裁判字號：臺灣新竹地方法院99年保險小上字第1號民事判決
裁判日期：民國100年03月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣新竹地方法院民事判決99年度保險小上字第1號上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 黃凱瑋
施佩宜 被上訴人 孟憲珠 上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年10月14日本院簡易庭99年度竹保險小字第2號第一審判決提起上訴，本院於100年3月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人第一審之訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分按關於請求給付金錢或其他代替物或有價證券之訴訟，其標的金額或價額在新臺幣（下同）10萬元以下者，適用小額程序；又對於小額程序第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之，民事訴訟法第436條之8第1項、第436條之24第2項分別定有明文。查本件訴訟標的金額為10萬元以下，原審依小額訴訟程序審理，上訴人上訴理由係以本件系爭保險附約之被保險人為訴外人 李文章 ，而系爭保險附約條款第33條第3項約定：「癌症身故保險金以外的各種癌症保險金，受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更」，因本件訴訟標的為癌症門診保險金，故訴外人李文章始為受益人，即訴外人李文章始為本件保險契約得請求給付保險金之人，而為本件訴訟程序之當事人，然原審以被上訴人為當事人（即原告）並為判決，顯有當事人不適格之疑慮；且於判決中亦未記載被上訴人於訴訟中已經合法代理，況訴訟當事人並非記載為訴外人李文章，故原審未詳查被上訴人是否具有本件訴訟當事人適格之證據，顯有應調查證據未予調查之違背法令等情為由，提起本件上訴，堪認其上訴理由已具體指摘原判決違背法令之內容及事實，揆諸前揭規定，其上訴自屬合法，先予敘明。
貳、實體部分
一、被上訴人於原審起訴主張：緣被上訴人於民國82年12月24日以配偶李文章為被保險人，向上訴人購買「國泰美滿人生312終身壽險」，保單號碼為0000000000之人壽保險契約，另附加「國泰防癌終身健康保險附約」（下稱系爭保險附約）。嗣本件被保險人即被上訴人配偶李文章於91年9月間經醫生診斷罹患食道癌，因被保險人李文章食道粘黏氣管無法以外科手術切除，故除施以化學及放射性治療外，並因食道癌無法進食而至財團法人桃園長庚紀念紀念醫院（下稱桃園長庚醫院）中醫部腫瘤科門診，經施以管灌中藥始得以攝取流質食物，爾後即持續就醫追蹤治療。迄92年底癌細胞移轉至淋巴結，93年又發現舌根癌，97年癌細胞移轉肺臟，且因長久施以放射及化學治療致體力日衰。按食道癌之5年存活率僅百分之2，被保險人李文章係靠西醫及中醫相互調配治療，始存活7年餘尚未死亡。而被上訴人自91年至96年多次向上訴人申請理賠均如數給付（包含中醫及西醫門診），詎自97年起被上訴人申請理賠卻遭上訴人藉詞拒絕或拖延，其中被保險人李文章於97年9月中旬至桃園長庚醫院中醫部門診7次，上訴人起初拒絕給付，經溝通後始於98年6月8日給付，惟被上訴人於99年2月向上訴人申請給付98年5月26日、6月2日、6月9日、6月23日、7月14日、7月28日、8月11日、9月1日、9月15日、10月6日、11月3日、12月1日、12月15日、12月29日；99年1月12日、1月26日、3月9日、3月23日共18次之被保險人李文章門診醫療保險金，每次2,000元（每單位為1,000元，被上訴人購買2單位），總計36,000元，上訴人竟於99年4月23日以「本次事故並非因治療癌症而直接引起的併發症」為由拒絕給付，爰起訴請求上訴人應給付被上訴人36,000元，並自99年5月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息等語。
二、上訴人則以：
