裁判字號：臺北高等行政法院95年簡字第250號判決
裁判日期：民國95年12月28日
裁判案由：農保
臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00250號原告甲○訴訟代理人己○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人戊○○
丁○○丙○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年3月7日台內訴字第0950024805號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文訴願決定及原處分均撤銷。
被告對於原告民國94年3月22日農民健康保險殘廢給付申請案，應遵照本判決之法律見解作成決定。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實緣原告係由嘉義縣水上鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，因第1腰椎壓迫性骨折經脊椎固定手術，於民國（下同）94年3月22日檢據向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以原告腰椎術後固定第4、5腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍30度，亦無其他骨折、脫位、畸形，與農民健康保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃以94年5月12日保受給字第09460122600號函否准所請。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以94年10月18日農監審字第11463號審議駁回。
原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、按農民健康保險條例第36條、農民健康保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」第53項、同障害系列附註二、附註三及附註四之規定，原告因第1腰椎壓迫性骨折經脊椎固定手術，目前脊柱明顯側彎，腰椎無法自由活動，顯著功能障礙，僅能從事輕便農作，無法負重；殘廢部位腰椎（脊椎）；脊柱障害：腰椎前屈可動範圍15度、後屈可動範圍15度、脊柱生理可運動範圍30度；上項殘廢無好轉可能；治療終止診斷殘廢日期：94年3月5日；此有天主教福安醫院（下稱福安醫院）審定成殘而於94年3月5日出具之農民健康保險殘廢診斷書可稽。惟被告將上開診斷書及Ｘ光片等相關資料，送請其專科醫師綜合審查，並出具意見，顯屬推論，明顯違反行政程序法第36條及第43條規定。
二、原告脊柱除由保險人指定之醫院診斷為「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」外，亦拍攝原告穿著衣服明顯可看出「顯著畸形」障害之照片數張供被告、監理會及訴願決定機關審核， 然渠 等除表示難以客觀審核外，並未就原告有利之證據加以調查判斷，僅就被告專業醫師審查為依據而作成決定，除違反行政程序法第36條及第43條規定而有違證據法則外，亦有濫用權力之嫌。蓋喪失生理運動範圍二分之一以上與脊柱遺存顯著畸形，為判斷被保險人成殘等級之重要標準與依據，被告內聘之專科醫師，僅就被保險人就診資料審核，並未親自診療被保險人之病況，則為何與上開診斷書及數張照片有不同之認定，應深入推求探究事實，有最高行政法院94年度判字第240號判決可參。原告主張出具診斷書醫師與被告專業醫師意見相左時，應依農民健康保險條例第38條之規定複檢或親自訪查，惟被告認為該規定非強制規定而斷然拒絕，顯有行政恣意，無視行政程序法第10條規定，復為司法院釋字第423號解釋意旨所不容許，被告未保護人民權益在前，又違反保護農民之法律規定在後，難令原告信服。
三、按脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，且人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同結果論斷。訴願決定認為脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定（胸腰椎除第5腰椎與第1薦椎間之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節活動度至多5至10度、胸腰椎關節整體正常生理運動範圍為75度至85度）及被保險人喪失生理活動範圍之程度，審定原告之腰椎並未遺存明顯之運動障害云云，顯違反上開「不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷」及「可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同結果論斷」等規定。
