裁判字號：臺灣高雄地方法院101年保險簡上字第11號民事判決
裁判日期：民國102年09月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決101年度保險簡上字第11號上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 郭憲文 律師被上訴人 張振瑋 （民國00年00月00日生）法定代理人 張靖崧 （即張振瑋之父）
曾倖宣 （即張振瑋之母）上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年11月15日本院高雄簡易庭100年度雄保險簡字第18號第一審判決提起上訴，本院於民國102年9月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：被上訴人之法定代理人即其父甲○○於民國98年1月3日以自己為要保人、被上訴人為被保險人、受益人，向上訴人投保「祥安終身壽險」契約（保單編號：000000000000），並附加「新住院醫療保險附約」（下稱系爭住院附約）、「好健康終身醫療保險附約」。被上訴人於
100年間經財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱高雄長庚醫院）診斷患有「幼兒自閉症」，於99年10月8日起至100年6月15日住院161日，復於100年7月1日起至同年8月30日住院40日。依系爭住院附約條款計畫E，每日病房費用得以新台幣（下同）3,000元計算，而同一次住院日數申請最高限額為120日，故就第1次住院部分得請求120日，加計第2次住院之40日，總計160日，得請領之保險金應為48萬元（3,000×160＝480,000）。詎甲○○於100年9月
7日檢附所需文件代理被上訴人，向上訴人申請保險理賠，上訴人僅於100年11月2日，以每日375元計算120日共45,000元支付被上訴人，短付435,000元（480,000－45,000＝435,000），爰依系爭住院附約及保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：上訴人應給付被上訴人435,000元，及自100年9月23日起至清償之日止，按週年利率10%計算之利息。
二、上訴人則以：系爭住院附約第2條第5項所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害並須入住醫院，於辦理住院手續後，24小時均在醫院接受手術、藥物治療者。被上訴人雖因自閉症至高雄長庚醫院就醫治療，然每日到院僅短短3小時，且所受之診療亦屬早期療育，兼具各項社交訓練，其到院時間及治療方式均不符前揭住院之定義。又被上訴人並非精神醫療病患，不能直接適用精神衛生法第35條之規定，其日間短暫到院性質不明，應屬定時之門診治療，縱有住院亦屬早期療育性質，應為療養或靜養之診療，故依系爭住院附約第15條第2項第5款，療養或靜養為除外責任之項目。縱認被上訴人到院治療仍屬住院模式，依比例原則，非24小時住院，僅到院3小時，上訴人以1/8比例給付保險金符合公平原則。再者，2次住院均屬自閉症之早期療育，惟2次住院僅間隔15日，被上訴人乃刻意迴避系爭住院附約第13條約定，應認屬同次疾病住院，被上訴人至多僅得請求120日之住院日額保險金等語資為抗辯。並聲明：被上訴人之訴駁回。
三、原審審理結果，認被上訴人之訴為有理由，為被上訴人全部勝訴之判決，上訴人不服原審判決，提起上訴，除援用原審之陳述外，另補充：依行政院衛生署100年12月5日衛屬統字第0000000000號函、100年12月15日衛屬統字第0000000000號函可知全民健康保險醫療統計年報報表中「住院」項目不含「日間留院」，被上訴人每日到高雄長庚醫院僅短短3小時，接受診療亦屬復健之治療，兼具各項自我訓練，與一般人理解住院係指24小時在醫院接受手術、藥物治療者不同。又系爭住院附約第11條約定住院日額保險金係以日數作為給付保險金條件，依民法第121條規定，必須由0時起至24時屆滿止為1日。精神衛生法第35條精神醫療方式將住院區分為「全日住院」與「日間留院」，且中央健保局核定精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費之全日住院、日間半天住院支付之點數不同，則系爭住院附約所指住院當指全日住院。縱認被上訴人之情形屬住院，亦僅係日間半日住院，而依行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部，下同）訂定之全民健康保險給付標準，日間全日支付點數與一般住院相當，日間半日約當日間全日之半數，故被上訴人僅能按1/2比例，或日間住院每日3小時占全日時間之比例，從寬以1/3比例認定其可請求之保險金。又被上訴人第1次住院，因身體不適出院後，難認須達2週始能痊癒，被上訴人第
