裁判字號：臺灣高雄地方法院103年保險字第32號民事判決
裁判日期：民國104年10月29日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決103年度保險字第32號原告 莊子瑩 訴訟代理人 蔡錫欽 律師
王芊智 律師上一人複代理人 江采綸 律師被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳俊伴 訴訟代理人 李昌明 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國104年10月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣柒拾陸萬捌仟元，及自民國一百零三年七月十九日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔五分之二，餘由原告負擔。
原告其餘之訴駁回。
本判決第一項於原告以新臺幣貳拾陸萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣柒拾陸萬捌仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：伊於民國89年8月1日向被告前身美國安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰人壽）投保安泰保本終身壽險，訂立保單號碼Z000000000-00號之保險單（下稱系爭保單），保險金額為新臺幣（下同）100萬元，並包括「日額型住院醫療終身保險附約」（下稱「系爭Ａ附約」）、「住院醫療定期保險附約（87）」（下稱「系爭Ｂ附約」）。 嗣伊 自96年11月間起，因罹患重鬱症及憂鬱性精神官能症，經醫院判定須長期住院診治，住院期間自100年9月17日起至103年2月12日止，伊依系爭Ａ附約可請求如附件一所示保險金新臺幣（下同）76萬8,000元，依系爭Ｂ附約可請求如附件二所示保險金88萬4,000元。詎被告竟以伊所罹患之重鬱症，係屬系爭Ａ附約第14條第8款所稱之精神病或精神分裂症，為除外不保事項；系爭Ｂ附約第9條第5項限制精神疾病被保險人請領保險金之範圍，而拒絕理賠。然伊罹患之病症非屬上開除外不保事項；系爭Ｂ附約第9條第5項限制精神疾病被保險人請領保險金之範圍，違反消費者保護法（下稱消保法）第12條第1項規定而為無效，被告自應給付保險金，爰依系爭Ａ附約第9條、第10條及系爭Ｂ附約第9條等約定，提起本訴等語。並聲明：（一）被告應給付原告165萬2,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告所罹患之重鬱症，係屬系爭Ａ附約第14條第8款所稱之精神病或精神分裂症，為除外不保事項。又系爭Ｂ附約第9條第5項規定，亦未違反消保法第12條第1項規定等語置辯。並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（二）願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：
（一）原告於89年8月1日向被告前身安泰人壽投保安泰保本終身壽險，訂立系爭保單，保險金額為100萬元，並包括系爭Ａ附約及系爭Ｂ附約。
（二）原告自96年11月間起罹患重鬱症。
（三）被告對於原告因罹患重鬱症，於附件一、二所示醫院住院、住院期間及日數，並不爭執。
（四）若認原告所罹患之病症是非屬系爭Ａ附約第14條第8款規定精神病或精神分裂症之除外不保事項，被告就此部分同意給付附件一所示保險金76萬8,000元。
四、本件之爭點？
（一）原告所罹患之病症是否屬系爭Ａ附約第14條第8款規定精神病或精神分裂症之除外不保事項？原告請求附件一所示保險金76萬8,000元，是否有據？
（二）系爭Ｂ附約第9條第5項，是否違反消保法第12條第1項之規定，而為無效？原告請求附件二所示保險金88萬4,000元，是否有據？
五、本院得心證之理由：
（一）按法院於確定判決理由中，對訴訟標的以外當事人所主張或抗辯之重要爭點，本於當事人完足舉證及辯論之結果，已為實質之判斷者，除有顯然違背法令，或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷，此源於訴訟上之誠信原則及當事人公平之訴訟法理，避免紛爭反覆發生，以達「一次解決紛爭」所生之一種判決效力（拘束力），即所謂「爭點效」，亦當為程序法所容許。所謂同一當事人間，係指前案訴訟為實質對立之當事人，可期待彼此就該重要爭點能互為對立之攻防，預見法院對於該重要爭點之判斷將產生拘束力而不致生突襲性裁判者而言（最高法院102年度台上字第106號判決意旨參照）。經查：
１、原告曾以其自96年11月間起，因罹患重鬱症及憂鬱性精神官能症，經醫院判定須長期住院診治，住院期間自96年11月20日起至100年9月16日止，依系爭保單起訴請求被告應依系爭Ａ附約給付保險金63萬9,000元，依系爭Ｂ附約給付保險金191萬6,000元共計255萬5,000元，經本院101年度保險字第4號案件審理後，判認原告就系爭Ａ附約得請求63萬7,000元，就系爭Ｂ附約得請求123萬6,000元，因而判命被告給付187萬3,000元，及自100年12月10日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，並駁回原告其餘請求。
