臺灣新竹地方法院99年度竹保險小字第2號民事判決

裁判字號：臺灣新竹地方法院99年竹保險小字第2號民事判決

裁判日期：民國99年10月14日

裁判案由：給付保險金

臺灣新竹地方法院民事小額判決99年度竹保險小字第2號原告甲○○被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○上列當事人間給付保險金事件，本院於民國99年9月30日辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣參萬陸仟元，及自民國九十九年五月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新台幣參萬陸仟元或同面額之國泰世華商業銀行一年期可轉讓定期存款存單為原告供擔保，得免為假執行。
事實及理由
甲、程序部分按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限；而前開之合意應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。查本件被告之住所地固非在本院轄區，惟依據兩造間簽訂之國泰防癌終身健康保險附約第37條約定，雙方合意因本附約涉訟時，以要保人住所所在地為第一審管轄法院，有該契約在卷可按，查本件要保人即原告甲○○之住所址為新竹市○○路○○○巷○號，參諸前開說明，本院對於本件訴訟自有管轄權，首先敘明。
乙、實體部分
壹、原告方面：
一、聲明：
(一)被告應給付原告新臺幣(下同)36,000元，並自民國(下同)99年5月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
(二)訴訟費用由被告負擔。
(三)請宣告准予假執行。
二、陳述：
(一)緣原告於82年12月24日以其配偶 李文章 為被保險人，向被告購買「國泰美滿人生312終身壽險」，保單號碼為0000000000之人壽保險契約，另附加「國泰防癌終身健康保險附約」(下稱系爭附約)。嗣本件被保險人即原告配偶李文章於91年9月間經醫生診斷罹患食道癌，因李文章食道粘黏氣管無法以外科手術切除，故除施以化學及放射性治療外，並因食道癌無法進食而至長庚醫療財團法人桃園長庚紀念紀念醫院(下稱桃園長庚醫院)中醫部腫瘤科門診，經施以管灌中藥始得以攝取流質食物，爾後即持續就醫追蹤治療。迄92年底癌細胞移轉至淋巴結，93年又發現舌根癌，97年癌細胞移轉肺臟，且因長久施以放射及化學治療致體力日衰。按食道癌之5年存活率僅百分之2，李文章係靠西醫及中醫相互調配治療，始存活7年餘尚未死亡。而原告自91年至96年多次向被告申請理賠均如數給付(包含中醫及西醫門診)，詎自97年起原告申請理賠卻遭被告藉詞拒絕或拖延，其中李文章於97年9月中旬至桃園長庚醫院中醫部門診7次，被告起初拒絕給付，經溝通後始於98年6月8日給付，惟俟原告於99年2月向被告申請給付98年5月26日、6月2日、6月9日、6月23日、7月14日、7月28日、8月11日、9月1日、9月15日、10月6日、11月3日、12月1日、12月15日、12月29日；99年1月12日、1月26日、3月9日、3月23日共18次之李文章門診醫療保險金，每次2,000元(每單位為1,000元，原告購買2單位)，總計36,000元，惟被告竟於99年4月23日以「本次事故並非因治療癌症而直接引起的併發症」為由拒絕給付。
(二)查系爭附約第22條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。」，是除以癌症為直接原因外，亦包括癌症引起之併發症，故李文章為防止食道惡性腫瘤繼續擴散至其他器官及惡化擴大，除在桃園長庚醫院西醫部為放射性治療外，另於該醫院中醫部施以中醫方式治療，而桃園長庚醫院係國內著名之教學醫院，其中醫治療同屬健保核定醫療給付範圍，是被告所稱「非因治療癌症而直接引起的併發症」，自係卸責之詞。準此，被告應給付李文章之癌症門診醫療保險金計36,000元(計算式：2000×I8=36000)予原告。
(三)又兩造間之國泰美滿人生312終身壽險契約第16條約定：「要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之，但因可歸責於本公司之事由，致未在前述約定期限為給付者，應按年利1分加計利息給付」，原告業於99年4月間檢具應附文件請求被告給付保險金，惟被告於同年月23日函覆拒絕給付，茲為便於計算起見，原告請求自99年5月1日起計算約定遲延利息。
貳、被告方面：
一、聲明：
(一)原告之訴及假執行之聲請均駁回。
(二)訴訟費用由原告負擔。
(三)如受不利之判決，請准以同面額之國泰世華商業銀行一年期可轉讓定期存款存單為擔保，免為假執行。
二、陳述：
(一)保險制度最大之功能在於將個人於生活中因遭遇各種人身危險、財產危險、及對他人之責任危險所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，使保險制度產生質變，有違保險制度之本旨。
(二)按系爭附約第22條、第2條第1項分別約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。」、「本附約所稱之『癌症』係指一種疾病，其特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸類為惡性腫瘤，且經醫院對固定組織所作的病理檢查診斷確定者為準。」。查本件被保險人李文章於98年5月26日、6月2日、6月9日、6月23日、7月14日、7月28日、8月11日、9月1日、9月15日、10月6日、11月3日、12月1日、12月15日、12月29日；99年1月12日、1月26日、3月9日、3月23日於桃園長庚醫院中醫內兒科共18次門診，經被告向桃園長庚醫院函詢李文章之治療方式及內容，獲桃園長庚醫院回覆為「扶正祛邪」，而治療效果勾選「4.其他原因：提升免疫、清熱解毒」，依據為中醫學理，然其回覆內容全未提及對於癌症之治療或癌症引起併發症之治療，況若桃園長庚醫院認為系爭中醫門診日期確實在治療癌症或是癌症引起之併發症，應會直接於函詢內容上填寫。又經本院向桃園長庚醫院函詢，獲桃園長庚醫院函覆：「 李君 因罹患食道癌後，分別於98年(下同)5月26日、6月2日、6月9日、6月23日、7月14日、7月28日、8月11日、9月1日、9月15日、10月6日、11月3日、12月1日、12月5日、12月29日、99年(下同)1月12日、1月26日、3月9日、3月23日等日期至本院中醫門診就醫，並針對病患氣血及免疫抵抗力等部分加以治療。」，仍無法證明上開門診日期係對於癌症之治療或癌症引起併發症之治療，顯見系爭中醫門診非符合前開條款約定「在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療」。綜上，本件被保險人李文章在桃園長庚醫院中醫門診之治療，並非為以癌症為直接治療原因或癌症所引起之併發症所為之治療行為，不符前開條款約定，故被告不負給付保險金之責，並無違誤。