（一）按系爭保險附約條款第33條第3項約定：「癌症身故保險金以外的各種癌症保險金，受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更」，經查本件系爭保險附約之被保險人為訴外人李文章，而本次訴訟之標的為癌症門診保險金，故依據系爭契約條款之約定，應由訴外人李文章為受益人，即訴外人李文章始為本件保險契約得請求給付保險金之人，亦為本件訴訟程序之當事人；然原審以被上訴人為當事人（即原告）並為判決，顯有當事人不適格之疑慮；且於判決中亦未記載被上訴人於訴訟中已經合法代理，況訴訟當事人並非記載為被保險人李文章，故原審未詳查被上訴人是否具有本件訴訟當事人適格之證據，顯有應調查證據未予調查之違背法令。
（二）系爭保險附約第22條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金」，契約條款已明確規定給付癌症門診醫療保險金的要件為：⒈於契約保險責任開始後診斷確定罹患癌症；⒉以癌症為直接原因或癌症引起的併發症；⒊於契約有效期間內在醫院接受必要門診治療。系爭保險附約已明確約定須「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」接受治療，自應就被保險人即訴外人李文章系爭中醫門診治療內容是否符合為判斷之依據。況系爭保險附約既未將「治療癌症後引起之後遺症」等情況列入，依明示其一排除其他的法理，自不應擅自擴張解釋，以維保險契約之公平。
（三）上訴人在原審提出向桃園長庚中醫內兒科函詢治療方式及內容，回覆為「扶正袪邪」；而治療效果是勾選「⒋其他原因：提升免疫、清熱解毒」，而非「⒈直接治療癌症；⒉癌症後遺症之治療；⒊癌症併發症之治療」，以及原審向桃園長庚醫院函詢之回履為：「…針對病患氣血及免疫抵抗力等部分加以治療」，顯已證明系爭中醫門診是針對被保險人即訴外人李文章氣血及免疫抵抗力之體質部分加以治療，而非是針對以食道癌為直接原因或因食道癌引起的併發症加以治療，應無疑義。然原審法院竟曲解長庚醫院回函之結果，並擅為擴張解釋治療氣血及免疫抵抗力即為癌症之治療，顯有錯誤且理由矛盾。
（四）另原審法院於判決中指出：「…且中醫治療癌症…本從提升病患氣血循環，增強免疫抵抗力為導，予以輔助診療病患因癌症，從事西醫化療後所產生之後遺症如中氣不足，免疫力下降等…，顯見被保險人李文章於桃園長庚醫院中醫門診所為之診療係包含食道癌之直接治療及因該癌症所引起之併發症所為之治療行為」，惟查：
１原審所提出中醫治療癌症之方法，本為中醫治療疾病的通
用辨證立論方式，並非所謂「治療癌症」之方法，換句話說中醫治療疾病之理論與方式本就是依據所謂「扶正袪邪」、「解毒清熱」等中醫理論。如「扶正袪邪」法可用於單純疱疹性角膜炎、慢性肝炎、異位性皮膚炎等疾病；「清毒解熱法」用於一般外傷傷口等治療；「活血化瘀法」用於子宮內膜異位症、糖尿病等。可見對中醫而言，「扶正袪邪法」或「清毒解熱法」等中醫治療方式，本來就是對於一般疾病所生之一般症狀所為之治療，而非針對特定疾病所為之特定治療，況由上開中醫資料得知，中醫無論在使用何種辨證方式治療，皆會提及提升氣血及免疫抵抗力。故原審認為被保險人罹患食道癌後由中醫提升氣血及免疫抵抗力即屬於條款約定「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」之必要治療行為，顯有違誤。
２原審中無論就上訴人提供之長庚醫院回函或是長庚醫院於
原審中之回函，皆完全未說明系爭中醫門診是對於食道癌本身或是因食道癌本身引起的併發症所為的治療，意指被上訴人根本無法證明系爭中醫門診治療是符合契約約定，此應由被上訴人負舉證責任，並無疑義。然原審竟未就此部分要求被上訴人負舉證責任，顯有違背法令之疑。而實際上目前中醫對於治療癌症或其併發症，尚無於醫學實證上足以記載證明確有療效等語，資為抗辯。
（五）綜上，原審法院之判決似有未當，且有不備理由及理由矛盾之處。被保險人李文章系爭中醫門診並非合於契約條款約定「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」之治療，甚為明確，上訴人自不負給付保險金之責。
三、原審對於被上訴人之請求，判決被上訴人全部勝訴，並依職權宣告假執行。上訴人為此聲明不服，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。㈢第一審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則聲明：駁回上訴。
