裁判字號：臺灣臺中地方法院94年保險簡上字第14號民事判決
裁判日期：民國95年04月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決94年度保險簡上字第14號上訴人甲○○訴訟代理人 廖世昌 律師複代理人陳隆律師
楊承彬 律師被上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人丙○○
戊○○丁○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國94年5月2日本院簡易庭94年度保險簡字第2號第一審簡易判決提起上訴，經本院於中華民國95年4月7日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及該部分假執行之聲請，並訴訟費用之裁判廢棄。
被上訴人應給付上訴人新台幣貳拾參萬伍仟貳佰元，及自民國九十三年九月三十日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用，由被上訴人負擔十分之九，餘由上訴人負擔。
事實及理由
壹、上訴人起訴主張：上訴人於民國76年6月24日向被上訴人投保新光年年如意終身壽險並附加家庭綜合給付附約，保單號碼為：Ｔ0000000號（下稱系爭保險契約）。上訴人於91年4月2日因意外摔倒受傷，當日即至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國醫院）住院治療，於同年月6日接受手術，迄至同年6月28日出院後，再於同年7月8日至同年8月27日至中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）住院治療，但仍遺留有頸椎脊髓損傷合併左側肢體癱瘓，且因中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療，護理須專人周密照顧之重大身體傷殘，上訴人所遭受之傷害係因不慎跌倒所造成，非內在疾病所引起，與前所罹患之頸椎病變，亦不存有保險法上之最近因果關係，應屬系爭保險契約所稱之意外傷害事故。而依系爭保險契約之「新光綜合保障附約條款」第8條及該附表第1級第7項之約定，被上訴人應給付新台幣（下同）20萬元殘廢保險金；另上訴人因本次事故先後於中國醫院、中山醫院住院治療88日、51日，合計139日，依前開附約條款第9條之約定，應給付最高日數90日，每日400元，合計3萬6000元之傷害住院醫療保險金；又上訴人於中山醫院住院治療期間，門診診查費共支出1萬3923元，依前開附約條款第10條約定，本得請求被上訴人給付傷害門診醫療保險金，但因傷害住院及門診不得同時申請，上訴人僅請求其餘49日計算之傷害門診醫療保險金，共計9800元；且上訴人既依據系爭保險契約為請求，一經起訴即生中斷時效進行之效果，嗣後請求內容及金額之增減，並無礙時效之中斷，無罹於時效消滅之情形。為此爰依系爭保險契約之約定提起本訴等語。並上訴聲明：⑴原判決廢棄；⑵被上訴人應給付上訴人24萬5800元，及自起訴狀繕本送達翌日即93年9月30日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
貳、被上訴人則以：依上訴人之就醫紀錄顯示，上訴人本罹有脊椎後縱韌帶鈣化病史、椎間盤突出、神經痛、神經炎及腕隧徵候群等內在疾病，上訴人之殘廢與其本身病史有重大關連，而非外來因素導致；上訴人於中山醫院住院治療所支出之費用，非其所稱意外傷害事故所致；門診與住院係不同項目，上訴人在中山醫院住院期間之支出，超逾傷害住院醫療保險金90日上限部分，不得改依傷害門診醫療保險金請求；上訴人就其於中山醫院住院治療期間所支出費用，遲至94年2月間始對被上訴人請求給付傷害住院醫療保險金、傷害門診醫療保險金，業已罹於2年之消滅時效，被上訴人得拒絕給付等語資為抗辯。並上訴聲明：駁回上訴人之上訴。
參、兩造不爭執之事實：
一、上訴人有向被上訴人投保系爭保險。