(三)目前中醫對於治療癌症或其併發症，尚無醫學實證明確記載確有療效，且本件被保險人李文章在桃園長庚醫院中醫門診之治療，並無證據足資證明係合於以癌症為直接治療原因或癌症所引起之併發症所為之治療行為，故不符合前開條款約定，被告自不負給付保險金之責，殆無疑義。
參、得心證之理由：
一、本件原告於82年12月24日以其配偶李文章為被保險人，向被告購買「國泰美滿人生312終身壽險」，保單號碼為0000000000之人壽保險契約，另附加「國泰防癌終身健康保險附約」之情，業經原告提出上開壽險要保書為證，且為被告所不爭執，應信為真正。嗣本件被保險人即原告配偶李文章於91年9月間經醫生診斷罹患食道癌，且於97年癌細胞移轉肺臟，並陸續分於98年5月26日、6月2日、6月9日、6月23日、7月14日、7月28日、8月11日、9月1日、9月15日、10月6日、11月3日、12月1日、12月15日、12月29日；99年1月12日、1月26日、3月9日、3月23日止共計18次，至桃園長庚醫院診療，是本件爭點即為原告依據保險附約第22條約定，請求被告給付保險金36000元，是否有理由？
二、經查：原告因罹患食道惡性腫瘤，曾於98年5月26日、98年6月2日、98年6月9日、98年6月23日、98年7月14日、98年7月28日、98年8月11日、98年9月1日、98年9月15日、98年10月6日、98年11月3日、98年12月1日、98年12月5日、98年12月29日及99年1月12日、99年1月26日、99年3月9日、99年3月23日，共計18次至桃園長庚醫院中醫內兒科診療肺部腫瘤，防止惡化，治療放療後咳嗽、肺炎症狀之情，業經原告提出診斷證明書，本院認應已符合系爭附約第22條約定之接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而為必要的門診治療等情，雖被告以前詞置辯，然經本院函詢桃園長庚醫院就本件被保險人李文章於該院中醫內兒科之上開診療係針對何種病因或併發症予以治療，是否與病患罹患癌症之治療相輔為治，為進一步說明時，亦而獲桃園長庚醫院以99年9月1日(九九)桃院法字第0035號函覆：「...依據病歷所載，李君因罹患食道癌後，分別於98年(下同)5月26日、6月2日、6月9日、6月23日、7月14日、7月28日、8月11日、9月1日、9月15日、10月6日、11月3日、12月1日、12月5日、12月29日、99年(下同)1月12日、1月26日、3月9日、3月23日等日期至本院中醫門診就醫，並針對病患氣血及免疫抵抗力等部分加以治療。」之情，故桃園長庚醫院既就被保險人李文章所就診之病因指出係因罹患食道癌，且中醫治療癌症所用之1、清熱解毒法2、活血化瘀法3、化疾散結法4、扶正補虛法，本從提昇病患氣血循環，增強免疫抵抗力為導，予以輔助診療病患因癌症，從事西醫化療後所產生之後遺症如中氣不足，免疫力下降等，自難認上開診療僅為一般疾病所生之一般症狀，顯見被保險人李文章於桃園長庚醫院中醫門診所為之診療係包含食道癌之直接治療及因該癌症所引起之併發症所為之治療行為。且兩造所簽訂之保險契約內容復未將中醫之治療予以排除，或限制以有明確療效或治癒能力者為限，故被告以前詞置辯，認此部分不符合契約條款約定云云，難認有據。
三、又依據雙方系爭保險附約第22條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。」等情，且附表有關癌症門診醫療保險金給付，係以一日一千為為計算基礎，故原告係購買2單位，則其請求上開就診18次，共計36000元之保險金部分，為有理由，應予准許。末按，給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴，或依督促程序送達支付命令者，與催告有同一之效力。民法第229條第1、2項分別定有明文。又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率；而應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5。亦為同法第233條第1項及第203條所明定。查依據兩造間之國泰美滿人生312終身壽險契約第16條約定：「要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之，但因可歸責於本公司之事由，致未在前述約定期限為給付者，應按年利1分加計利息給付」，本件原告係於99年4月間檢具應附文件請求被告給付保險金，惟經被告於99年4月23日函覆拒絕給付，此有原告所提被告公司回函可佐，從而，原告主張自99年5月1日起計算上開遲延利息，亦屬有據，應予准許。
肆、假執行之宣告：本件係為被告敗訴之小額訴訟判決，爰依職權宣告假執行，並於判決時確定被告應負擔之訴訟費用如主文第2項所示之金額。又被告 陳明 願供擔保，聲請免為假執行，經核合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之。
伍、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第78條、第436條之20、第436條之19第1項，判決如主文。
中華民國99年10月14日
新竹簡易庭法官彭淑苑以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，非以其違背法令為理由不得為之，且須於判決送達後20日內以上訴狀記載上訴理由向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國99年10月14日
書記官王恬如