臺灣臺北地方法院小額民事判決 99年度北保險小字第13號
原 告 丁○○
訴訟代理人 甲○○
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國99年7月6日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣叁萬叁仟柒佰伍拾元，及自民國九十九年
三月十六日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔二分之一，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告如以新臺幣叁萬叁仟柒佰伍拾元
為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、被告原名安泰人壽保險股份有限公司，因合併富邦人壽保險
股份有限公司後為存續公司，並變更為富邦人壽保險股份有
限公司，被告訴訟上以其總經理丙○○為法定代理人，依民
法第554條第1項及第555條規定及最高法院75年度台上字
第1598號判例要旨，依法有據，合先敘明。
貳、原告部分：
一、聲明：被告應給付原告新台幣（下同）78,750元，及自起訴
狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
二、陳述：原告以自己為要保人及被保險人，於民國88年10月間
，與被告之前身美商安泰人壽保險股份有限公司成立保險契
約。嗣原告於98年8月間經醫師診斷罹患原發性肝惡性腫瘤
，復經醫師判斷應接受高週波腫瘤燒灼手術，遂於98年8月
19日至24日，在秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳
醫院）接受醫師施行該手術，因而發生系爭契約及附約所約
定應由被告給付保險金之保險事故。依據契約定額型手術醫
療終身保險附約（下稱手術保險附約）之附件約定，「肝各
種病變，行楔狀或局部切除」手術屬第5等級每單位4,500
元，被告應給付原告5單位手術醫療保險金及療養保險金共
計33,750元（4,500元×5單位×1.5倍＝33,750元）；另
依系爭契約癌症醫療終身保險附約（下稱癌症保險附約）之
約定，被告應給付癌症手術醫療保險金（雙親型3單位）
45,000元（15,000×3＝45,000元）。然而上開保險事故發
生後，原告檢附診斷證明書及醫療費收據，請求被告如數給
付。詎被告竟函稱：高週波腫瘤燒灼手術屬於注射治療，與
一般切割腫瘤組織的外科手術原理不同云云為由，而函覆原
告拒絕給付。然而系爭契約約款關於手術之定義，本未以必
須係切割腫瘤組織之外科手術原理為要件，且因醫療科學之
進步，患者經醫師建議，接受施作在當時醫療水平下，適當
、合於經濟效益、可控制風險之手術類型，乃醫學發展之必
然結果，凡經保險契約約定屬於保險事故者，即應認保險人
因此負有給付保險金之義務，不能任由保險人以違反當時科
技水準之理由曲解契約，增加契約原無之請求權發生要件而
拒絕給付。
三、對被告抗辯之陳述：
系爭手術保險附約第10條約定，並未記載必以被保險人係接
受「外科手術」為保險金給付之要件；且原告所接受之高週
波腫瘤燒灼術，本與被告所提出財團法人保險事業發展中心
人身保險理賠爭議調處案例彙編資料所指之「微波燒灼術」
不同，被告舉該彙編資料為其論據，應非可採。至於被告所
執癌症保險附約第15條記載：接受外科手術治療等文字，據
為拒絕給付保險金之理由，因該記載屬定型化契約且違反被
保險人為病患時，以接受醫師建議適當之手術方法為合理之
情，並因此增加原告行使請求給付保險金權利之限制，對原
告有重大之不利益，應不能構成契約內容之一部。
叁、被告部分：
一、聲明：原告之訴駁回。如受不利益判決，願供擔保請准宣告
免為假執行。
二、陳述：原告前開住院期間之相關住院醫療保險金43,150元，
被告業已依約給付在案。然而原告在住院期間施予高週波腫
瘤燒灼術，因與系爭手術保險附約第10條及癌症保險附約第
15條不符，而未予給付其餘手術醫療保險金、療養保險金以
及癌症手術醫療保險金，理由如下：
㈠依據系爭手術保險附約條款第10條：「被保險人於本附約有
效期間內，因疾病或傷害或其引致之併發症經醫師診斷必須
接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公司將
依該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』，乘以
被保險人所投保之單位數所得之數額給付『手術醫療保險金
』。」及系爭癌症保險附約條款第15條：「被保險人於等待
