裁判字號：臺灣高等法院臺中分院100年醫上易字第2號民事判決
裁判日期：民國100年05月31日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院臺中分院民事判決100年度醫上易字第2號上訴人 李鐘靜 被上訴人秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院法定代理人 黃明和 被上訴人 黃嘉德
高正國 共同訴訟代理人 葉玲秀 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國99年10月19日臺灣彰化地方法院99年度彰訴字第10號第一審判決提起上訴，本院於民國100年5月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人李鐘靜主張：伊之母親 楊羽白 於民國98年（以下同）4月6日為繼續治療未癒之肺炎、泌尿道感染及訓練脫離呼吸器拔除氣管內插管，由行政院衛生署南投醫院（下稱南投醫院）轉至被上訴人秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）呼吸照護中心，由被上訴人高正國、黃嘉德治療。高正國、黃嘉德先後於4月16日、28日，兩次將呼吸器及氣管內插管移除。於4月23日楊羽白因泌尿道感染K.Pneumoniae克雷伯氏肺炎桿菌，其後並致菌血症且惡化成肺部感染及敗血症，於5月1日凌晨1時多死亡。楊羽白因有泌尿道感染之虞，在員榮醫院以抗生素治療18日未癒，轉至南投醫院後，仍繼續使用抗生素治療。高正國、黃嘉德明知楊羽白於入院時，其BUN（BloodUreaNitrogen－血尿素氮）即由原來正常之7一路往上飆，很有可能是泌尿道感染所造成，在楊羽白肺炎及泌尿道感染均尚未治好下，即擅自不給予其抗生素治療，致其白血球（WBC）數於4月8日由原來4月6日入院時原本正常之8300個飆至4月8日之9900個（正常數值在0000-00000內），分節中性白血球Seg亦由原來之59%飆高至69%（正常比例在50%-70%內），已至白血球正常數值之邊緣，CRP發炎指數至4月9日亦已上升至13.7，而檢驗報告單上楊羽白於4月8日早上之尿液檢驗（化學反應）WBC（白血球）2+及（ 沈渣 ）WBC5-10之數值，亦顯示有泌尿道感染。黃嘉德於4月8日晚方開立第二代抗生素Augmention治療。在4月8日晚上用抗生素後，至4月13日原已下降之白血球，於4月20日時，由血液常規檢驗中可發現白血球又上升，尤其seg中性白血球比例由57%上升至71%，且BUN數值亦飆升至47，較7-22之正常值高出甚多，顯示感染惡化，亦顯示其原用之第二代抗生素藥效不夠。惟高正國、黃嘉德不顧楊羽白肺炎、泌尿道尚未治癒，竟自4月20日上午9時30分即停用抗生素，直到4月23日下午2時32分止，始改用對格蘭氏陰菌效果較原用第二代抗生素更不佳之第一代抗生素Cefazolin，致楊羽白從4月22日起即一直有間歇性之發燒，直到4月30日上午，楊羽白因感染K.P.ESBL廣效性乙內醯胺酶產生之克雷伯氏肺炎桿菌，未獲妥適治療，致感染肺部惡化。高正國、黃嘉德又明知尿液在尿袋放置一段時間後，細菌會大量繁殖，污染尿液，造成尿液多種細菌混合，而無法培養出細菌，卻仍在4月23日白血球異常升高、發燒病情危急之情況下，不予更換尿袋；且於4月24日細菌培養失敗後，用正確之採尿法採集尿液培養細菌，一直拖到4月27日重新放置新尿管及新尿袋時，始採集新尿袋內之尿液送去培養細菌，其時分節中性白血球比例已由82%飆高至84%，淋巴球由11%又降到7%，雖白血球總數降至14800個，除其數值仍遠超過正常之10000個外；BUN值亦更飆升至78，足證感染又更惡化；當天尿液中確亦培養出院內感染K.P.ESBL廣效性乙內醯胺酶產生之克雷伯氏肺炎桿菌。