臺灣臺北地方法院民事簡易判決 99年度北保險簡更㈠字第1號
原 告 林南星
訴訟代理人 李清和
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 鄭雅玲
上列當事人間給付保險金等事件，於中華民國100年3月17日言
詞辯論終結，本院判決如下︰
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
訴訟標的及理由要領：
一、原告部分：
㈠原告起訴主張兩造於97年10月17日訂立新光人壽健康久久終
身醫療健康保險契約，保險單號碼HKA14642。原告於97年11
月1日因意外發生車禍受傷住院醫療，期間97年11月1日至
同月12日共12日，被告依其保險契約給付原告保險金。被告
財大勢大，原告病況未癒，被迫出院，轉至礁溪杏和醫院繼
續住院醫治，97年11月13日至同月19日共7日，依保險契約
之訂定，住院醫療保險金每日給付新臺幣（下同）1,000元
及出院療養金每日給付500元，共計10,500元。原告持保險
單向被告請求保險給付，未料被告不給付，更以原告投保前
曾因慢性肝炎門診住院治療，未於投保時告知為由，以台北
郵局98年1月16日存證信函第215號通知原告解除契約。原
告實難甘服，即向宜蘭縣政府依消費者保護法申訴未果，復
向財團法人保險事業發展中心調處委員會申訴，經該委員會
就兩造提供資料稱被告應提出更明確之證據方可主張原告違
反告知並解除契約，然被告並無提出相當足以證明之證據說
明。嗣原告於98年12月1日以存證信函告知被告請求履行保
險契約，給付理賠責任，被告均置之不理。
㈡然原告於97年8月29日至羅東博愛醫院就診之檢驗報告所示
，原告確實無染肝炎，原告車禍受傷住院依其契約理應受保
障獲得理賠，被告違背誠信，竟以不實之理由解除契約，亦
未與原告作成解除契約之事宜。且原告受傷係因車禍造成並
非患慢性肝炎而引起，並無因果關係之存在，被告之抗辯無
理由。
㈢原告多年來先後投保被告之保險計有：
⒈新光百齡終身壽險：保單號碼百齡字第0000000-0、保單內
容含意外傷害住院險金每日1,000元，以本件7日，計7,00
0元；
⒉新光防癌終身壽險：保單號碼防癌GF704795、保單內容含意
外傷害住院保險金500元，以7日計，為3,500元；
⒊新光長安終身壽險：保單號碼長安6C188455、保單內容含意
外傷害住院保險金1,000元、600元、1,400元，以7日計
，合計21,000元；
⒋新光人壽健康久久終身醫療健康保險：保單號碼HKA14642、
保單內容含住院醫療保險金每日1,000元、出院療養金每日
500元，以7日計，共10,500元；
㈣上述保險契約，原告於羅東博愛醫院治療之保險金有獲理賠
，唯獨轉診礁溪杏和醫院住院7日理賠金42,000元，被告以
非必要性為由不負給付責任，顯然兩者標準不一。原告被解
除保險契約深感不服，先後3次赴醫院檢查結果並無發現肝
指數過高之現象，且原告於98年1月20日、7月20日先後捐
血，均顯示原告健康良好，原告發生車禍同一原因及事實，
其他保險公司等亦已獲得合理賠償，被告應負保險理賠責任
。為此提起本件訴訟，並聲明：㈠確認原告與被告間所訂立
保險單號碼HKA14642之保險契約有效；㈡被告應給付原告保
險金42,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，依
年息5%計算之利息。
㈤對被告答辯所為陳述：
⒈不假外出之原因，原告是在醫院中看電視。至於11月14日係
外出祭拜。
⒉兩造契約保險，無約定自費就不理賠。
㈥證據：提出新光人壽健康久久終身醫療健康保險（保單號碼
HKA14642）保險單及要保書、財團法人羅許基金會羅東博愛
醫院診斷證明書及生化檢驗報告、血清免疫檢驗報告、杏和
醫院診斷證明書、台北郵局存證信函第215號、宜蘭縣政府
98年3月16日府消保字第0980036821號函及98年2月10日府
秘救字第0980017204號函、財團法人保險事業發展中心98年
8月25日保調字第0980001937號函、存證信函、被告公司98
年12月14日新壽理賠字第0980010202號函、新光百齡終身壽
險保險單、新光防癌終身壽險③個人保險單、新光長安終身
壽險③保險單、台灣血液基金會花蓮捐血中心檢驗報告、國
泰人壽保險股份有限公司98年2月27日國壽字第98020779號
函及團險理賠給付明細通知書、法國巴黎人壽通知及給付明
細、美國人壽保險金理賠通知書、新光產物保險股份有限公
司賠款同意書等件為證。
二、被告則以下揭情詞置辯，並聲明：原告之訴駁回。
㈠住院保險金係以經醫師診斷確定，認為有入住醫院診療之必
要並確實在醫院接受診療為限，始得請領。
⒈臺灣板橋地方法院96年度保險字第18號判決可參。