2次住院應係故意逾14日始再住院，以迴避系爭住院附約第13條約定，故最多僅能請求120日之保險給付。於本院並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人於本院補述：保險契約為定型化契約，保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，兩造訂約時，上訴人知悉法令針對精神疾病規範有全日住院、日間住院、夜間住院等不同醫療方式，上訴人基於商業保險判斷設計系爭住院附約，不應事後才增加須24小時住院此一系爭住院附約所無限制，且系爭住院附約屬商業保險，不能比擬全民健康保險社會保險中醫事特約機構請領醫療費用之標準，且系爭住院附約並未約定日間住院為除外責任等語置辯。於本院並聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：㈠甲○○於98年1月3日以被上訴人為被保險人、受益人，甲
○○為要保人，與上訴人訂立20年終身壽險並附加「新住院醫療」及「好健康終身醫療保險」附約（主約保單編號為000000000000），系爭住院附約第2條第5項約定：「本附約所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，依系爭住院附約條款計畫E，每日病房費用以3,000元計算。
㈡被上訴人因罹患幼兒自閉症，分別2次至高雄長庚醫院以日
間留院半日之方式進行早期療育，第1次自99年10月8日起至100年6月15日止，期間共161日，第2次自100年7月
1日起至100年8月30日止，期間共40日。㈢甲○○於100年9月7日檢具所需文件向上訴人請領給付保
險金，上訴人於100年11月2日給付被上訴人住院日額金45,000元，上訴人對被上訴人主張之遲延利息起算日不爭執。
五、是以，本件爭點厥為（見簡上卷第105、129頁）：㈠被上訴人於高雄長庚醫院日間留院半日早期療育，是否屬系
爭住院附約第2條第5項之「住院」？或屬第15條第2項第
5款之療養或靜養之除外責任項目？㈡如屬住院，被上訴人是否得請求上訴人依每日3,000元，全
數給付保險金？或僅能依留院時數占全日時數之比例或半日留院占全日留院時數之1/2比例請求保險金？㈢上訴人第2次住院是否應依系爭住院附約第13條之約定，視
為與第1次住院為同一次住院，而僅能依一次住院給付上限
120日加以請求？
六、本院得心證之理由：㈠被上訴人於高雄長庚醫院日間留院半日早期療育，屬系爭住院附約第2條第5項之「住院」：
⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，要保人或被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第13
3號裁判要旨參照）。系爭住院附約第2條第5項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」，為兩造所不爭執，復有系爭住院附約1份可憑（見簡上卷第104頁、原審卷第11頁），是系爭住院附約所稱「住院」指符合經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院、正式辦理住院手續、確實在醫院接受診療之事實，此外系爭附約未區分被保險人於住院治療期間屬日間住院或全日住院。本院審酌，系爭住院附約保單條款係由上訴人設計，屬定型化契約，上訴人具有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，而控制其風險，亦得因應社會變遷、保險巿場之競爭，提出契約種類及內容後，決定訂約與否，反觀被上訴人、其法定代理人幾無協商契約內容或更動內容條款之能力，且自被上訴人另向上訴人投保之「好健康終身醫療健康保險附約」第22條第2項第6款「除外責任」項目已將「日間住院」列入為除外不賠項目（見原審卷第61頁），上訴人復早於95年間起即與其保戶間存有「住院」是否包含日間住院之訴訟觀之，此有臺灣屏東地方法院95年度屏保險簡字第