二、系爭保險契約之「新光綜合給付特約條款」，業已修正名稱為「新光綜合保障附約條款」，原特約條款第4條，關於意外傷害事故之定義，亦已由「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡．．．」，修正為「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或致成殘廢、死亡；前款所稱之意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。
三、上訴人現受有左肢體偏癱、右肢體知覺麻木之重大身體傷殘。
四、上訴人所受之重大身體傷殘，若為系爭保險契約所稱之意外傷害事故所致，應得請求給付殘廢保險金20萬元。
五、上訴人曾於91年4月2日在中國醫院住院治療，至同年6月28日出院，共計88日；另曾於91年7月8日至中山醫院住院治療，至同年8月27日出院，共計51日，兩次住院共計139日，若上開住院均屬系爭保險契約之意外傷害事故所致，應得請求給付傷害住院醫療保險金依90日計算，共計3萬6000元。
六、上訴人所主張之傷害門診醫療保險金，均屬於中山醫院住院期間之支出。
上述事實，本院採為判決之基礎。
肆、爭點之所在：
一、上訴人是否係因意外事故導致重大身體傷殘？
二、上訴人於中山醫院住院治療期間所支出之費用，是否為本件意外傷害事故所致？
三、上訴人在中山醫院住院期間之支出，超逾傷害住院醫療保險金90日上限部分，是否得改依傷害門診醫療保險金請求？
四、上訴人就其於中山醫院住院治療期間所支出費用，對被上訴人主張給付之傷害住院醫療保險金、傷害門診醫療保險金等請求權，是否已罹於時效消滅？
伍、得心證之理由：
一、關於意外傷害保險就意外傷害事故之解釋，以往實務上固有認為所謂外來之突發事故，係指來自自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言（最高法院85年度台上字第1430號、86年度台上字第1043號、91年度台上字第2228號判決參照）。惟近年來最高法院之判決均已揚棄前揭解釋方法，認為保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋(保險法第54條第2項參照)，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。且該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院92年度台上字第2710號、93年度台上字第2468號、94年度台上字第1816號判決參照）。本院審諸近年來最高法院判決就意外傷害事故之解釋，不僅合於系爭保險契約附約條款所訂「非由疾病引起之外來突發事故」之文義，更與保險法第54條第2項之解釋原則相符，自屬妥適，並足資為上訴人所受左肢體偏癱、右肢體知覺麻木之重大身體傷殘之原因，是否符合系爭保險契約關於意外傷害事故定義之解釋標準。
二、當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證責任，固為民事訴訟法第277條前段所明定，惟何人應負舉證之責，仍應視具體個案之情形而為分配，尚難一概而論，而若認為主張權利存在之原告即應負責舉證，將使其負擔過重之舉證責任，幾無勝訴之可能，蓋以被告可隨意否認或抗辯，原告即需為舉證而疲於奔命，往往將因無法證明全部要件事實而歸敗訴，原告與被告訴訟上之地位，顯有失衡平。因此，法院判斷為訴訟標的之法律關係存否時，必須先確定與該法律關係有關之各個法律事實，此各個法律事實分由兩造當事人各於某種範圍內負舉證責任，亦即法律關係存否之各個事實，非僅命原告負責舉證，並使被告在某範圍內，亦負舉證責任，負舉證責任之一方，如已舉出相當之證據（最高法院18年上字第1679號、20年上字第2466號判例均以「相當之證明（據）」稱之，同院19年上字第2345號判例則以「適當之證明」稱之，同院18年上字第672號、19年上字第1039號判例則稱之為「切當之證明」，但內涵應無不同），即可脫卸舉證責任，轉由相對人負之（舉證責任之轉換），以求原被告獲同等之保護。