一一被保險人甲○○附加配偶黃滿成意外險三十萬，團體意外險一百萬元，均獲理賠。
②、新光人壽保險公司八十九年十二月十五日由原服務單位屏東縣審計部投保新
光企業團體意外險七百萬元；台新國際商業銀行信託部八十八年一月十八日，以黃員為被保險人投保新光消費借貸團體意外傷害險，保額一百萬元，九十年六月八日，新光人壽保險公司以本案非保險契約約定之意外事故，礙難給付保險金而退回申請書企業團體意外險七百萬元及消費借貸團體意外險一百萬元。九十年八月二十一曰，保險受益人以高雄地方法院郵局第六○七八號存證信函，向新光人壽保險公司陳述，本案從合約條文、法令實務及其他公司處理方式等，提出說明主張應比照國泰人壽保險公司理賠方式方能符合契約本旨。新光人壽保險公司函覆略以黃員因身體內部機能不適導致嘔吐窒息，並非外來之意外傷害事，故本公司歉難給付意外身故保險金等情。
③、然保險範圍係指被保險人因遭受意外傷害致死時，依照本契約約定給付保險
金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。依前開相驗屍體證明書所載，其死亡方式為意外死，直接引起死亡之疾病為或傷害為窒息，先行原因為噎死。又依據屏東寶健醫院診斷書所載，病人由救護車送至本院急救，急救時發現黃員喉部有異物，經半小時急救後，宣佈無效，準此，自屬意外死亡，且非因﹁疾病﹂而起。按保險合約所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。黃員正值壯年，無心臟病、高血壓等疾病，死亡當天係赴屏東縣高樹鄉公所出差，黃員遭遇外來不可預防之緊急突發事故因食物噎住窒息而死亡，相驗證明書記載為意外死，顯非因﹁疾病﹂引起，應符合契約規範。
④、另依據消費者保護法第十一條第二項名定，就保險契約文字如有疑義時，應
作有利於被保險人之解釋，而保險契約之目的係借眾人之力以分擔風險，有疑義時，自應以最有利於要保人及受益人之立場為解釋，從實務及最近判例而言，保險公司自無拒賠之理。
⑤、近二、三年來，對於嘔吐窒息致死之保險理賠訴訟，實務上咸認保險公司應
依約給付意外死亡保險金，以台灣高等法院更審法官在判決書中指出「嘔吐物」均係口外進入，亦應認屬外來，又因飲食之物未必會嘔吐，然竟嘔吐，當可認為係突發，（八十九年保險上更一字五號可資參照。）再從其他保險公司處理方式而言，黃員生前除向被告投保外，另向國泰人壽公司投保人壽及意外險，查二家保險公司之保單條文相同，何以本件被告拒絕理賠，顯見被告拒絕理賠，洵屬未洽。
⑥、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付理賠金
額，無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之，保險法第三十四條定有明文。原告已於九十年六月八日備齊文件向被告為理賠之立求，被告未於十五日內理賠，應自九十年六月二十三日起負給付遲延責任，併請求其遲延利息。爰依保險契約之法律關係，請求被告給付保險金八百萬元，並加付法定遲延利息。
參、證據：提出①屏東縣高樹鄉公所函、②寶健醫院診斷證明書及病歷、③台灣高雄
地方法院檢察署相驗屍體證明書、④國泰人壽保險股份有限公司理賠給付明細表、⑤理賠通知書、⑥新光人壽保險公司理賠課退回補辦事項通知單暨原保險金給付申請書、⑦企業團體意外險合約書、⑧台灣高等法院八十九年保險上更一字五號判決書、⑨國泰人壽保險公可新安保險保險單（均影本各一份）。
乙、被告方面：
壹、聲明：駁回原告之訴駁回暨訴訟費用由原告負擔。
貳、陳述：
一、被告就被保險人黃滿成曾投保之保險契約及保額不爭執。
二、對原告主張之事實及證據有爭執：
①、新光企業團體意外保險保險單條款第二條第一款約定：「被保險人於本契約有效
期間內，因遭遇外來突發的意外事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金」。同條第二款則闡明「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。
②、新光消費借貸團體意外傷害保險保險單條款第三條第五、六項規定，「本契約所
稱意外傷害事故，是指被保險人於本契約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時」。「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。可知，《非由疾病引起之外來突發事故》，與一般人觀念中所指之《意料之外》基本概念不同，不應混為一談。
③、雖台灣高雄地方法院檢察署相驗屍體證明書於死亡方式欄勾選意外死，然依民事
