裁判字號：臺灣臺南地方法院101年簡字第23號判決
裁判日期：民國102年02月08日
裁判案由：勞工保險條例
臺灣臺南地方法院行政訴訟庭判決101年度簡字第23號原告 李蕙欣 住臺南市○○區○○里00000000號輔佐人 孫水木 住臺南市○○區○○里00000000號被告勞工保險局法定代理人 羅五湖 住同上訴訟代理人 許美惠 住同上
何冠儀 住同上上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年6月4日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止。訴訟程序當然停止後，依法律所定之承受訴訟之人，於得為承受時，應即為承受之聲明。聲明承受訴訟，應即提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造，行政訴訟法第186條準用民事訴訟法第170條、176條及行政訴訟法第181條第1項各定有明文。經查：被告之法定代理人已於民國101年9月10日由 陳益民 變更為羅五湖乙情，有行政院101年9月10日院授人組字第00000000000號函在卷可稽(見高雄高等行政法院101年度簡字第144號卷第43頁)。茲由被告於101年9月13日具狀聲明承受訴訟，經核尚無不合，應予准許。
二、事實概要：緣大台南玻璃業職業工會被保險人李蕙欣即訴願人以因中心性視網膜靜脈阻塞，檢據申請失能給付。案經原處分機關勞工保險局（下稱勞保局）審查，以訴願人於95年11月21日停保期間右眼視力為0.01，未曾恢復視力，於96年
3月7日再加保當時，失能程度已符合失能給付標準附表第3-11項第9等級，因屬停保期間之失能程度，該部分不予給付。至其於100年8月9日診斷失能時之失能程度仍符合同附表第3-11項第9等級，因失能程度並未提高，乃以100年10月14日保給殘字第00000000000號函核定，所請不予給付。訴願人不服，續向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於101年2月22日以100保監審字第4089號審定書審定申請審議駁回後，遂向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，仍遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠原告於94年8月1日至96年3月7日退保期間，不具勞工身
分，自無勞工保險條第53條第1項暨其施行細則第69條前段與勞工委員會95年5月18日勞保2字第0000000000號令之適用。
㈡被告並未親自診療被保險人之病情，復未洽詢原告之主治醫
師其病情是否已症狀固定，而得認定失能。況人類身體結構複雜，醫治方法並非皆相同，被告何能以95年11月21日當日之視力，即貿然推斷原告之視力於96年3月7日未有變化或改善？又被告核定勞工失能給付係以據以特約專科醫師意見為參考，然該特約專科醫師並無法定職責、權限，且為被告所內定聘僱。
㈢監委會100保監審字第4089號爭議審定書中，所謂之「客觀
得審定失能」名詞，顯係為規避法律，而刻意與「法律與事實綜合審定失能」切割，其意圖卸失能給付之責之心態，昭然若揭。
㈣勞委會101年6月4日勞訴字第00000000000號訴願決定書
係屬前後矛盾之敘述，蓋既為加保前，則非屬勞工，自無失能給付標準表之適用，亦無加重提高與否之問題。
㈤又依據大法官會議解釋第185號及609號之意旨，原處分、爭議審議決定與訴願決定均違反憲法上之法律保留原則。
㈥原告於95年11月6日右眼視力較弱，然經治療，視力已部分
恢復，並恢復工作而再投保；另於100年1月12日至林眼科診所就醫時，當時右眼視力為0.5，益徵96年再加保時右眼視力尚未達0.01之失能狀態，是原處分有裁量逾越與濫用之虞，爰依行政訴訟法第4條規定提起本件訴訟，並聲明：⒈撤銷訴願決定、爭議審定書及原處分。⒉被告應就原告100年8月16日失能給付之申請作成准予核付新臺幣（下同）170,800元之行政處分，並給付自訴狀繕本送達翌日起至給付日止，依週年利率10%計算之利息。
四、被告則以：㈠原告於100年8月16日以因中心性視網膜靜脈阻塞申請失能
給付，案經被告據原告所送奇美醫療財團法人柳營奇美醫院（下稱柳營奇美醫院）100年8月9日出具之失能診斷書，並調取相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供醫理見解：「原告95年11月21日時右眼視力為0.01，未曾恢復視力，