四、原告腰椎病變當初只有在福安醫院門診，腰椎手術係在秀傳醫院開刀。而原告經過開刀切除腰椎第4關節的骨刺，經過手術固定後，背部現已彎曲導致駝背無法伸直（原告起身拉起上衣，經檢視後背部腰椎部位確實有突出，且原告站立時始終維持彎身駝背之姿勢），符合農民健康保險殘廢給付之標準。又原告現年66歲，而非26歲，顯然在遭受外在損傷後之復健情形較年輕人有別，甚且造成脊椎側彎，符合脊柱遺存顯著畸形等事實，被告所為處分顯有違誤，審議審定及訴願決定未予糾正，均有可議。
五、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並判命被告作成核付原告農民健康保險殘廢給付標準表第53障害項目第7等級殘廢給付之處分，及命被告給付原告新台幣149,600元及自94年4月2日起至給付日止，按週年利率5%計算之利息給付遲延利息，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例第21條及第36條分別定有明文。
二、次按農民健康保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。
」適用殘廢等級第7等級；同障害系列附註三規定：「『顯著畸形』係指穿著衣服，由外部可以察知者。」、附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。
三、原告係嘉義縣水上鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，因第1腰椎壓迫性骨折，經脊椎固定手術後，向被告申請農民健康保險殘廢給付，據福安醫院94年3月5日出具之殘廢診斷書記載略以：「傷病名稱為第1腰椎壓迫性骨折經脊椎內固定手術後，於94年1月21日初診，自94年1月21日至同年3月5日門診4次，治療經過：因車禍致第1腰椎壓迫性骨折，且送進秀傳醫院住院，手術至今脊椎明顯側彎並腰椎無法自由活動，顯著功能障礙，僅能從事輕便農作無法負重，診斷殘廢部位：脊椎（腰椎），脊柱前屈15度，後屈15度，活動範圍30度。」。另據原告所送秀傳紀念醫院93年11月3日出具之診斷證明書略載，第1腰椎壓迫性骨折、第4、5腰椎間盤脫出，於92年9月15日入院，行腰椎間盤切除及固定手術。本案被告據原告治療終止所攝之Ｘ光片審查，其結果略以：「其腰椎術後固定第4、5腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍30度，無其他骨折、脫位、畸形，不符合農保殘廢給付標準表之規定。」，故被告認為原告所患未符合農民健康保險條例第36條附表之規定，以94年5月12日保受給字第09460122600號函否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。
四、按腰椎如無明顯椎節運動機能病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍，脊柱整體運動範圍係各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定（胸腰椎除第5腰椎與第1薦椎間之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節活動度至多5至10度、胸腰椎關節整體正常生理運動範圍為75度至85度）。而人體脊柱運動範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐等因素，而有不同之結果，即如病人（被保險人）不合作、裝病就難以測得正確可活動角度，被告所面臨者係提出申請保險給付之病人（被保險人），要得到正確數字相當困難，申請給付之被保險人為能領得給付，常自稱只能稍微彎屈，是真是假實無人可知。又醫學參考書上的角度測量方法係醫學上的方法，前提需病人誠實完全配合，無其他目的，始可測得，且所攝照片亦屬原告自主意思拍攝，故被告對類此案件，皆要求申請給付時檢附腰椎正、側面Ｘ光片併予客觀審查。本件被告據原告檢送治療終止所攝Ｘ光片審查結果，爰核定其所請殘廢給付不予給付。
五、參照行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋規定：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，又據農民健康保險條例第21條、第38條及其施行細則第37條規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，即雖以專門醫師診斷證明為依據，惟仍應由被告審查作成核定，而非全依殘廢診斷書所載內容判定，故被告就被保險人之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束。
六、按脊柱是否遺存障害，依醫理需經Ｘ光片檢查，本件經專業醫師依原告治療終止所攝之Ｘ光片、殘廢診斷書及相片予以審核，其審查結果為不符合殘廢標準，被告自無法核給殘廢給付，亦有鈞院93年度簡字第1438號判決可資參照。本件既經被告送請專業醫師依原告治療終止所攝之Ｘ光片、殘廢診斷書予以審核，事實明確，故無另行複檢或親自訪查之必要。且按各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，自不得比附援引，原告所援引最高行政法院94年度判字第240號判決，係屬個案判決，僅生個案拘束力，不得執為本件應核准發給殘廢給付之論據。況原告不服被告之核定，循序申請審議及起訴願，遞遭駁回，足見原處分合法且無不當。