訴訟法第三百五十五條第一項規定之公文書推定為真正，係指公文書之形式證據力，亦即作成之真正而言，至其實質證據力如何，非不得以反證證明與其所載之事實不符。且檢察官之職權為追訴犯罪，其相驗之重點是判斷是否涉及他殺或有無他殺嫌疑，至於死因究係因病或意外所致，往往未予深究，僅憑家屬或相關人士之陳述以為論斷，故自難僅以相驗屍體證明書上所載之死亡方式，據為其真正之死亡方式。亦即，不能以檢察官於相驗時在驗斷書載為「意外」，即認為該意外之定義與系爭保險契約所定義之「意外事故」相同。按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文。原告依保險契約，請求被告給付保險金，自應就其據以請求給付之保險契約內容及其發生是由負舉證責任。
參、證據：提出新光企業團體意外保險保單條款、新光消費借貸團體意外傷害保險保險單條款、最高法院八十六年度台上字第一○四三號、臺灣高等法院八十五年度保險上字第五號、八十九年度保險上字第十七號、臺灣台北地方法院八十八年度保險字第一四三號、台灣高等法院台中分院九十一年度保險上字第一號等民事判決文。（均影本、各一份）
丙、本院依職權調閱台灣高雄地方法院檢察署九十年度相字第五九六號黃滿成窒息死亡案件相驗卷宗。
理由
一、本件原告起訴主張：原告之被繼承人黃滿成生前任職審計部屏東縣審計室，八十九年十二月十五日，該機關團體曾向被告公司投保企業團體意外險，約定契約之保險金額為七百萬元，台新國際商業銀行信託部於八十八年一月十八日以黃滿成為被保險人，投保新光消費借貸團體意外傷害保險，契約保額一百萬元。原告三人分別為被保險人之配偶及子女，該契約均以法定繼承人即原告三人為第一順位受益人，嗣被保險人黃滿成於九十年四月十一日上午因公出差，事畢欲返回辦公室途中，因同車友人發現其叫喚不醒，乃呼叫救護車送其至屏東市寶健醫院急救，仍無效死亡。原告以被告承保之遭遇意外傷害事故致死已發生為由，請求被告給付意外傷害死亡之保險金計八百萬元並加付法定遲延利息等語。被告則以：被保險人黃滿成之死因為嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死，應係屬身體內部機能不適所致，而非因外來突發之意外傷害事故所致，與系爭保險條約所約定之要件不符，被告自不負給付保險金之義務等語，資為抗辯。
二、原告主張原告甲○○為被保險人黃滿成之配偶、丙○○、丁○○為黃滿成之子女，均為黃滿成之繼承人，而被繼承人黃滿成生前任職之機關團體曾向被告投保企業團體意外險，約定契約之保險金額為七百萬元，及台新國際商業銀行信託部以黃滿成為被保險人向被告投保消費借貸團體意外傷害險保額一百萬元，並均以黃滿成之法定繼承人為第一順位受益人，嗣黃滿成於九十年四月十一日因窒息死亡之事實，業據其提出①、屏東縣高樹鄉公所函、②、屏東市寶健醫院診斷證明書及病歷、③、台灣高雄地方法院檢察署相驗屍體證明書、④、新光人壽保險公司理賠課退回補辦事項通知單暨原保險金給付申請書、⑤、企業團體意外險合約書、⑥、戶籍謄本等為證。又被保險人黃滿成死亡之原因為窒息致死，其先行原因為噎死，此有台灣高雄地方法院檢察署相驗屍體證明書可稽，並經本院調閱台灣高雄地方法院檢察署九十年度相字第五九六號相驗卷宗查明屬實，且為被告所不爭執，自堪信為真實。
三、原告主張被保險人黃滿成之死亡係屬系爭合約所約定之「因遭遇外來突發之意外傷害事故」致死；蓋本件中因飲食所致身體器官功能改變致呼吸道吸入胃內容物窒息死亡，係由直接或間接來自飲食行為等一連串之事故，依序應為「飲食」─「消化器官功能改變」─「嘔吐」─「異物阻塞呼吸道」─「窒息死亡」，足以認定係屬飲食行為引起之外來突發事故，符合兩造所訂之保險契約之規定，被告應給付保險金額八百萬元及利息等語。被告則辯稱被保險人黃滿成之死因為「嘔吐窒息致死」，係屬「身體內部機能不適」所致，且嘔吐物為身體內部所生，而非因外來突發之意外傷害事故所致，是被保險人因其身體內部所生之嘔吐物阻塞呼吸道而窒息身故，顯然已與「外來」定義不符，不能認符合系爭意外險之保險範圍；而保險金之給付對於原告而言為有利事實，故原告自應就被保險人死亡原因是否屬於前揭條款約定之保險範圍負有舉證之責等語。兩造互有爭執；是因此本件應審究者，為被保險人之死亡，是否為意外傷害事故所致？經查：