２、嗣被告就敗訴部分不服提起上訴，原告提起附帶上訴並於上開住院期間，主張被告應給付保險金部分為訴之追加，經臺灣高等法院高雄分院102年度保險上字第10號（下稱系爭前案）審理後，將「原告所罹患之病症是否屬系爭Ａ附約第14條第8款規定精神病或精神分裂症之除外不保事項」、「系爭Ｂ附約第9條第5項，是否違反消保法第12條第1項之規定，而為無效」等情，列為系爭前案爭點，經兩造提出證據為攻擊防禦後，並於系爭前案判決理由中就兩造辯論之結果為判斷，已判決認定：
⑴重鬱症屬精神病的一種，原告應同時罹患重鬱症及精神官
能症，而非僅單純罹患重鬱症，而系爭Ａ附約第14條第8項雖載明：「本公司（即被告）對被保險人因下列各款事由所引致之醫療費用不負給付責任：八、精神病或精神分裂症、酒精中毒、吸食或施打毒品或迷幻劑」，惟並未就被保險人即原告同時罹患重鬱症（即精神病）及精神官能症時，應否理賠及如何理賠為規範，復無法區分二者病症，依保險法第54條第2項規定，自應為有利原告之解釋，認其同時罹患重鬱症及精神官能症時，不屬系爭Ａ附約第14條第8款之除外不保事項。
⑵系爭Ｂ附約係經主管機關核准並於87年8月15日經主管機
關再以台財保字第000000000號函准修正（見系爭前案原審卷一第22頁，同本院卷一第23頁），並非被告單方不受控制得任意制定，且系爭Ｂ附約僅就最高給付日數為限制，而最高給付日數有無限制與原告繳納之保險費多寡有關，原告亦未能舉證證明依其繳納之保險費，被告不應就最高給付日數為限制，則原告自無從以系爭Ｂ附約第9條第5項設有最高給付日數之限制，即遽認上開限制減輕被告依法應負之義務，對其有重大不利益顯失公平，而為無效。⑶並判決原告就系爭Ａ附約，得向被告請求61萬0,500元（
計算式：582,500+28,000=610,500），及自起訴狀繕本送達翌日即100年12月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。原告其餘之訴則廢棄駁回，另被告其餘上訴及原告之附帶上訴暨其餘追加之訴亦均駁回確定。
３、上開判斷結果，經本院調閱系爭前案歷審卷宗核閱無訛，依前揭說明，除系爭前案確定判決有顯然違背法令，或當事人已提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，兩造就系爭前案確定判決理由認定「原告所罹患之病症非屬系爭Ａ附約第14條第8款規定之除外不保事項」、「系爭Ｂ附約第9條第5項，並無違反消費者保護法第12條第1項之規定」等節，已具爭點效，不容兩造事後再為相反之主張，本院亦不得作相反之判斷，合先敘明。
（二）被告固主張原告所提出之住院原因亦均為重鬱症，當屬除外不保事項云云，惟系爭前案業已認定原告應同時罹患重鬱症及精神官能症，無法區分二者病症。至原告固提出金管會104年6月24日金管保壽字第00000000000函修正之住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型），主張系爭Ｂ附約第9條第5項規定顯失公平而無效云云，然原告係於89年8月1日投保系爭保單，並訂立系爭Ｂ附約，而系爭Ｂ附約係經主管機關核准並於87年8月15日經主管機關再以台財保字第000000000號函准修正（本院卷一第23頁），自不得以金管會104年6月24日上開函文修正之條款，溯及推認系爭Ｂ附約有何顯失公平；況系爭Ｂ附約係屬「日額型」住院醫療保險範疇，與該「實支實付型」條款，顯屬無涉。則兩造既未能提出新訴訟資料，足供本院判斷而得推翻前開系爭前案確定判決所認定之事實，揆諸前開說明，兩造就系爭前案確定判決判斷之重要爭點，不得再為相反之主張，本院亦不得作相反之判斷。
（三）承上，系爭前案確定判決既已認定原告所罹患之病症非屬除外不保事項，原告自得就系爭Ａ附約請求被告給付保險金。按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。被告就此部分既同意給付如附件一所示保險金76萬8,000元，則原告請求被告給付76萬8,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，即屬有據。至系爭前案確定判決已認定系爭Ｂ附約第9條第5項規定，並非無效，原告亦同認此部分請求已屬同一次住院之範圍，不得再為請求（本院卷三第36頁），是認其此部分請求，自無理由。
六、綜上所述，原告依系爭Ａ附約第9條及第10條等約定，請求被告給付76萬8,000元，及自起訴狀繕本送達翌日（該繕本於103年7月18日送達，見本院卷一第36頁）即103年7月19日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息之範圍內，為有理由，應予准許，逾此範圍外之請求，則屬無據，應予駁回。
七、本件兩造均陳明願供擔保請准為假執行或免為假執行之宣告，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。至於原告敗訴部分，其假執行之聲請，失所附麗，併予駁回。
八、據上論結，本件原告之訴一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第390條第2項、第392條第2項、第79條，判決如主文。
中華民國104年10月29日
民事第五庭法官饒志民以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年10月29日
書記官許白梅