高正國、黃嘉德明知於治療未知致病菌感染時，即應先依經驗療法使用能涵蓋所有可能致病菌種之廣效型抗生素，並要趕緊培養細菌，於培養出細菌後，再針對致病菌使用窄效之抗生素，亦明知楊羽白因近期已相當時日使用抗生素、類固醇、住院相當時日、年齡很大及有多種疾病，很容易發生抗藥性細菌造成之院內感染；亦明知楊羽白因長期使用導尿管，易肇致具抗藥性之格蘭氏陰性菌院內泌尿道感染，當然應在未知致病細菌前使用如4月30日最後所使用之能對抗絕大部份格蘭氏陽性、陰性、厭氣菌及嗜氣菌之Tienam廣效型抗生素，於培養出致病菌時再針對其對藥物之感受性，改為最適合其之抗生素治療，卻仍不即時依規定改用其對之具有感受性，對其有療效之抗生素Tienam治療，仍繼續用對K.P.ESBL無效之CefazolinSodium治療，直到4月30日上午10時多，高正國、黃嘉德見楊羽白病情嚴重，也只是改用明知對K.P.ESBL亦無法遏制之原先用之第二代抗生素Unasyn，後來發現無用，只好使用Tienam抗生素以為敷衍應付，惟其時已晚，楊羽白因尿泌道感染K.P.ESBL未獲妥適治療，肇致其後菌血症，並感染肺部及由菌血症惡化成敗血症，致於4月30日下午約1時，急喘呼吸衰竭，又再插管及接上呼吸器，在該日下午約6時即因休克心跳停止，後雖經救回，但因病情嚴重，於5月1日凌晨1時多，心跳停止死亡。高正國、黃嘉德因上開過失，致楊羽白死亡，使上訴人哀痛逾恆、傷痛難抑，爰依侵權行為損害賠償之法律關係，提起本訴。並聲明：秀傳醫院、高正國、黃嘉德應連帶給付李鐘靜51萬元，及自99年10月6日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、被上訴人則辯以：楊羽白因呼吸器長時間無法脫離等病症，由南投醫院轉至秀傳醫院之呼吸照護中心（RCC）繼續治療，由黃嘉德擔任病患之主治醫師、高正國為協助黃嘉德照顧病患之住院醫師。楊羽白轉至秀傳醫院時，抽血檢查後WBC為8300、CRP為11.1，但因無明顯發燒症狀，故黃嘉德先針對其心臟疾病及胃潰瘍問題予以藥物治療，並給予輸血，同時繼續觀察體溫及vitalsigns。楊羽白於4月7日凌晨有些微發燒，又4月8日晚間有發燒38.3度，黃嘉德於4月8日進行血液、尿液、痰液細菌培養及尿液常規等檢查後，即給予抗生素Augmentin治療，嗣4月9日得知病患檢測之CRP值為13.7，考量其病情認Unasyn之抗菌效果可能較佳，因此於4月9日改給予抗生素Unasyn治療至4月20日。至4月20日，黃嘉德考量楊羽白使用抗生素Unasyn已12日，且在4月20日前3日內，並無發燒、其發炎指數CRP值由4月9日最高13.7降至0.8，WBC於4月20日之檢驗結果已降至7500，故於4月20日停止抗生素Unasyn之注射；是黃嘉德於4月20日停止抗生素Unasyn之注射，並無不當。嗣4月23日所檢測之CPR值雖僅0.5，但同日上午血液常規檢查報告發現WBC上升為16000並有輕微發燒（約37.5度），尿液常規報告為WBC:2+,Other1:Bacterial+，高正國綜合楊羽白上開情形判斷病患當時為輕微感染，故醫囑給予抗生素CefazolinSodium治療；嗣於4月24日，尿液培養報告顯示Urineculturemixed（混合菌種），而4月25日痰液檢查結果為Normalflora（ㄧ般菌種），並無明顯感染證據，而楊羽白經治療後於4月27日所檢測之CRP值更降至0.2，是4月23日給予抗生素CefazolinSodium治療並無不當。再者，臨床上一般認於尿道感染藥物治療3日至5日後可再做尿液培養，而楊羽白於4月23日之尿液檢驗結果為Urineculturemixed（混合菌種），為確定是否有其他感染源，乃於抗生素CefazolinSodium治療第5天即4月27日再次採取尿液檢驗，當天尿液常規報告白血球減少（WBC1-5），故黃嘉德醫囑安排於4月27日再次採取尿液檢驗，此一醫療處置，並無遲延不當情形。於4月29日尿液檢驗報告顯示有K.pneumoniae（ESBLstrain），而4月30日零時6分體溫37.8度，黃嘉德懷疑可能與尿液中所培養K.pneumoniae有關，乃依據楊羽白病情醫囑給予抗生素Tienam治療，但病患於當日下午13:10病情惡化，血壓掉至77/45mmHg出現休克症狀，雖給予血壓升壓劑、Sodiumbicarbonate、epineprine等藥物，但是病情仍急速惡化並有多重器官衰竭、上消化道出血等症狀出現，雖各種急救藥物繼續使用，仍於5月1日上午1時45分，不幸因敗血性休克等因素死亡。黃嘉德、高正國在本件醫療過程並無醫療疏失之情形等語。