七、被告當初認為原告係脊柱本體的損傷，而非因神經壓迫導致，故未調閱原告相關病歷資料，僅將原告Ｘ光片送請專科醫師審查。另參照福安醫院94年3月5日出具殘廢診斷書第4頁，已明確標示原告第1腰椎之壓迫性骨折及第4、5腰椎術後固定情形，被告所屬特約專科醫師皆有加以審查，並認原告術後僅固定第4、5腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍30度，故其第1腰椎壓迫性骨折部分，應可以靠復健治療。
八、至於原告腰椎病變情形是否符合農民健康保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害系列」附註五所稱「脊柱遺存畸形」，再據被告特約醫師審查，其意見略以：依農民健康保險殘廢給付標準表軀幹系列附註第5項規定，著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。在審查上因被保險人不在場，完全依靠Ｘ光影像來判讀，基本上先看有無造成脊柱整體型態之改變，再看個別椎體塌陷是否達到椎體前高縮減二分之一以上，以決定是否達到殘廢給付標準表第55項脊柱遺存畸形之標準。如著衣已可察見脊柱椎體型態改變以致軀幹整體之變形或畸型，則符合殘廢給付標準表第53項脊柱遺存顯著畸形之標準。本件依據所附Ｘ光片，原告第1腰椎壹椎體之壓迫性骨折，無椎節粘連，亦無手術固定與融合痕跡，不至於明顯影響活動範圍至僅餘30度，僅壹椎體之壓迫性骨折亦不至於明顯造成脊柱整體性之變形或畸形，符合殘廢給付標準表第55項標準。本件經被告審查醫師再就原告所送Ｘ光片、病歷等資料重新審查後，認定原告殘廢程度僅符合農民健康保險殘廢給付標準表第55項第12等級，故原告稱其目前脊柱側彎，腰椎無法自由活動，僅能從事輕便農作，符合標準表第53項第7等級云云，尚待斟酌。
九、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
一、被告代表人原為 史哲 ，95年7月10日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年8月16日變更為乙○○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為農民健康保險條例第16條及第36條所規定。次按，農民健康保險殘廢給付標準表第53障害項目規定「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，給付標準440日；同表第54障害項目規定「脊柱遺存運動障害者」為第9殘廢等級，給付標準280日；同表第55障害項目規定「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100日。又按同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」、附註二規定：「脊柱障害之審定：㈠脊柱遺存畸形同時併存運動障害者，兩者均屬同一系列之障害，不得合併提高等級，應按其中較重者定其等級。．．」、附註三規定：「『顯著畸形』係指穿著衣服，由外部可以察知者。」、附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。（二）經手術切除棘狀突起三個以上者。」。
三、本件原告係由嘉義縣水上鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，因第1腰椎壓迫性骨折經脊椎固定手術，於94年3月22日檢據向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以原告腰椎術後固定第4、5腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍30度，亦無其他骨折、脫位、畸形，與農民健康保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃以94年5月12日保受給字第09460122600號函否准所請。固非全然無見。惟查：
１、福安醫院94年3月5日出具之農民健康保險殘廢診斷書略載：「診斷成殘傷病名稱：第1腰椎壓迫性骨折經脊椎內固定手術後」「初診日期：94年1月21日」「門診診療期間：自94年1月21日至94年3月5日共門診4次」「曾就診醫院及時間：
醫院名稱：秀傳醫院，時間：92年9月15日」「治療經過：
因車禍致第1腰椎壓迫性骨折，且送進秀傳醫院住院（92年9月15日至92年9月26日）手術至今脊椎明顯側彎並腰椎無法自由活動，顯著功能障礙，僅能從事輕便農作，無法負重。」「診斷殘廢部位：脊椎（腰椎）」「上項殘廢部位：無好轉可能」「治療終止診斷殘廢日期或已治療1年以上診斷永不能復原日期：94年3月5日」「脊柱障害：脊柱前屈可動範圍15度，脊柱後屈可動範圍15度，脊柱生理可運動範圍30度」等語；另秀傳紀念醫院93年11月3日出具之診斷證明書略載：「病名：第1腰椎壓迫性骨折、第4、5腰椎間盤脫出」「醫師囑言：於92年9月15日入院，行腰椎間盤切除及固定手術，92年6月26日出院」等語；有上開診斷（證明）書附原處分卷可稽。
