裁判字號：臺灣臺中地方法院105年保險字第17號民事判決
裁判日期：民國106年02月22日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決105年度保險字第17號原告 吳國能 被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人 陳潤權 訴訟代理人 江明道 上列當事人間給付保險金事件，本院於106年1月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔
事實及理由
一、原告主張：
㈠、原告分別於民國84年11月28日及85年3月28日，以己身為要保人及被保險人，與被告訂立投保「南山康寧終身壽險」(20DDPL壽險)契約（下稱系爭契約），保單號碼分別為Z000000000及Z000000000，保險金額分別為新臺幣（下同）100萬元及340萬元。嗣原告分別於105年1月11日及105年3月14日至林新醫院接受心導管手術治療，並依據系爭契約第2條第3項向被告請求重大疾病保險金220萬元，被告則以心導管手術治療非承保範圍，拒絕理賠。然兩造簽立系爭契約係在20年前，當時無先進之心臟支架手術，現今醫療心肌阻塞已以內視鏡檢查及考量患者生命安全，用簡易型方式治療，達到先進安全功能相同原則，被告堅持需做冠狀動脈繞道手術才願理賠，實係不顧原告有多年糖尿病及肝硬化病史，即祇收保費而不理賠，社會觀感極差，且對保戶不公平。
㈡、重大疾病應以「疾病」之嚴重性為判斷依據，而不應以「手術之方式」來判斷是否理賠，被告以「冠狀動脈繞道手術」之手術名詞作為判斷標準，原告對此提出異議。原告在20年前購買被告之保單，但原告接受治療的時間為105年，自然選擇較安全且與冠狀動脈繞道手術效果相同之支架手術。20年前保單條款約定「冠狀動脈繞道手術」，實係因為當年僅有此項「醫療方式」別無他法，故而訂定此理賠標準，殊不知醫學已進步太多。被告拘泥於文字拒絕理賠藉此獲取暴利，有違公平誠信原則。又原告之手術為主支心臟(右前降支、左冠狀動脈阻塞)，右冠狀動脈100%阻塞，約半年後才能再做第三次支架手術，依情事變更原則，原告亦可為本件之請求。爰依系爭契約請求給付保險金額之50％之「重大疾病保險金」220萬元，及依系爭契約約定請求自被告拒絕給付起算至清償日止按年利一分加計之遲延利息。
㈢、並聲明：被告應給付原告220萬元，及自105年3月1日起算至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被告抗辯：
㈠、依系爭契約第2條第3項約定可知，被保險人需於保險期間確實經診斷確定罹患「重大疾病」』者，即原告被診斷有「心肌梗塞」或有進行「冠狀動脈繞道手術」(即患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛並被證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形，必須接受冠狀動脈繞道手術者。其他手術不包括在內)時，方符合保險給付之要件，依舉證責任分配之原則，原告自應就此一權利發生事實負舉證責任。
㈡、依原告提出之林新醫院診斷證明書(見本院卷第5至6頁)，自「診斷」及「醫師囑言」欄可知，原告並未經診斷罹有系爭契約第2條「重大疾病」所稱之「心肌梗塞」及進行「冠狀動脈繞道手術」，又該診斷證明書所載，原告進行之手術為「心導管手術」，非「冠狀動脈繞道手術」。然系爭契約條款就「冠狀動脈繞道手術」已明白約定「必須接受冠狀動脈繞道手術。其他手術不包括在內。」，顯然原告之情況不符合條款所約定之「重大疾病」，被告即無給付系爭保險金之責任。
㈢、依國立成功大學醫學院附設醫院之醫學文獻資料(見本院卷第59至60頁)可知，冠狀動脈繞道手術仍是目前最常見的成人心臟外科手術，且一旦冠狀動脈心臟病的診斷確定後，其雖有若干治療方式可以選擇，包括服藥、經皮冠狀動脈氣球擴張術、冠狀動脈支架使用(心臟內科)及冠狀動脈繞道手術(心臟外科)。惟最終要用何種方法治療，仍需經醫師評估後給予建議，非如無原告所述，該醫療技術已落伍。且倘如原告所述，祇要能治療冠狀動脈疾病，不管使用何種治療方法，均屬符合系爭契約條款所指「冠狀動脈繞道手術」之重大疾病定義，則依前開醫學文獻所指，服藥也是一種治療冠狀動脈疾病方法之一，原告顯係主張用服藥方式治療時，亦應符合系爭契約條款所指重大疾病之定義，即見不合理之處。況依上開文獻資料，在某幾種冠狀動脈疾病情況下，會考慮施行冠狀動脈繞道手術治療，而可以簡易型方式來治療。