⒉系爭保險契約係約定：「經醫師診斷確定，認為有入住醫院
診療之必要，且經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療
時．．」，始為住院醫療給付之範疇。然原告住院院治療紀
錄及病歷，並未見任何必須住院之積極治療紀錄，況原告於
住院期間亦可自由行動並多次不假外出，是該自費住院期間
應非屬醫療必要之住院。原告請求杏和醫院住院7日之醫療
保險給付並無理由。
⒊依杏和醫院99年7月8日杏和（）法院字第004號函所附
病歷之記載，原告於97年11月13日至同月19日顯無住院之必
要：
⑴97年11月13日杏和醫院護理紀錄載明：「入本院要求自費住
院」，顯見原告所以住入該院，並非經醫師診斷認為有住院
之必要，而於醫師要求下安排住院，實係原告於羅東博愛醫
院出院後，主動至杏和醫院向醫院提出自費住院之要求而住
院。惟羅東博愛醫院既已讓原告辦理出院，顯係認原告已無
住院必要，並有診斷證明書載明：「門診追蹤」可稽，顯見
原告主動要求至杏和醫院住院並無醫療上之必要。
⑵原告於杏和醫院住院期間幾手每日外出，甚至一日間外出數
次，則由原告自由行動且多次自行離開可知，原告顯無必須
住院之需要。其外出紀錄如下：97年11月13日17：00載明「
不假外出」、14日20：00「out」至97年11月15日0：00仍
未返還醫院，醫院以電話找尋原告，嗣於97年11月15日01：
00始返回醫院、97年11月15日17：00不假外出「out，病患
未在病室裡」、22：50不假外出「out，病患未在病室裡，
撥打手機無人回應」、97年11月18日16：00不假外出「out
，病患不在，未告知去向，未請假」。
⑶綜觀杏和醫院護理紀錄之記載，未見任何必須住院之積極治
療紀錄，表示原告住院期間並未接受積極治療，護理紀錄甚
且記載原告「步行返室，無不適」、「無疼痛不適，下床活
動步態穩」、「下床活動步態穩」。
㈡依羅東博愛醫院100年2月1日羅博醫字第1000100160號函
可知，原告並無於杏和醫院住院7日之必要。
⒈該函所附主治醫師出具之醫師說明表清楚表示：「病患97.1
1.12病況穩定出院．．預約回診但病患未到診。」換言之，
該院已明確表示原告所以於97年11月12日辦理出院係因「病
況穩定」之故，顯見原告於97年11月12日出院係因羅東博愛
醫院主治醫師判定原告已無住院之必要。
⒉佐以羅東博愛醫院診斷證明書之記載，原告於97年11月12日
出院之時，病況已穩定，僅需門診追蹤即可，不再需要住院
治療，故顯無住院之必要。臺灣高等法院98年度保險上易字
第14號判決參照。
⒊依財團法人保險事業發展中心98年8月25日保調字第098000
1937號函說明五之記載：「．．查被保險人之住院之治療紀
錄，檢視被保險人於杏和醫院當時之住院病歷，並未見任何
必須住院之積極治療紀錄，況被保險人於住院期間亦可自由
行動並多次不假外出，依此該自費住院期間應非屬醫療必要
之住院，保險公司之處理方應尚無違誤。」
㈢就確認保險契約有效部分，被告已於言辯論終結前恢復系爭
保險契約效力，原告已無確認利益。
⒈最高法院98年台上字第2017號判決參照。
⒉系爭健康久久終身醫療健康保險（保單號碼HKA14642）已於
100年3月14日恢復保險契約效力，故原告就本件關於確認
之訴部分已無確認利益，應為原告不利之判決。
㈣證據：提出保單號碼HKA14642要保書及保險單條款樣本、財
團法人羅許基金會羅東博愛醫院診斷證明書、財團法人保險
事業發展中心98年8月25日保調字第0980001937號函、新光
百齡終身壽險保險單條款、新光人壽意外傷害給付特約條款
樣本、新光防癌終身壽險保險單條款、新光住院醫療保險特
約條款樣本、新光長安終身壽險保險單條款樣本、新光意外
傷害醫療保險附約條款、新光綜合保障附約條款、新光傷害
住院日額保險附約條款等件為證，並聲請調閱原告自92年10
月17日至97年10月16日止於中央健康保險局臺北分局宜蘭聯
絡辦公室留存之特約醫療院所就醫記錄、原告於羅東博愛醫
院、新南大中醫診所、岱山診所、周診所、財團法人天主教
靈醫會羅東聖母醫院、行政院國軍退除役官兵輔導委員會員
山榮民醫院、行政院衛生署宜蘭醫院及杏和醫院自92年10月
17日至97年10月16日止之全部病歷及就診記錄、原告於杏和
醫院自97年11月13日至97年11月19日之全部病歷及就診記錄
。
三、本院依職權函財團法人羅許基金會羅東博愛醫院。
四、得心證之理由：
㈠就原告請求確認與被告間所訂立保險單號碼HKA14642之保險
契約有效部分：
⒈按民事訴訟法第247條所謂即受確認判決之法律上利益，須
因法律關係之存否不明確，致原告在私法上之地位有受侵害
之危險，而此項危險得以對於被告之確認判決除去之者，始
為存在（27年上字第316號判例意旨可參）。至原告有無提