期間屆滿後始經診斷確定罹患癌症，且於本附約有效期間，
以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的，而接受外
科手術治療者，本公司及依承保之單位數、該被保險人實際
接受外科手術之次數及下表計算所得之金額給付『癌症手術
醫療保險金』」約定，可知原告得請求被告給付手術醫療保
險金及療養保險金之要件為：⑴必原告於本附約有效期間內
，其因疾病或傷害必須住院治療時；⑵經醫院診斷確定為附
表所列「手術項目」之一；⑶而且經過外科手術進行治療，
須三者同時具備時，被告始就該次事故願負給付手術醫療保
險金及療養保險金之責。
㈡復據醫學文獻記載，治療肝癌的方法包括手術切除、肝動脈
栓塞、RFA（高週波燒灼術）、腫瘤內酒精注射及化學治療
等方法。其中高週波燒灼術，係用以治療小型肝癌小於5公
分或小於3顆且小於3公分，在超因波導引下，將治療針插
入肝癌中央，利用高週波將肝癌細胞殺死。目前在高週波燒
灼術的發展上，原本不可以開刀的肝癌病患，可以在切除較
大的肝癌同時，對其他不可切除肝癌做高週波燒灼術；經由
外科醫師以精準的開刀技術，內科醫師輔以靈活運用RFA（
高週波燒灼術）、酒精注射療法及腫動脈栓塞等精密配合，
以為患者找尋最佳之治療模式。是既然高週波燒灼術係由內
科醫師以治療針插入肝癌中央，利用高週波將肝癌細胞殺死
以為治療，依系爭手術保險附約及癌症保險附約條款約定，
即非屬因疾病或傷害或其引致之併發症，經醫師診斷必須接
受住院手術或門診手術治療，並經外科手術治療者，而不屬
系爭手術醫療保險金及療養保險金給付範圍。
㈢對於高週波燒灼術，保險事業發展中心（下稱保發中心）於
調處案例彙編第0806號案例中，對於高週波燒灼術，經保險
申訴調處委員會評定，也認為高週波燒灼術，與血管栓塞及
腫瘤內注射酒精等治療方法，於醫療實務上均係用提供不合
接受手術治療之病患的保守療法，而判認非屬目前醫療實務
上所認同之肝癌外科手術。進而認定對於申訴人進行高週波
燒灼術，因不符保險契約條款約定，保險公司不予給付相關
手術醫療保險金，於法並無不符。
三、 苟鈞院 認被告上開抗辯不足採，應認原告所進行之高週波腫
瘤燒灼術之治療內容、患者所承受之治療風險、病人接受治
療的痛苦程度以及主治醫師所需之技術，僅與系爭手術保險
附約之外科手術表所列「肝，經皮膚組織切片」之手術項目
與等級相近，復考量原告上開治療係以針穿刺腫瘤後，再接
連儀器通電，被告至多僅需按手術等級第3級，向原告給付
手術醫療保險金11,250元。
肆、兩造不爭執之事實：
原告前於88年10月19日以自己為要保人及被保險人，向被告
投保安泰分紅終身壽險（保單號碼：Z000000000-00）並附
加手術保險附約，約定投保20年期，投保單位5單位，及癌
症保險附約，約定投保20年期，投保單位為3單位。嗣原告
因原發性肝惡性腫瘤-C病毒肝炎，於98年8月19日至同年月
24日，到秀傳醫院住院及接受高超波腫瘤燒灼術治療等情。
為兩造所不爭執，且有安泰保戶權益確認書、人壽保險要保
書、手術保險附約、癌症保險附約（本院卷第50至67頁），
以及保險單、秀傳醫院診斷證明書、收據（本院卷第8至10
頁）等影本附卷為憑，應堪信為真實。
伍、本院之判斷：
原告主張其於98年8月19日至同年月24日，到秀傳醫院住院
及接受高超波腫瘤燒灼術手術治療，而請求被告給付手術醫
療保險金及療養保險金33,750元，以及癌症手術醫療保險金
45,000元，為被告所否認，並以前詞置辯。故本件之爭點即
為高超波腫瘤燒灼術是否符合兩造間手術保險附約及癌症保
險附約之保險金給付範圍內？經查：
一、原告請求手術醫療保險金及療養保險金33,750元部分：
㈠通觀系爭手術保險附約全文，該契約內容對於「手術」一詞
並未有何定義性條文加以規範解釋，且依照手術保險附約條
款第10條約定：「被保險人（即原告）於本附約有效期間內
，因疾病或傷害或其引致之併發症經醫師診斷必須接受住院
手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公司（即被告）
將依該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』，乘
以被保險人所投保之單位數所得之數額給付『手術醫療保險
金』。（本院卷第56頁），另依據附表：外科手術給付表第
3條約定：「如被保險人所接受之手術，未載明於「外科手
術給付表」所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比
照該表內程度相當之手術項目之手術等級決定給付金額...