1號民事判決、臺灣板橋地方法院95年度保險字第21號民事判決附卷可據（見本院卷第36頁至第47頁），足見上訴人於98年1月3日訂立系爭附約時，已知有「日間住院」是否為「住院」之爭議，然上訴人自承系爭附約於87年3月31日經財政部以台財保第000000000號函核准後，迄今因無法精算應扣除之危險保費，而未將日間住院列為除外事項等語（見簡上卷第72、129頁），足見其怠於在系爭住院附約訂約前先向主管機關報請核准變更系爭保險附約條款，或明文排除日間住院為系爭住院附約給付範圍，反而俟保險事故發生，受請求賠償後，始辯稱系爭住院附約所稱住院不含日間住院云云，藉此逃避應負之契約責任，此等辯解自難憑採。是以，系爭住院附約關於「住院」之約定，如發生解釋上之疑義，揆諸前揭法條意旨之說明，應作有利於被保險人之解釋。⒉查被上訴人因罹患幼兒自閉症，分別2次至高雄長庚醫院以
日間留院方式進行早期療育，第1次自99年10月8日起至10
0年6月15日止，期間共161日，第2次自100年7月1日起至100年8月30日止，期間共40日乙情，為兩造所不爭執（見簡上卷第104頁），復有100年8月30日高雄長庚醫院之診斷證明書1紙可考（見原審卷第9頁），所謂日間留院係精神科別於其他科之特殊治療方式，蓋兒童日間留院之個案主要為發展遲緩兒童，療育活動時間不需全日在院，故以半日在院進行療育，其餘時間回歸社區生活，日間留院須辦理住院手續，進行早期療育屬積極之治療，病童住院期間需參與治療師設計及帶領之各式治療活動並非療養或靜養乙情，亦有高雄長庚醫院102年2月8日（102）長庚院高字第C14160號函1紙附卷可稽（見簡上卷第65頁），足見高雄長庚醫院醫師診斷被上訴人之病症應採用日間留院之住院型態，作為治療其所患幼兒自閉症之方式，俾利達到治療效果，是被上訴人尚未辦理出院手續前，依醫師指示在外或在家治療，亦屬療程之一部分，仍不脫逸醫師診斷住院治療之定義範疇，堪認被上訴人係因罹患幼兒自閉症，經醫師診斷必須住院，並正式辦理住院手續後，確實在醫院接受治療無訛，揆諸前揭說明，已符合系爭附約所稱住院，上訴人主張被上訴人接受高雄長庚醫院之治療方式不符系爭附約對住院之定義、僅屬系爭附約第15條第2項第5款之療養或靜養云云（見簡上卷第34、73頁），委無可採。
⒊上訴人雖執行政院衛生署100年12月5日衛署統字第000000
0000號函、100年12月15日衛署統字第0000000000號函，主張全民健康保險醫療統計年報報表內容僅門診部分含「日間留院」，住院及出院部分不含「日間留院」云云（見簡上卷第9至10、106、128頁），惟按系爭住院附約屬商業性保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同，前者講求為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠金額高者，保險費亦高，保險人目的係追求利潤，後者講求社會安全，富者較貧者負擔較高保險費，在患病就醫時則享受相同醫療照護，是商業性保險與社會性健康保險之分擔、考量基準實有不同，尚難加以比附援引。況本院函詢行政院衛生署中央健康保險局關於精神科、兒童心智科之日間留院性質上屬於門診或住院治療一事，經行政院衛生署中央健康保險局以102年5月1日健保高字第0000000000號函覆本院表示：「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中之精神科、兒童心智科之日間住院係屬住院治療，日間住院在該保險醫療統計中亦歸屬於住院項目。」，是以上訴人所執前詞，亦難採為有利於其之認定。
⒋上訴人雖又提出中華民國人壽保險商業同業公會100年7月
5日壽會博第00000000號函之意見（見原審卷第85頁），主張保險公司不應對日間住院負一概理賠責任，惟系爭住院附約就「住院」之定義並未如全民健康保險就全日住院及日間留院予以區分，且上開函文僅為壽險同業公會對於精神衛生法第35條之日間留院是否構成住院之意見，與本件情形並不相同，不足採為有利於上訴人之認定。
⒌綜上，被上訴人於高雄長庚醫院日間留院早期療育，屬系爭
住院附約第2條第5項之「住院」，堪以認定，上訴意旨主張非屬住院或屬系爭住院附約第15條第2項第5款之療養或靜養之除外責任項目云云，均無可採。
㈡被上訴人得請求上訴人依每日3,000元，全數給付保險金：
⒈系爭住院附約第11條第1項：「被保險人因第7條之約定而
以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，倘未能提供醫療費用收據正本者，本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載『每日病房費用保險金限額』（如附表一）給付『住院日額保險金』，但每次住院申請日數最高不得逾120日」（見原審卷第13頁），又依被上訴人所投保之系爭住院附約「低理賠給付保險金批註條款」附表一「每日病房費用保險金限額」計畫E為3,000元（見原審卷第17頁），被上訴人得請求按每日3,000元之標準計算上訴人應按日給付之住院日額保險金。