舉證責任（心證形成）之相當（完備）與否，民事與刑事訴訟法理並不相同，在英美法上，一般民事事件係以證據優勢（提證之結果比較其可能性，一造強於他造，即應信為真實）作為證明程度（證明力）之標準；特殊民事事件（例如：民事涉及刑事犯罪）則以明晰可信（中等程度的心證，提證之結果須使法院認為有高度之可能性，但無須達百分之百的毫無置疑餘地）作為標準；刑事案件則須達無合理之可疑（所舉證據，對於犯罪事實之存否，須達到無合理可資懷疑之處，始可宣告被告有罪）程度，應可資參考，是以在民事事件，負舉證責任之一方所提出之證據，視事件性質，如已足使法院心證形成達證據優勢或明晰可信之程度時，即可認有相當之證明，其舉證責任已盡，應轉由他方負舉證之責。
三、上訴人主張其所受左肢體偏癱、右肢體知覺麻木之重大身體傷殘，係91年4月2日意外摔倒所致之事實，既為被上訴人否認，上訴人本應就上開意外事故之發生及因果關係等事實負舉證之責。惟上訴人所應負者，僅為相當之舉證責任（相當之證明），並非絕對之舉證責任，而因上訴人主張之事實如果屬實，被上訴人亦無受刑事追訴之危險，揆諸前揭說明，自僅須以現存證據之證明力，有無達證據優勢之程度，作為上訴人舉證責任是否已盡之判斷標準；且上訴人所受之上開重大身體傷殘，是否摻雜有非因疾病之外在因素，亦即多數原因競合造成，而成為主要有效而直接之原因（重要之最近因果關係），並具決定性之認定標準。而本院就兩造之提證及相關情況證據相互參照比較後，認上訴人曾於91年4月2日意外摔倒受傷，該事故並與既有之內在疾病競合共同造成前揭重大身體傷殘，亦即該意外摔倒受傷有重要最近因果關係之可能性，遠較單純因既有內在疾病所引起者為高，業已達證據優勢之程度，上訴人所應負之舉證責任，已有相當之證明力，理由如下：
（一）證人即上訴人之鄰人 林銀釧 於原審94年1月4日行言詞辯論時證稱：「我曾經在約兩年前4月某一天早上9時多，我在廚房聽到『碰』一聲很大聲，我跑出外面，我看到原告甲○○倒在工廠的地下，我就叫鄰居來幫忙，我看到原告的時候整個人在地上，但是為什麼會在地上我不知道，後來鄰居幫忙把他送醫院，他去醫院回來之後就不能走了」等語；另依中國醫醫院於94年3月2日以院歷字第0940300712號函所檢附之上訴人病歷影本內附之91年4月2日住院歷記錄亦記載：病患主訴於當日上午10時因摔倒，即突然感到下肢虛弱無力，下背及臂部酸痛．．．等語；又依兩造分別提出之中國醫院初診病歷紀錄影本所示，上訴人於91年4月2日上午至中國醫院復健科就診之紀錄，雖未記載上訴人受傷之狀況，惟在同日晚間神經外科就診之紀錄，則已載明上訴人受有「左側肢體擦傷、挫傷及扭傷（左手肘擦傷15X3公分、右手肘擦傷3X3公分、左手擦傷3X2公分、左膝擦傷3X3公分、左膝挫傷瘀血腫漲）」等傷害（卷附中國醫院於93年2月26日出具之診斷證明書影本，亦為相同之記載）。則上訴人所陳曾於91年4月2日意外摔倒受傷之事實，雖無直接目擊者，但參諸證人林銀釧於當日聽聞巨響後，即見到上訴人倒於地上；上訴人就醫時亦向醫生陳述係因摔倒受傷；當時並受有擦傷、挫傷等外傷之情況證據顯示，上訴人曾於91年4月2日因意外摔倒受傷之可信憑性頗高。
（二）依卷附前揭病歷、初診病歷紀錄所示，上訴人本罹有脊椎後縱韌帶鈣化病史、椎間盤突出、神經痛、神經炎及腕隧徵候群等內在疾病，若謂上訴人所受左肢體偏癱、右肢體知覺麻木之重大身體傷殘，主要係因上開既有內在疾病導致，固極有可能，但若據此即斷定該重大身體傷殘全係因該內在疾病所致，與前開可信憑性頗高之意外摔倒受傷無關，亦即兩者間不具有重要之最近因果關係，未免過於武斷，換言之，上訴人所受之上開重大身體傷殘，係因既有之內在疾病與前揭意外摔傷競合共同造成之可能性，尚無法排除。