96年3月7日符合第3-11項第9等級」、「100年8月9日病歷記載為10公分指數，符合第3-11項第9等級」，據此，被告以原告於94年8月1日退保，96年3月7日再加保，再加保前之失能程度符合第3-11項第9等級，係屬停保期間之失能程度，而核定不予給付；又其100年8月9日診斷失能時之失能程度仍符合第3-11項第9等級，失能等級並未提高，被告以100年10月14日保給殘字第00000000000號函核定原告所請失能給付不予給付，依勞工保險條例第19條第1項、第28條、第53條第54條、勞委會92年4月8日勞保2字0000000000號函釋及95年5月18日勞保2字0000000000號函釋等意旨，應屬適法。
㈡本案經監委會審定，該會特約專科醫師審查意見略以：原告
在95年11月21日時視力僅餘0.01，並未接受任何積極治療，此後也未再追蹤檢查，故當時視力失能已經確定，符合第3-11項第9等級。100年8月9日診斷失能時，依病歷之紀錄，右眼視力辨指數10公分，仍屬第3-11項第9等級。被告於審核時，除以原告檢附之失能診斷書等書面資料予以審核外，並將失能診斷書及相關病歷等書面資料送請被告特約專科醫師審查，徵詢專科醫師意見如前述，則被告以上開意見為審核之依據，認原告於加保後，失能等級並未提高，而作成應不予給付之決定，於法並無不合。
㈢又原告於96年3月7日再加保，保險效力自當日開始，自始
視為勞工保險被保險人，是96年3月7日加保當時，理當有勞工保險條例暨施行細則與勞工委員會函令之適用。又具上開相關法令規定，被保險人「加保前」之殘廢，自不予給付，原告所稱顯係誤解法令。
㈣另原告主張遲延利息乙節，勞工保險條例施行細則第49條規
定，係指被保險人申請現金給付手續完備經審查「應予發給者」始有適用。
㈤原告所提之林眼科診斷書僅記載視力0.5、0.8，並無詳細
記載檢查紀錄經過，也無病歷資料，所以無法知道確切的失能情形，且被告也是依據奇美醫院所出具之診斷證明書及病歷據以判斷，是原告主張顯無足採。
五、本件如事實概要欄所述之經過事實，有原告100年8月16日勞工保險失能給付申請書及給付收據、被告100年10月14日保給殘字第00000000000號函、監理會101年2月22日10
0保監審字第4089號審定書、勞委會101年6月4日勞訴字第0000000000號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。
原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告經柳營奇美醫院出具之勞工保險失能診斷書，確實符合失能給付標準附表第3-11項第9等級規定之障害據為主張，故本件應審酌者厥為：原告主張其所患符合勞工保險失能給付標準附表第3-11項第9等級規定給付，是否有據？被告以原告於96年3月7日再加保時所患係符合勞工保險失能給付標準附表第3-11項第9等級，惟因屬停保期間之失能程度，且其於100年8月9日診斷之失能等級並未提高為由，而否准原告失能給付之申請，是否適法？
六、本院之判斷：㈠按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，
被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例第19條第1項、第53條第1項及該條例施行細則第69條第1項定有明文。復按勞工保險失能給付標準附表失能種類「眼－視力失能」第3-11項失能項目「一目視力減退至0.02以下，未達失明者。
」為第9等級，勞工保險失能給付標準第三條附表定有明文。
㈡再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束
，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為勞工保險條例第28條所明定。經查：被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。而本件所涉是否屬職業傷病所致失能之爭議，其所涉均屬醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，保險人（即被告）為審核本件爭議，依前開說明自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查於法即無不合，合先敘明。
㈢經查，原告以因「中心性視網膜靜脈阻塞」於100年8月16