」。故被告依約應給付之手術範圍包含「住院手術」或「門
診手術」，以及與附表外科手術給付表程度相當之手術項目
，均在保險契約給付範圍內。是被告辯稱：給付手術醫療保
險金及療養保險金之條件包含附表所列「手術項目」之一與
經過「外科手術」進行治療，手術必須在手術室進行云云，
顯然與上開手術保險附約之明文不符，而為被告曲解約款所
自行附加之條件，本院自無足採。
㈡再者，本院依原告聲請函詢秀傳醫院有關原告所進行之高超
波腫瘤燒灼術之施行方法，經該院於99年6月22日以明秀（
醫）字第0990619號函覆略謂：病患（即原告）確於98年
8月19日至24日在本院主治醫師建議下住院接受高週波腫瘤
燒灼術，以去除肝癌。高週波腫瘤燒灼術之操作乃在做完
皮膚消毒、肌肉注射止痛與局部皮下麻醉後，在超因波導引
下，將高週波針插入腫瘤中心，通以電流將腫瘤燒除，以達
到治療之效果，屬於一種微創的手術。一般會建議腫瘤較
小（小於3公分）的病人做此手術治療，此為一種目前較為
先進且有效的療法。」（本院卷第102頁），可知，原告確
實係在主治醫師建議下，住院接受先進且有效的高週波腫瘤
燒灼術手術，以去除肝癌。
㈢兩造早在88年10月19日簽訂系爭手術保險附約時，附表固然
並未列入先進的高超波腫瘤燒灼術，然因醫療科學之進步，
患者經醫師建議，接受施作在當時醫療水平下，適當、合於
經濟效益、可控制風險之手術類型，乃醫學發展之必然結果
，凡經保險契約約定屬於保險事故者，即應認保險人因此負
有給付保險金之義務，不能任由保險人以違反當時科技水準
之理由曲解契約，增加契約原無之請求權發生要件而拒絕給
付。本院審酌秀傳醫院上開回覆說明之高超波腫瘤燒灼術手
術操作方式，認定原告主張上開高超波腫瘤燒灼術與附件手
術項目中「肝各種病變，行楔狀或局部切除...5（手術等
級）」（本院卷第60頁反面）之治療目的、方式及程度相當
。被告另具狀補稱原告進行之高超波腫瘤燒灼術應與手術項
目「肝，經皮膚組織切片...2（手術等級）」相當，至多
僅需按手術等級第3級給付云云，並未提出合理之認定依據
，自無足採。故原告據此請求被告依手術等級第5級4,500
元給付手術醫療保險金，自屬有據。
㈣另依手術保險附約條款第12條約定，被告依本附約第10條或
第11條之規定給付手術醫療保險金之同時將另行給付療養保
險金，其金額為手術醫療保險金之50％。是原告主張被告應
給付5單位手術醫療保險金及療養保險金，共計33,750元（
4,500元×5單位×1.5倍＝33,750元），為有理由，應予
准許。
二、原告請求癌症手術醫療保險金45,000元部分：
㈠原告請求「手術醫療保險金及療養保險金」以及「癌症手術
醫療保險金」，係分別依據「手術保險附約」以及「癌症保
險附約」之條款約定，兩者各自獨立認定。針對癌症手術醫
療保險金部分，依據系爭癌症保險附約條款第15條約定：「
被保險人於等待期間屆滿後始經診斷確定罹患癌症，且於本
附約有效期間，以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接
目的，而接受外科手術治療者，本公司及依承保之單位數、
該被保險人實際接受外科手術之次數及下表計算所得之金額
給付『癌症手術醫療保險金』」，故此部分保險事故之發生
係以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的，而接受
「外科手術」治療者，始符合兩造間癌症手術醫療保險金給
付範圍。
㈡依照秀傳醫院函覆原告之病歷資料所示，原告在秀傳醫院住
院科別為「腸胃內科」，接受高超波腫瘤燒灼術手術治療，
亦為腸胃內科主治醫院所為，並無會診外科之紀錄。再參照
被告提出之「腸胃道疾病與介入性治療網」上財團法人義大
醫院胃腸肝膽內科 王志文 主治醫師提出醫學資料所載：「外
科醫師手中的武器是精準的開刀技術，內科醫師可以靈活運
用RFA（高週波燒灼術），酒精注射療法，及肝動脈栓塞。
在外科醫師與內科醫師密切配合下，可以為病人找到最好的
治療模式。」等語（本院卷第70頁），顯見，針對肝腫瘤病
患，醫師經過專業判斷後，選擇外科手術或是內科手術以作