三、得心證之理由：⑴上訴人主張其母親楊羽白（3年0月0日生）於98年4月6日由
南投醫院轉至秀傳醫院呼吸照護中心繼續治療，由高正國、黃嘉德治療，楊羽白於於98年5月1日凌晨1時多死亡等事實，為被上訴人所不爭執，應堪認為真實。
⑵上訴人主張被上訴人高正國、黃嘉德於4月6日楊羽白入院時
，其肺炎及泌尿道感染均尚未治癒下，即擅自不給予其抗生素治療；直至於4月8日晚方開立第二代抗生素Augmention治療。至4月20日時，由血液常規檢驗中可發現白血球又上升，尤其seg中性白血球比例由57%上升至71%，且BUN數值亦飆升至47，較7-22之正常值高出甚多，顯示感染惡化，亦顯示其原用之第二代抗生素藥效不夠。惟高正國、黃嘉德擅自於4月20日上午9時30分停用抗生素，直到4月23日下午2時32分止，始改用對格蘭氏陰菌效果較原用第二代抗生素更不佳之第一代抗生素Cefazolin，致楊羽白從4月22日起即一直有間歇性之發燒，直到4月30日上午，楊羽白因感染K.P.ESBL廣效性乙內醯胺酶產生之克雷伯氏肺炎桿菌，卻仍不即時改用其對之具有感受性，對其有療效之抗生素Tienam治療，仍繼續用對K.P.ESBL無效之CefazolinSodium治療，直到4月30日上午10時多，高正國、黃嘉德見楊羽白病情嚴重，也只是改用明知對K.P.ESBL亦無法遏制之原先用之第二代抗生素Unasyn，後來發現無用，只好使用Tienam抗生素，惟其時已晚，楊羽白因尿泌道感染K.P.ESBL未獲妥適治療，肇致其後菌血症，並感染肺部及由菌血症惡化成敗血症，致於5月1日凌晨1時多，心跳停止死亡；因認被上訴人高正國、黃嘉德有過失，致其母親楊羽白死亡云云，然為被上訴人所否認。查：
①上訴人指黃嘉德、高正國於4月6日楊羽白轉院至秀傳醫院
時，CPR11.1及有發燒等有感染症狀，而未給予楊羽白抗生素使用，有過失云云，但楊羽白於4月6日轉院至秀傳醫院時，生命跡象穩定，體溫於15：00、15：30時36.5度、
16：20時37.2度、18：44時37度、20：00時37.5度、22：24時37.1度，此有病歷資料及護理記錄在卷足憑；是綜合楊羽白於4月6日之體溫變化，縱有發燒，亦屬輕微。
其CPR雖為11.1，但根據南投醫院轉診病歷，3月31日尿路檢查除菌尿（bacteriuria）外，無發炎細胞，4月3日血液白血球6500，是當時黃嘉德、高正國兩位醫師未給予楊羽白抗生素使用，並無不合醫學常規之情事，行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，亦同此認定，此有該會99年8月27日衛署醫字第0990209753號函所附鑑定書在卷足憑（見原審卷第159-163頁），上訴人此部分主張，並無足採。
②楊羽白年已95歲，且屬長期臥床、長期置放導尿管之女性
患者，此為兩造所不爭執之事實。則此種患者幾近百分之百會有菌尿，且常有多重細菌存在，甚至有濃尿。若屬已知有原在病因之無症狀菌尿症病人，因抗生素使用不僅無法清除菌尿，且易誘發抗藥性菌或鰴菌移生及菌尿，幾乎無可能根除此類病人之尿菌症，故不宜使用抗生素，此有上開鑑定書鑑定意見足憑（見原審卷第162頁）。是黃嘉德及高正國因楊羽白於4月7日有發燒、血液白血球9900稍高；尿液沈渣顯微鏡檢查白血球5-10/HPF。臨床上診斷有症狀之尿路感染，但非屬嚴重感染且臨床無敗血症現象，因此，自4月8日19:48始開始進行靜脈注射抗生素（augmentin及後續改用unasyn）治療，共12日，仍屬合理之處置及抗生素使用，並無遲延給予或給予不當之抗生素治療之過失。
③上訴人主張4月23日楊羽白白血球異常升高、發燒，病情