㈣、保險之目的係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔，故保險契約中關於保險費、承保範圍與保險金理賠多寡等，均須經保險人進行風險評估及精算而得出，倘風險並非列於承保範圍之保險事故，風險自屬未列入評估，保險費率即未計算在內。被告一開始即未將原告所進行之「心導管手術」列為承保範圍，未將該風險列入評估及保險費率未計算在內情形下，被告自無給付系爭保險金之義務。
㈤、且依國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）回覆之鑑定意見表可知，本件原告所施行之「心導管手術」不符系爭契約條款第2條第3項所列「冠狀動脈繞道手術」之定義，原告之請求即屬無據。
㈥、聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項(見本院卷第149頁反面)：
㈠、原告在84年11月26日及85年3月28日向被告投保南山康寧終身壽險，經被告同意承保。
㈡、依系爭契約基本條款第2條第3項第2款已約定冠狀動脈繞道手術之定義。
㈢、原告有在105年11月11日及105年3月14日在林新醫院分別接受心導管手術治療植入冠狀動脈支架二支、一支。
四、得心證之理由：
㈠、原告主張其於84年11月28日、85年3月28日，以己身為要保人及被保險人，分別與被告訂立系爭契約，保險金額分別為100萬元、340萬元，嗣原告因冠狀動脈疾病分別於105年1月11日及105年3月14日至林新醫院接受心導管手術治療，植入狀動脈支架等情，業據其提出診斷證明書、保險契約基本條款節錄、保單首頁在卷可稽（見本院卷第5至6頁、第22至24頁），並為被告所不爭執，堪信為真實。
㈡、原告主張依系爭契約第2條第3項約定，其應達第3款「冠狀動脈繞道手術」之情形，屬重大疾病而符合保險給付條件等語，惟為被告否認。是本件之爭點即為：原告之病症，是否確符合「冠狀動脈繞道手術」之情形，而合於系爭契約所定義之「重大疾病」定義。經查：
⒈依系爭契約基本條款第2條第3項約定：「本契約所稱「重大
疾病」係指被保險人在本契約生效日或效日起持續有效六十天以後初次發生並經診斷符合下列定義之疾病，但……不受前述60天期間之限制。心肌梗塞：指因冠狀動脈阻塞導致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三條件：1.典型之胸痛症狀。2.最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者。
3.心肌酶之異常增高。冠狀動脈繞道手術：係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術，須經心臟內科心導管檢查，患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛並證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形，必須接受冠狀動脈繞道手術者。其他手術不包括在內。……」，即係定義須因冠狀動脈之阻塞，所導致心肌壞死或因冠狀動脈疾病經心臟內科心導管檢查，須接受冠狀動脈繞道手術，其他手術不包括在內之情形，始符合該契約給付保險金之條件。
⒉依原告提出之林新醫院診斷書記載⑴105年1月26日診斷書部
分：診斷結果為冠狀動脈疾病、高血壓、糖尿病、高血脂症。醫師囑言為①病人因上述病因，於105年1月11日住院。②病人接受心導管手術治療，植入兩支冠狀動脈支架。③病況穩定，於105年1月13日出院。⑵105年3月23日診斷書部分：
診斷結果同上述病症。醫師囑言為①病人因上述病因，於105年3月14日住院。②接受心導管手術治療，植入壹支冠狀動脈支架。③病況穩定，於105年3月16日出院（見本院卷第5至6頁）。自上揭記載觀之，已與系爭契約就心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術之定義有異。亦即原告並無系爭契約所定心肌梗塞應具備之三條件，亦未接受冠狀動脈繞道手，是以原告雖經診斷罹有冠狀動脈疾病並接受心導管手術治療，仍與系爭契約重大疾病之定義有所不同。