四、經查，人壽保險單之契約條款，向由財政部保險司統一制定，而由人壽保險業者統一適用。本件有關傷害保險示範條款第二條之真意，自應以財政部保險司之解釋為據。又按民國八十五年九月十日修正前之意外傷害保險示範條款原約定為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇外來突發意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨之原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或身故時，依照本附約之約定，給付保險金。」，依此條款，「意外」事故自須符合⒈為外來的，意即限定引起事故之原因係出於自身以外外在環境之變化。⒉為突發的，意即外在環境之變化係急速的以致不可預期或出乎預料之外等二要件。惟此條款適用結果不僅過於嚴苛，且對因疾病所引起之事故是否亦為適用對象不明，故人壽保險主管機關之財政部為合理解決爭議多時之意外傷害範圍，乃於八十五年九月十日以台財保第0000000000號函修正，將意外之定義修正為「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約之約定給付保險金。前項所稱之意外事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。亦即將原條文中「並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」文字刪除，而將意外傷害事故定義範圍更廣，而達於「指非由疾病引起之外來突發事故」，即將原條文：「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。」修正為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，由此可知，修正後之條文因此更可明確認定倘非因被保險人本身疾病所引致之外來突發事故，無論係直接或間接，倘造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬本項意外傷害保險範圍至明。況且保險法第五十四條第二項「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」明文規定，照顧屬於弱勢族群之被保險人或受益家屬，確為保險政策與保險法令修正之趨勢。
五、再依保險法學者 施文森 教授所著「傷害保險：示範條款及判決例之研析」乙書，亦採相同看法，認本案之被告應給付原告系爭保險金，其原因析述如下：
㈠「所謂『意外』，係指非所預期之偶發事故，即所謂『外來突發事故』，按人之
傷亡有出於內在原因，亦有出於外在原因。內在原因係指器官老化、疾病及細菌感染而言。外在原因係指內在原因以外之一切事由，凡事故不屬內在原因者，除非保單特予除外，均在傷害保險之承保範圍」（見前揭書第九頁）。
㈡「所謂『直接且單獨原因』，其目的係將內在原因（疾患）與外在原因所共同導
致之傷害排除於承保範圍之外，因此，傷害如由內在與外在原因所導致時，仍須
判斷何者為近因，若二者均為近因者，則以何者為主因，以決定保險人之責任（見前揭書第十頁）。
㈢「除外條款不僅須從嚴解釋，對於被保險人之傷殘或死亡確係除外事由所導致，
並應由保險人負舉證之責。保險人若不能舉證證明除外事由與被保險人之傷殘或死亡之間有因果關係之銜接，即推定該項傷殘或死亡乃在承保範圍以內，保險人應負其給付責任」。（前揭書第十五頁）。
六、保險法第一百三十一條規定「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責」，係就傷害保險加以定義，修正後系爭契約條款更將意外傷害事故加以明確定義、敘明，核與前述法條文義相符，更何況，系爭保險契約條款，均經財政部核准，並無違反保險法之相關規定甚明。至於舉證責任之分配，則為民事訴訟法所規範，本件無論依照保險法或契約條文之規定，被告應就被保險人「遭遇外來突發之意外傷害」先負舉證之責。蓋，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條定有明文，又所謂舉證責任者，乃特定法律效果之發生或不發生所必要之事實存在與否不明之場合，當事人之一造因此事實不明，將受不利益之判斷，乃必須就該事實提出有關證據，使法院信其主張為真實；另當事人所提出供法院認定事實之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，必須於通常一般之人均不致有所懷疑，得確信其為真實之程度者，始得據為提出該證據之一造之有利認定。倘其證明尚未達到此一程度，而有其他合理之懷疑存在時，提出該證據之一造若就此合理懷疑事項，未能為必要之說明者，仍不能遽為提出該證據之一造之有利認定；另民事訴訟，如原告於起訴原因已有相當之證明，被告對其主張，抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，應負舉證之責（最高法院十八年度上字第一六七九號、十八年度上字第二八五五號判例意旨參照），故如被告於抗辯事實並無確實證明方法，縱令原告就針對被告抗辯所再為之陳述不能舉證，或其所舉證尚有疵瑕，亦應認被告之抗辯非屬真正，而應為不利於被告之裁判。原告提出上述證據資以佐證已符合應給付保險金之要件，堪認就其起訴之原因已為相當之證明，被告公司既為拒絕給付保險金之抗辯，揆諸前揭說明，被告公司自應就其抗辯事實，負擔舉證責任，合先敘明。