為對病患最好的治療方式。而原告所接受之高超波腫瘤燒灼
術固然為一種微創手術，但因原告確實係在腸胃內科接受該
手術治療，尚難謂屬於「外科手術」，此部分參照卷內證據
資料，本院並無解釋空間，故被告以此抗辯不屬於癌症保險
附約第15條之給付範圍，應屬有據。
㈢另原告雖主張系爭癌症保險附約屬於定型化契約，應探求當
事人之真意，如對被保險人有重大不利益，依民法第247條
之1規定應屬無效，並應作有利於被保險人之解釋云云。惟
按「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於
契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探
求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」，最高法院17年
上字第1118號判例可稽。是以系爭保險附約外科手術之約定
清楚明確，揆諸上開最高法院判例意旨，自無別事探求更為
曲解。且上開癌症保險附約尚有門診醫療保險金、癌症放射
線治療保險金、癌症化學治療保險金等等不同種類之給付，
兩造間針對手術另有手術保險附約，已如前述，縱然該附約
為定型化契約，應認被告限定「癌症外科手術」另訂給付金
額表，尚難謂對原告有重大不利益，且被告針對風險管控、
手術難易度與理賠金額等等而限定特定項目始符合保險事故
，亦屬契約自由，故此部分約款尚難依民法第247條之1規
定認定為無效。故原告請求被告給付癌症手術醫療保險金
45,000元部分，並無可採。
三、按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其
催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人
起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相
類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金
錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。其
利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五，民
法第229條第2項、第223條第1項、第203條分別定有明
文。綜上所述，原告請求被告給付手術醫療保險金及療養保
險金33,750元及自起訴狀繕本送達翌日即99年3月16日起至
清償日止按年息5％計算之利息範圍內，為有理由，應予准
許。逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。
四、本件原告勝訴部分係小額程序所為被告敗訴之判決，依民事
訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。並依同法
第392條第2項，為被告預供擔保，得免為假執行之宣告。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，核與判
決結果無影響，爰不另一一論述。
六、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額，依民
事訴訟法第79條規定，命兩造各自負擔二分之一。
中華民國99年7月20日
臺北簡易庭
法官紀文惠
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本
庭（臺北市○○區○○○路○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須
按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併
繳納上訴審裁判費。
中華民國99年7月20日
書記官陳慧奇
計算書
項目金額（新臺幣）
第一審裁判費1,000元
合計1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。