２、查秀傳紀念醫院上開診斷證明書，係記載原告患有第1腰椎壓迫性骨折、第4、5腰椎間盤脫出，而於92年9月15日入院行腰椎間盤切除及固定手術，92年6月26日出院，未有原告殘廢情形之判斷，不能據此即認原告所患已屬殘廢。至上開福安醫院農民健康保險殘廢診斷書，雖記載「脊柱前屈可動範圍15度，脊柱後屈可動範圍15度，脊柱生理可運動範圍30度」等語。但查農民健康保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害系列附註一規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查；且人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。本件被告受理原告申請後，將原告檢附之前揭診斷（證明）書及治療終止所攝之Ｘ光片，送請專科醫師審查，審查意見明載：「依所附Ｘ光片， 賴君 腰椎術後固定第4、5腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍30度，無其他骨折脫位畸形，不符合殘廢標準。」等語，嗣原告不服被告所為處分，申請審議時，亦據監理會將上開資料送請其專科醫師審查表示同意勞保局意見，從而，被告以原告所患尚未達農民健康保險殘廢給付標準表第53障害項目第7等級之殘廢程度，尚非全然無據。
３、然，農民健康保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。（二）經手術切除棘狀突起三個以上者。」，又行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」本件依原處分卷附原告著衣時照片顯示，原告之腰椎外觀與通常人腰椎外觀相較，有異常突起情形，核與原告本人於本院95年9月13日準備程序期日親自到庭所見情形相同；案經被告再將前揭診斷（證明）書、Ｘ光片、原告照片、原告於秀傳紀念醫院、福安醫院之病歷資料及Ｘ光片等，3次送請專科醫師審查，審查意見分別載以：「依所附94.1.21Ｘ光片，賴君腰椎術後固定第4、5腰椎外，有第1腰椎壓迫性骨折．．畸形．．符合第55項殘廢標準」「依據殘廢給付標準表軀幹系列附註第5條之規定，著衣時不易察見，但脫衣後或Ｘ光照片可以明顯察知者符合標準。在審查上，因被保險人不在場，完全依靠Ｘ光影像來判讀，基本上看有無造成脊柱整體性形態之改變，再看個別椎體塌陷是否達到椎體前高縮減二分之一以上，以決定是否達到標準。如果著衣已可察見脊柱整體性形態改變以致軀幹整體之變形或畸形，則符合。審查上，因保險人不在場，須以相片為根據，本案兩次審查結果不一，是因為根據Ｘ光片來判讀，常會因為影像品質影響清晰度，以致判讀上會出現誤差，偶而發生，非常態，另送清楚之Ｘ光片再審即可改正。」「依所附Ｘ光片，賴君第1腰椎壹椎體之壓迫性骨折，無椎節粘連，亦無手術固定與融合痕跡，不至於明顯影響活動範圍至僅餘30度，僅壹椎體之壓迫性骨折，亦不至於明顯造成脊柱整體性之變形或畸形，符合第55項殘廢標準。」等語，有該3份審查意見表影本在卷為憑。查上開醫師審查意見前後反覆，先認原告腰椎畸形，符合第55項殘廢標準，其後又認原告「不至於明顯造成脊柱整體性之變形或畸形」，卻表示原告符合第55項殘廢標準；而被告95年12月13日（本院收文日期）補充答辯狀稱「本件經被告之審查醫師再就原告所送Ｘ光片、病歷等資料重新審查後認定，原告殘廢程度應僅符合農保殘廢給付標準表第55項第12等級．．」等語，則本件被告依專科醫師前後矛盾之審查意見，認定原告腰椎已遺存畸形而符合農民健康保險殘廢給付標準表第55障害項目第12等級，仍屬有疑，應由被告再依職權調查證據，對原告有利及不利之事項一律注意，作成適法之處分。
四、綜上所述，本件被告認定原告所患不符合農民健康保險殘廢給付標準表第53障害項目第7等級之殘廢程度，固屬允洽，惟因原告申請殘廢給付當時，並未表明其係申請何障害項目之殘廢給付，且原告腰椎是否遺存畸形而符合農民健康保險殘廢給付標準表第55障害項目第12等級之殘廢程度，仍有待被告查明後作成適法之處分，就此被告逕否准原告所請殘廢給付之處分即屬無可維持，訴願決定未予糾正，亦有未合，是原告訴請撤銷訴願決定及原處分，為有理由，應予准許。至本件原告之申請是否符合農民健康保險殘廢給付標準表第55障害項目第12等級之殘廢程度，既尚待被告完成實質審查，事證未臻明確，原告所提起之課予義務訴訟及給付訴訟，尚未達全部有理由之程度，爰依行政訴訟法第200條第4款之規定，判命被告對於原告94年3月22日農民健康保險殘廢給付申請案，應遵照本判決之法律見解作成決定，其餘部分，不應准許，應予駁回。
五、又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第200條第4款、第104條，民事訴訟法第79條，判決如主文。
中華民國95年12月28日
第六庭法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國95年12月28日
書記官方偉皓