起確認訴訟之法律上利益，應以原告於事實審言詞辯論終結
前之事實狀態為認定之基準（最高法院98年度台上字第2017
號判決參佐）。
⒉查，被告抗辯兩造間健康久久終身醫療健康保險（保單號碼
HKA14642）已於100年3月14日恢復保險契約效力，有被告
所提保單狀況查詢、簽辦單、保單資料查詢在卷可稽，原告
100年3月23日具狀到院亦同表上情，揆諸前揭說明，應認
原告就本件關於確認之訴部分已無確認利益。
㈡就原告主張被告應給付原告保險金42,000元及法定利息部分
：
⒈按新光人壽意外傷害給付特約條款第9條就醫療保險金之給
付約定：被保險人蒙受第3條約定之傷害，並以傷害為直接
原因，以致無法繼續從事原有工作並須住院治療，且在公立
或本公司指定之醫院或診所住院治療者，本公司按其住院日
數每日按特約保險金額千分之2給付傷害住院醫療保險金；
⒉新光住院醫療保險特約條款第6條保險範圍約定：被保險人
在本特約有效期間內因疾病或意外傷害，經登記合格的醫院
或醫師診斷確定必須住院治療時，本公司依本附約給付各項
保險金；
⒊新光意外醫療保險附約條款第10條約定：被保險人於本附約
有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故．．經登記合格
的醫院診斷需住院治療．．本公司改依本附約約定．．給付
保險金；
⒋新光綜合保障附約條款第9條約定：被保險人於本特約有效
期間內遭受第4條約定的意外傷害事故．．經醫院或診所住
院治療者，本公司按其住院日數給付左表所列「傷害住院醫
療保險金日額」；
⒌新光傷害住院日額保險附約條款第3條約定：「住院」指被
保險人因意外傷害事故，經醫院診斷必須住院治療，並正式
辦理住院手續；第9條約定：被保險人於本附約有效期間內
遭受第3條約定的意外傷害事故．．經登記合格的醫院住院
治療者，本公司按本附約約定之「傷害住院日額」乘以其實
際住院日數，給付「傷害住院保險金」；
⒍新光人壽健康久久終身醫療健康保險保險單條款第2條約定
：「住院」指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫
院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；第14條
約定：被保險人於本契約有效期間內，因第3條之約定而住
院診療時，本公司按「住院醫療日額」的一倍乘以同一次住
院之實際「住院日數」，給付「住院日額保險金」；第21條
約定：被保險人於本契約有效期間內，因第3條之約定而住
院診療時，本公司按「住院醫療日額」之百分之50乘以同實
際「住院日數」，給付「出院療養保險金」；
⒎綜上條款觀之，固無自費即不理賠之約定，惟實足認被告之
給付各該住院保險金或出院療養金，悉以被保險人經醫院或
醫師診斷確有住院診療之必要者為限，應不待敘。然依財團
法人羅許基金會羅東博愛醫院100年2月1日羅博醫字第10
00100160號函所附醫師說明表載明：「病患於97.11.1入急
診，因車禍致右胸開放性傷口，合併氣血胸，同日緊急手術
，取出傷口內之玻璃異物，修補傷口及胸腔引流，97.11.12
病況穩定出院，術後預約回診但病患未到診」等語，應認原
告於97年11月12日出院時病況已穩定，僅須回診即可，故尚
難認有復於97年11月13日住院之必要。本院並審酌杏和醫院
99年7月8日杏和（）法院字第004號函所附護理紀錄單
之記載：原告於97年11月13日入本院要求自費住院，同日17
：00不假外出、20：00返室；14日20：00out表示家中有人
辦喪事，需返家一趟、97年11月15日01：00返室；惟同日17
：00out、18：00返室、22：50out、97年11月16日0：00
返室；97年11月18日16：00out、17：30返室，而有多次不
假外出記錄，顯見原告行動自如；又細閱原告住院之病歷，
並未見任何必須住院之積極治療紀錄，亦有財團法人保險事
業發展中心98年8月25日保調字第0980001937號函說明五足
稽，應認原告自費住院期間，並非屬醫療必要之住院。從而
，自與前揭兩造契約約定應給付保險金之情形，尚屬有間，
原告請求被告給付保險金及其法定利息，無從准許。
五、綜上，本件原告之請求，均無理由，應予駁回。
六、訴訟費用之負擔：依民事訴訟法第78條。
中華民國100年3月31日
臺北簡易庭法官王幸華
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院（臺北市○○○路
○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本
）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年3月31日
書記官薛德芬