四、本件上訴人主張：依據系爭保險附約條款之約定，訴外人李文章為受益人，即訴外人李文章始為本件保險契約得請求給付保險金之人，被上訴人以自己名義訴請給付保險金，原審判決勝訴，顯有當事人不適格之疑慮，且屬得於第二審程序提出新攻擊或防禦方法情形；另被保險人之系爭中醫門診並非合於系爭保險附約條款約定「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」之治療甚明，上訴人自不負給付保險金之責等情。被上訴人對此並無異議，陳稱：起訴時律師代為撰狀錯誤等語。故本件之爭點在於：㈠上訴人得否提出新攻擊或防禦方法，主張本件當事人不適格？㈡如可，被上訴人提起本件訴訟當事人適格有無欠缺？㈢如當事人適格，被保險人李文章系爭中醫門診是否符合系爭保險附約第22條約定之「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」之治療，而得請求上訴人給付36,000元之保險金？茲分述如下：
（一）上訴人應得提出新攻擊或防禦方法，主張本件當事人不適格：
按當事人於小額訴訟第二審程序不得提出新攻擊或防禦方法；但因原法院違背法令致未能提出者，不在此限，民事訴訟法第436-28條定有明文。經查，被上訴人於原審提出之要保書，受益人為被保險人本人即訴外人李文章，被上訴人僅為被保險人李文章之身故、祝壽金滿期時之指定受益人，有國泰美滿人生312終身壽險要保書附卷可查（見原審卷第11頁）；且系爭保險附約第33條第3項係約定「癌症身故保險金『以外』之各種癌症保險金，受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更」，亦有系爭保險附約在卷可稽（見原審卷第18頁）。而本件被上訴人起訴請求給付者係被保險人李文章至桃園長庚醫院中醫部腫瘤科門診之醫療費用，自屬「癌症身故保險金『以外』之各種癌症保險金」，稽諸上開約定，受益人自係被保險人李文章本人。又保險事故發生時，應由受益人（即保險人或要保人約定享有賠償請求權之人）向保險人請求給付保險金，準此，原審未盡闡明義務，致上訴人未能於第一審提出被上訴人即原告當事人適格有所欠缺之防禦方法，為保障其權益，爰認上訴人應得於第二審程序提出此新防禦方法。
（二）被上訴人提起本件訴訟，當事人不適格：按當事人之適格，為訴權存在要件之一，原告就為訴訟標的之法律關係，如無訴訟實施權，當事人即非適格，其訴權存在要件亦不能認為具備，法院自應認其訴為無理由，予以駁回（最高法院27年上字第1964號判例要旨參照）。
查本件被上訴人起訴請求給付者係被保險人李文章至桃園長庚醫院中醫部腫瘤科門診之醫療費用，屬於「癌症身故保險金『以外』之各種癌症保險金」，受益人為被保險人李文章本人，故應由訴外人李文章向上訴人請求給付保險金，已如前述。被上訴人既無受訴訟標的法律關係之本案判決資格，其於原審以自己之名義為原告提起訴訟，當事人適格自有欠缺，而當事人適格與否既為法院應依職權調查之事項，原審對此事項漏未查明，即為被上訴人勝訴之判決，自有誤會，上訴意旨求為廢棄改判，為有理由，應予准許。
（三）本件既因當事人不適格而應廢棄原判，就被保險人李文章系爭中醫門診是否符合系爭保險附約第22條約定之「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」之治療，而得請求上訴人給付保險金，已無論述必要。
（四）綜上所述，被上訴人提起本件訴訟，當事人不適格，上訴人應得提出新防禦方法，主張當事人適格之缺欠，被上訴人請求上訴人給付36,000元，並自99年5月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
原審准許被上訴人之請求，為上訴人敗訴之判決，尚有未恰。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院予以廢棄改判如主文第2、3項所示。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
六、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之32第1項、第2項、第450條、第78條、第436條之19第1項，判決如主文。
中華民國100年3月23日
民事第一庭審判長法官王銘勇
法官林麗玉法官吳靜怡以上正本證明與原本無異。
本件判決不得上訴。
書記官馮玉玲中華民國100年3月23日