危急，被上訴人仍不予更換導尿管云云，但查被上訴人醫師於4月18日甫更換楊羽白之導尿管，此有病歷資料中之長期醫囑單在卷足證，是導尿管更換後至4月23日止，相隔僅有5日，被上訴人醫師未於4月23日、而於4月27日始更換導尿管，並無不當，上訴人此部分主張亦無足採。④於4月20日，楊羽白體溫為37.2度、無發燒（縱有發燒，
亦屬輕微）及感染症狀；C-反應蛋白由4月9日13.7下降至
0.8，且血液檢查白血球7500為正常，是黃嘉德、高正國綜合判斷楊羽白無須使用抗生素，而於4月20日停止抗生素之治療，亦無不合。
⑤於4月23日，又因楊羽白有輕微發燒（37.5度）、血液白
血球16000偏高、CPR0.5屬正常，但因有導尿尿液沈渣顯微鏡檢查，白血球10-20/HPF，有細菌（1+），再度以疑似尿路感染，而於14:32使用靜脈注射抗生素（cefazolinlgm/vialQ8H）治療。醫師考量該感染屬醫療相關感染（healthcareassociatedinfection），且楊羽白最近曾使用過抗生素，有較高機會為抗藥性菌引發之感染，且楊羽白此時病情無嚴重或危急之感染症狀，抗生素選用第一代頭芽孢素，自非屬不當處置。黃嘉德、高正國以第一代抗生素CefazolinSodium治療後，於4月24日，尿液培養報告顯示Urineculturemixed（混合菌種），而4月25日痰液檢查結果為Normalflora（ㄧ般菌種），此有檢驗報告單（痰液檢驗、微生物報告）在卷足憑；而楊羽白經治療後，於4月27日所檢測之CRP值降至0.2，足見黃嘉德、高正國以第一代抗生素CefazolinSodium治療後，楊羽白之感染狀況，非無改善，是被上訴人辯稱：於4月23日給予抗生素CefazolinSodium治療並無不當等語，應堪採信。
⑥至4月27日，楊羽白血液白血球稍下降至14800，導尿尿管
沈渣顯微鏡檢查白血球1-5/HPF，且能於98年4月28日10:20嘗試拔除氣管內管，此顯示楊羽白當時屬病情穩定。雖然4月27日尿液細菌培養於4月29日報告為ESBL-Kp，但4月27日楊羽白當時病情穩定、無發燒、血液白血球數改善，有菌尿而無膿尿，尚無更換抗生素之必要，上訴人主張當時即應改用抗生素Tienam治療，但黃嘉德、高正國臨床上為避免誘發抗藥性菌或鰴菌移生及菌尿，而未更換抗生素治療，並無不符醫學常規之情形，上開鑑定意見亦持此見解。
⑦黃嘉德、高正國因楊羽白於4月29日晨後，呼吸由淺快（
約28-35次/分）轉成當晚呼吸費力（約40次/分）、脈搏126次/分、體溫37.8度；4月30日呼吸45次/分、脈搏123次/分、體溫36.6度、血壓103/55，且楊羽白於4月27日採集之尿液經送檢、於4月29日尿液檢驗報告中顯示有K.pneumoniae（ESBLstrain），乃於4月30日將抗生素更換為tienam，實即考量敗血症病情之需要，故黃嘉德、高正國於診斷及治療上符合醫療常規，尚無延誤之情形。
⑧此外，楊羽白於4月6日、4月13日分別接受輸血紅血球2單
位，輸血前血紅素分別為8.2及8.0gm/dl，另於4月30日休克前血紅素為9.8及10.0gm/dl，並無輸血之必要，黃嘉德、高正國急救施行之輸液補充及其他醫療處置，符合醫療常規，亦無不當。
綜上所述，被上訴人黃嘉德、高正國之醫療處置，並無疏失，行政院衛生署醫事審議委員會亦同此認定，此有上開鑑定書在卷可稽。上訴人主張被上訴人黃嘉德、高正國治療其母親楊羽白之醫療行為有過失，致楊羽白因此死亡，尚難採信。從而，上訴人依侵權行為之法律關係，請求黃嘉德、高正國及其等之僱用人秀傳醫院連帶給付精神慰撫金51萬元及遲延利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
四、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國100年5月31日
民事第七庭審判長法官饒鴻鵬
法官陳毓秀法官李平勳以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官劉恒宏中華民國100年6月1日
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