（三）依卷附前揭病歷內附之住院病歷紀錄、手術同意書、診斷證明書所示，其上分別記載上訴人因跌倒導致：1．頸椎脊髓意外損傷併左側肢體癱瘓，2．左側肢體擦傷、挫傷及扭傷（左手肘擦傷15X3公分、右手肘擦傷3X3公分、左手擦傷3X2公分、左膝擦傷3X3公分、左膝挫傷瘀血腫漲）等疾患，於91年4月2日住院治療，於91年4月6日接受索帶切除（椎間盤切除及減壓）手術，術後入加護病房，91年4月15日轉入一般病房，期間行動不便，須專人照顧，91年6月28日出院，目前左肢體偏癱、右肢體知覺麻木，仍需繼續追蹤治療等語。是審諸上訴人係在91年4月2日摔傷當日即住院治療，緊接著於相隔僅4日後進行索帶切除手術，並持續住院達88日後仍遺留有上開重大身體傷殘之住院手術過程及時間點，上訴人係因前揭意外摔傷造成既有之內在疾病加重，進而競合共同造成之上開重大身體傷殘之可能性不低。
（四）依前揭病歷內附之住院病歷紀錄會診摘要所示，其上記載「這位52歲的男性病患，過去患有脊椎後縱韌帶鈣化病史，於90年9月間因雙手麻木無力經ＭＲＩ，ＣＴ檢查診斷為脊椎後縱韌帶鈣化『91年4月初因跌倒造成左手足麻木無力加重』送至我們醫院檢查為Ｃ3─4，Ｃ5─6ＨＩＶＤ，Ｃ3─4縱韌帶鈣化經索帶切除手術後遺留左側手足癱瘓」等語，是依上開中國醫院之會診摘要所載，上訴人於91年4月2日之摔倒受傷，對其病況具加重之結果，並益足資佐證該意外摔倒受傷與既有之內在疾病競合共同造成前揭重大身體傷殘之可能性。
四、上訴人曾於91年4月2日意外摔倒受傷，該事故並與既有之內在疾病競合共同造成左肢體偏癱、右肢體知覺麻木之重大身體傷殘，而具重要之最近因果關係，亦即上訴人所受之上開重大身體傷殘，乃系爭保險契約所稱之意外傷害事故所致，既已有相當證明，上訴人自得依系爭保險契約之約定，請求被上訴人給付保險金。而除兩造所不爭執之20萬元殘廢保險金；中國醫院住院88日之3萬5200元傷害住院醫療保險金外，上訴人主張就其於中山醫院住院治療期間所支出費用，亦係前開意外傷害事故引起，並得請求被上訴人給付傷害住院醫療保險金、傷害門診醫療保險金各800元、9800元一節，姑不論是否屬實，惟上訴人前開費用早於91年7月8日至同年
8月27日於中山醫院住院期間即已發生，並得向被上人請求給付，而上訴人係遲至94年2月18日始提出民事陳報暨更正訴之聲明狀，對被上訴人請求該部分之保險金（見附於該聲明狀之本院收發室收狀章），因該部分與原起訴之請求均係數量上為可分之金錢債權，分屬可分之訴訟標的，其既判力之客觀範圍以訴之聲明為限度，自應認僅就已起訴部分有中斷時效之效果（最高法院91年度台上字第629號判決參照），是上開部分之訴訟提起時，上訴人對被上訴人之保險金給付請求請求權，業已罹於2年之消滅時效（保險法第65條第1項參照），被上訴人援引消滅時效之規定拒絕給付，應屬有據。從而上訴人本於系爭保險契約之約定提起本訴，請求被上訴人給付上開合計23萬5200元保險金，及自起訴狀繕本送達翌日即93年9月30日起至清償日止，按年息10%計算之法定利息（保險法第34條第2項），為有理由，應予准許，逾此範圍之請求即非正當，應予駁回。原判決未及審酌系爭保險契約關於意外傷害事故之定義業已修正，就上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第二項所示。至於上訴人之請求不應准許部分，原判決為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核其理由雖有不同，結論則無二致，仍應予以維持，上訴意旨求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
陸、本件事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均與本案判決結果不生影響，爰不予逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第449條第2項、第79條，判決如主文。
中華民國95年4月21日
民事第二庭審判長法官許冰芬
法官呂明坤法官劉長宜上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國95年4月21日
法院書記官