⒉上訴人雖辯稱系爭住院附約第11條約定住院日額保險金係以
日數作為給付保險金條件，依民法第121條規定，必須由0時起至24時屆滿止為1日，故被上訴人僅能依行政院衛生署訂定之全民健康保險給付標準，日間半日約當日間全日之半數，按1/2比例請求保險金，或每日日間住院3小時占全日時間之比例，從寬按1/3比例請求保險金云云（見簡上卷第
7、71、105、129頁）。惟查，系爭住院附約既未區分全日住院及日間住院之不同，亦無限制被保險人住院「日數」必須住滿24小時始得請領保險金，不滿24小時應以比例計算保險金，給予不同理賠給付標準之約定，且民法第121條第
1項規定：「以日、星期、月或年定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止」，未規定法律上所稱之日係指0時至24時，而係規定期間之終止，為期間末日之終止，則上訴人執此主張賠付之保險金須按比例減少云云，均難採為有利於上訴人之認定。
⒊從而，被上訴人得請求上訴人依每日3,000元，全數給付保
險金，堪以認定，上訴意旨主張被上訴人僅能按1/2或1/3比例請求保險金云云，委無可採。
㈢上訴人第2次住院無須依系爭住院附約第13條視為與第1次住院為同一次住院：
⒈查系爭住院附約第13條約定：「被保險人於本附約有效期間
，因同一疾病或傷害，所因此引起之併發症，於出院後14日內再次住院，其各種保險金給付合計額，視為同一次住院辦理。」（見原審卷第13頁），而被上訴人分別2次至高雄長庚醫院以日間留院方式進行早期療育，第1次自99年10月8日起至100年6月15日止，共161日，第2次自100年7月
1日起至100年8月30日止，共40日，已如前述，可見100年6月15日至100年7月1日期間中斷15日，並非出院後14日內再次住院，堪以認定。
⒉上訴人雖主張被上訴人係故意規避系爭住院保險附約第13條
之約定，應視為同一次住院云云（見簡上卷第128頁）。惟查，被上訴人於100年6月15日第1次出院，係因於第1次日間留院期間曾經出現發燒及身體不適之症狀，高雄長庚醫院醫師基於其生理狀況及臨床上小兒科發燒症狀可能係病毒感染或其他疾病表徵，即使發燒症狀痊癒，仍有可能具有傳染力必須進行感染控制等考量，建議於該日辦理出院在家療養，並待症狀緩解、身體復原後再行入院續行療育計畫，並為確保充分康復，因身體疾病出院者，建議至少無相關臨床症狀2週以上再入院接受早期療育課程乙情，業經高雄長庚醫院以高雄長庚101年5月3日（101）長庚院高字第B32486號函、101年8月15日（101）長庚院高字第B61587號函及102年2月8日高雄長庚醫院（102）長庚院高字第C14160號函各1份函覆本院明確（見原審卷第152頁、第204頁、簡上卷第65頁），足見被上訴人係因發燒及身體不適，遵從醫囑辦理第1次出院，其於第2次住院之時間亦係基於醫師囑咐，難認有何故意規避上開約定之情，是以上訴人此項主張殊無可採。
㈣從而，被上訴人請求其在高雄長庚醫院以日間留院160日方
式接受早期療育（第1次120日、第2次40日），確符系爭住院附約所定「住院」之要件，且非除外責任項目，依系爭住院附約條款計畫E，每日保險金以3,000元計算，而同一次住院日數申請最高限額為120日，故就第1次住院部分得請求120日，加計第2次住院之40日，總計160日，扣除上訴人已給付之45,000元，得向上訴人請求435,000元（3,00
0×160－45,000＝435,000），及自100年9月23日起至清償之日止，按週年利率10%計算之利息。
七、綜上所述，被上訴人依系爭住院附約之法律關係，請求上訴人給付435,000元暨遲延利息，為有理由，應予准許。原審為被上訴人勝訴之判決，並因係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為上訴人敗訴之判決，爰依同法第389條第
1項第3款之規定，職權宣告假執行，於法並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述，經本院斟酌後認均不足以影響本判決結果，亦無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，應依民事訴訟法第436條之
1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國102年9月26日
民事第四庭審判長法官朱玲瑤
法官郭文通法官李俊霖以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國102年9月30日
書記官邱上一