七、本件依臺灣高雄地方法院檢察署驗斷書及相驗屍體證明書上記載，認被保險人係窒息噎死，所應論者在於，此等死亡原因是否符合前揭意外傷害險之保險範圍（外來、突發、非疾病）？前揭實地相驗之法醫師尹莘玲所檢具之意見為：「依據法醫學記載，噎死之定義為因呼吸道阻塞導致窒息。大部分死亡方式為意外死，在成人通常噎死原因為食物」，有該九十年度相字第五九六號相驗卷所附之法醫師尹莘玲之報告意見暨相關文獻為憑，是「嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡」是否符合前揭保險示範條款「意外傷害死亡」之定義？
八、本院認該條款之真意應指：「凡非由疾病所引起之事故，皆為外來突發之意外事故」。台灣高雄地方法院檢察署所簽發之死亡證明書直接引起死亡之疾病或傷害載明「窒息」，而先行原因則載明「噎死」，並未載明係因「疾病」引起，則本件被保險人之死亡自屬符合「意外傷害死亡」之定義。被告雖辯稱「意外傷害死亡」須符合「外來、突發」之要件，而本件係因被保險人自身身體機能不適引起嘔吐，為內在原因云云。縱令得予採用，然因嘔吐物均係口外進入，亦應認為屬「外來」；又因飲食之物未必會嘔吐，然竟嘔吐，當可認為係「突發」，與本件保險契約之條款之規定相符。況傷害保險保險事故所稱之「傷害」，均係來自身體外部，且具有偶發或不可預期之「猝然性」，此與健康保險事故之一之「疾病」須經相當時間醞釀及逐漸形成過程者不同。本件，被保險人黃滿成死因為「噎死、窒息」，如前所述，其發生來自身體外部，且具有猝然性，自屬意外傷害事故，而非單純疾病之範圍。蓋所謂「外來突發事故」之「外來」，乃限定傷害之原因出自外來而非內在，目的在於排除內發病症所致之結果。本件被保險人黃滿成係因飲食導致嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，已如前述，顯然本件並非內發性病症引起嘔吐，而吸入嘔吐物路阻塞呼吸道窒息死亡，且被告復未舉証被保險人係因「何疾病介入」始引起嘔吐所致，自應認被保險人『健康且無宿疾』，僅因個人體質影響咳嗽能力致吸入胃內容物致死。則此顯非內發性之疾病所引起嘔吐致窒息死亡，自係外在（即對立於內發病症之異物)之意外原因致死，是其自屬遭遇外來突發之意外傷害事故所致。故被告前函覆原告，謂本件事故與前述保險契約約定成就條件不符而拒絕給付保險金云云，應有違保險制度之本旨，於法自有不合。被告雖又以最高法院八十六年度台上字第一○四三號、臺灣高等法院八十五年度保險上字第五號、八十九年度保險上字第十七號、臺灣台北地方法院八十八年度保險字第一四三號、台灣高等法院台中分院九十一年度保險上字第一號等民事判決已認定：嘔吐物窒息而死，非屬保險條款之意外事故云云，惟按各法院之判決，並無拘束他法院之效力，況各訴訟事件具體情況不同，更無採酌之理，又最高法院之判例固有拘束下級審法院之效力，惟最高法院判決僅受發回或發交之法院，就指示應調查之事項、及法律上判斷受其拘束，亦無拘束其他法院之效力，併此說明。
九、末按，給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任；給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付自受催告時起負遲延責任。其經債權人起訴或依督促程序送達支付命令者，與催告有同一之效力；前項催告定有期限者，債務人自期限屆滿時起負遲延責任；又應付利息之債務，其利率未約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五，民法第二百二十九條及第二百零三條分別定有明文；次按，「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分」，保險法第三十四條定有明文，被保險人黃滿成既發生意外死亡事故，從而原告本於保險契約之約定及繼承之法律關係，請求被告給付保險金八百萬元，即屬有據，又本件原告於九十年六月八日向被告提出保險金申請書，被告本應於收受完整理賠文件後十五日內給付保險金，從而，原告請求被告就系爭保險金自九十年六月二十三日起支付法定遲延利息，亦無不合，應予准許。
十、至兩造其餘攻擊或防禦方法及未經援用之証據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
十一、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十一年五月十六日
臺灣高雄地方法院民事第一庭
法官簡志瑩右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國九十一年五月十六日
書記官李梅芬