⒊又經本院檢附原告病歷資料及系爭契約關於「冠狀動脈繞道
手術」定義之條款囑請臺大醫院就⑴依現行醫學臨床實務，「冠狀動脈繞道手術」是否仍屬醫療常見治療冠狀動脈疾病之手術?病患於何種情形下一定要施行「冠狀動脈繞道手術」?「冠狀動脈繞道手術」與「心導管手術」是否屬相同手術或可相互替代？可替代之情形為何?⑵本件原告所施行之「心導管手術」是否符合系爭契約第2條就「冠狀動脈繞道手術」之定義等事項為鑑定，該院於105年11月11日以校附醫秘字第1050932417號函附意見表示「『冠狀動脈繞道手術』係指病患在開刀房中，接受全身麻醉，以正中開胸、側開胸或是腹腔鏡或機械手臂輔助下微創傷口，以身上的其他血管(如內乳動脈、大隱靜脈、橈動脈或是其他血管替代物)，用縫合方式，將血管接合至冠狀動脈阻塞處的遠端。『冠狀動脈繞道手術』為心臟外科常規手術之一，用以治療冠狀動脈阻塞性心臟病(如心絞痛、心肌梗塞、缺血性心臟病變等)。『冠狀動脈繞道手術』與『心導管手術』施行方式不同。『心導管手術』係指利用血管局部扎針放置導管，從事血管攝影、血管內氣球擴張或是血管內支架的放置。『心導管手術』也可藉由氣球擴張或是放置支架的方式，以治療冠狀動脈阻塞性心臟病。通常阻塞程度較輕的可利用心導管手術處理，嚴重的冠狀動脈阻塞或是心導管氣球擴張或支架失敗，則需施行冠狀動脈繞道手術。『心導管手術』不符合來函附件之保單第2條所列之『冠狀動脈繞道手術』之定義」等語（見本院卷第120頁、第125至126頁）。由上可知治療冠狀動脈疾病之手術包括「冠狀動脈繞道手術」、「心導管手術」在內，嚴重者或施行心導管手術從事氣球擴張、支架而失敗者，則需施行冠狀動脈繞道手術；原告所罹冠狀動脈疾病係經接受心導管手術植入冠狀動脈支架之方式治療，有前揭診斷證明在卷可按，原告之情況即非屬必須施行冠狀動脈繞道手術，與系爭契約基本條款第2條第3項所定重大疾病中「冠狀動脈繞道手術」之定義不合。
⒋原告雖以其與被告訂立系爭契約之時間為20年前，當時罹患
冠狀動脈疾病，尚無相關植入心臟支架手術，因有情事變更原則之適用等語。惟民法第227條之2「契約成立後，情事變更，非當時所得預料，而依其原有效果顯失公平者，當事人得聲請法院增、減其給付或變更其他原有之效果。前項規定，於非因契約所發生之債，準用之。」，係指契約成立後，發生訂約當時不可預料之情事，若依其原有效果顯失公平時，方得經由法院裁量增減其給付或變更其他原有之效果，期能公平分配契約當事人間之風險及不可預見之損失。則因情事變更所為增減給付之判決，必以有發生情事變更之情形時，始得適用之。查「保險業重大疾病項目及標準定義修正案」前經金融監督管理委員會核定並定於105年1月1日起實施，其中關於「冠狀動脈繞道手術」之定義，修正前與系爭契約第2條第3項所定內容相同，修正後內容則為「冠狀動脈繞道手術：係指因冠狀動脈疾病而有持續性心肌缺氧造成心絞痛或心臟衰竭，並接受冠狀動脈繞道手術者。其他手術不包括在內。」，而其修正理由略謂：考量醫療技術日新月異，心導管檢查未來也有可能被其他新的替代性檢查項目取代，且理賠實務上，保險公司對於沒有心導管檢查報告之個案亦會依個案事實認定，爰配合理賠實務刪除須經心導管檢查之條件，是自105年1月1日實施之保險契約，「冠狀動脈繞道手術」仍在重大疾病之列，其定義仍以罹冠狀動脈疾病而接受冠狀動脈繞道手術為要件，且仍將其他手術排除於外，有被告提出之金融監督管理委員會104年7月23日金管保壽字第10402546500號函及「重大疾病項目及定義」修正內容對照表（甲型）、（乙型）在卷可稽（見本院卷第109至116頁）。由此可知，保險業對於重大疾病項目「冠狀動脈繞道手術」之定義，與系爭契約訂立時之定義相較，實質上僅刪除「須經心導管檢查」此條件，此條件之變更對於原告本件請求，不生利害關係而無有失公平之影響，自無情事變更原則之適用。
㈢、綜上所述，依系爭契約條款之約定，請求被告給付重大疾病約定項目「冠狀動脈繞道手術」保險金220萬元，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
六、據上論結，原告之請求為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國106年2月22日
民事第五庭法官李蓓以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年2月22日
書記官許采婕