日檢據申請勞工保險失能給付，而經被告審查，原告曾於94年8月1日退保，於96年3月7日再加保乙節，有失能給付受理審核清單承保異動資料在卷可稽(見原處分卷第2頁）。依原告申請給付時所提出之柳營奇美醫院100年8月16日出具之勞工保險失能診斷書雖載明：「診斷失能之傷病名稱：中心性視網膜靜脈阻塞。失能部位：右眼。治療經過：病患因上述疾病至本院接受治療，至今因視力無法改善故給予證明。初診時視力：右眼未矯正0.4，矯正後0.4。診斷失能時視力：右眼未矯正辨指數5公分，矯正後辨指數5公分。」等語，然經被告調閱原告於柳營奇美醫院應診病歷影本，併同前開失能診斷書送請被告特約專科醫師簽示審查意見為：「95年11月21日右眼0.01，未曾恢復視力，96年3月7符合第3-11項第9等級。100年8月9日病歷記載為10公分指數，與失能診斷書5公分指數不符，符合第3-11項第9等級。」等語，有被告特約專科醫師審查意見表附於原處分卷可考（原處分卷第3頁）。故被告於96年3月7日再加保當時失能程度已符合失能給付標準附表第3-11項第9等級，因屬停保期間之失能程度，應不予給付。而於100年8月9日診斷失能時之失能程度仍符合同附表第3-11項第9等級，因失能等級並未提高，故駁回原告勞工保險失能給付之申請，洵屬有據。㈣原告雖再向監委會申請審議，惟經該會將前開資料併全案再
送請該會特約專科醫師審查，其審查意見略以：「李女士右眼所患為『中心性網膜靜脈阻塞』，即俗稱『眼中風』，此為極嚴重之眼內視網膜出血，會造成眼球視力無法挽回之傷害。她在95年11月21日時視力僅餘0.01，並未接受任何積極治療，以後也未再追蹤檢查，故當時視力失能已確定屬第3-11項第9等級。此為再加保前之失能。100年
8月9日診斷失能時，依病例之紀錄，右眼視力餘辨指數
10公分，仍未達失明標準，仍屬第3-11項第9等級，並未提高，故同意原審。」等語，有勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見表附於爭議審定卷可參（爭議審定卷第6頁），亦認原告於加保前右眼已達第3-11項第9等級之失能程度，係屬停保期間之失能；且原告於100年8月9日診斷失能時之失能程度亦未提高，從而該爭議審定書駁回原告之審議，尚難認有何違誤。
㈤原告雖另主張依據司法院釋字第185號及609號之意旨，原
處分、爭議審議決定與訴願決定均違反憲法上之法律保留原則云云，惟查司法院釋字第609號之意旨，係針對「造成保險事故之原因」發生於加保前，而「保險事故」發生於加保後，勞保局就依法加保之勞工因罹患癌症等特定病症或其他傷病，於保險有效期間死亡者，以「各該傷病須在保險有效期間發生」為條件，其受益人始得請領死亡給付，乃對於受益人請領死亡保險給付之權利，增加勞工保險條例所無之限制，與憲法第23條所定法律保留原則有違。本案既經勞保局認定於95年11月21日當時，原告之視力已為
0.01，未曾恢復視力，符合失能給付標準表第3-11項第
9等級，則本案原告於加保前，「保險事故」即已發生，與司法院釋字609號之前提事實，並不相符，因此，勞保局之認定，並未違反司法院釋字第609號解釋之意旨，原告援引上開釋字，作為其主張之理由，顯有誤會。
㈥原告雖又主張其於95年11月6日右眼視力較弱，然經
治療，視力已部分恢復，並恢復工作而再投保；另於100年1月12日至林眼科診所就醫時，當時右眼視力為0.5，益徵96年再加保時右眼視力尚未達0.01之失能狀態，是原處分有裁量逾越與濫用之虞云云，然查原告所提之林眼科診所診斷證明書僅記載原告右眼視力0.5，並未詳載該項視力檢查之經過、方式；而被告於本件之審核，係以原告所提之柳營奇美醫院之失能診斷證明書，及調取該院之完整病例資料為據，並委由被告之特約專科醫師審查鑑定後提出專業意見，此均有診斷證明書及病歷資料等為憑。與原告所提出之林眼科診所診斷證明書相較，自以奇美醫院之診斷過程與病歷資料較為完整可信。又經原處分機關及勞工保險監理委員會二次審查，皆核定為不予給付，該做成決定之程序及方式顯較充足，是以，原告前開主張，尚難憑取。
七、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認原告於96年3月
7日再次加保時之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第3-11項第9等級，係屬加保前之失能程度，且於
100年8月9日診斷失能時之後失能等級並未提高，而以原處分駁回原告申請，核其認事用法尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷，並請求命被告就原告勞工保險失能給付之申請，依勞工保險失能給付標準附表第3-11項第9等級，作成核付原告失能給付170,800元及給付自起訴狀繕本送達翌日起至給付日止按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國102年2月8日
行政訴訟庭法官朱中和
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
書記官謝竣閎中華民國102年2月18日