臺灣基隆地方法院100年度基保險簡字第2號民事判決

裁判字號：臺灣基隆地方法院100年基保險簡字第2號民事判決

裁判日期：民國100年09月29日

裁判案由：給付保險金

臺灣基隆地方法院基隆簡易庭民事判決原告 陳耀光 訴訟代理人 王姹兒 被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 陳偉弘
吳子鉅 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年9月20日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣貳拾叁萬伍仟元，及自民國一○○年六月二十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣貳仟伍佰肆拾元由被告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告如以新臺幣貳拾叁萬伍仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、原告起訴主張：
㈠、原告於民國96年12月26日以自己為被保險人，向被告公司投保「國泰人壽新鍾情終身壽險」契約，保單號碼0000000000，附加全方位傷害保險附約及全心住院日額型住院健康保險附約新臺幣（下同）2000元（下稱系爭住院保險附約）。系爭住院保險附約約款約定第2、11、12條約定，原告如因疾病或傷害，經醫師診斷，須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在院接受診療者，原告得依系爭保險契約之約定向被告請求住院日額醫療保險金、及出院療養保險金等保險給付。嗣原告於99年8月26日因顱內出血，經臺北市立聯合醫院中興院區（下稱市立聯合醫院）診斷為顱內出血併右側偏癱及失語症，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續，並確實於99年8月26日至99年9月23日於該醫院接受診療，共計29日。嗣後，原告又於同年月27日因顱內出血，經中國醫藥大學附設醫院臺北分院（下稱中國醫藥大學附設醫院）診斷為顱內出血，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續，並確實於99年9月27日至99年10月26日於該醫院接受診療，共計30日。依系爭保險契約，被告應給付原告之保險金共計為235,000元（145,000元＋90,000元＝235,000元），其計算式如下：
1、市立聯合醫院住院部分：住院醫療日額保險金4,000元（第31日起）×29日＋出院療養保險金日額1,000元×29日＝145,000元。
2、中國醫藥大學附設醫院住院部分：住院日額醫療保險金2,000元（前30日）×30日＋出院療養保險金日額1,000元×30日＝90,000元。
㈡、系爭保險契約就所謂的住院必要性，並沒有任何條文有規範，本件住院必要性不是病患即原告決定，而是由實際診治之醫生指示，該醫生決定住院，原告無法拒絕，且確實於前揭住院期間接受治療。又依市立聯合醫院所出具之診斷證明書內容所載，原告係罹患顱內出血併右側偏癱及失語症，迄至中國醫藥大學附設醫院所出具之診斷證明亦為顱內出血，顯原告之顱內出血之病症係持續存在之情形，而此種情形是否需住院治療，自以實際負責治療行為之醫師始能完全掌握與決定，況各項病症本即有瞬間轉變之可能，而是否有住院治療之必要性，及病狀是否有存在異常等現象，未曾接觸病患之醫生又豈能知悉與掌握、判斷，故本案應以實際負責原告之醫療行為之醫生即 伍俊傑 醫師及 李文源 醫師之意見為斷。
㈢、因被告拒絕給付保險金，為此提出本訴。
㈣、基於前述，聲明：請求被告應給付原告235,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即100年6月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
㈠、全心住院保約條款第2條第11項約定，本契約所稱「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。故被保險人縱曾辦理住院手續，仍須係因疾病或傷害而有住院必要時，始有依約請求被告給付醫療保險金之權利。若被保險人並非接受積極性之治療，則不在系爭保險契約保障範圍內，以免被保險人濫用保險資源。
㈡、依原告提供之市立聯合醫院及中國醫藥大學附設醫院病歷摘要及住院護理記錄，原告住院期間僅係接受復健治療，每日療程僅約1小時，卻全天住院24小時，且經被告諮詢復健科醫師意見，中風偏癱患者其黃金治療期為中風後半年至1年間，於此期間需接受密集復健治療，故有其住院之必要性。被告亦已給付此段期間之住院醫療保險金在案，倘原告其意識恢復可以用語言溝通且可用助行器活動，應可以門診方式接受復健治療。本次原告爭執之住院期間，為事故發生後1年半，按其狀況住院復健與門診復健之效果相同，顯見原告並無住院接受治療之必要，原告之請求即與系爭保險契約約定之給付要件不符。
㈢、另依原告之戶籍係居住於基隆市，其自98年以來之就診記錄遍布於衛生署基隆醫院、基隆長庚、桃園長庚、聯合中興、聯合忠孝，前述醫療院所其地區性及醫療資源並無一致。就事理考量倘若原告其行動真有不便，有需要進行必要性復健，實不應捨近求遠前往市立聯合醫院、中國醫藥學院求診，倘若復健情形惡化，衛生署基隆醫院亦應較為便利。再者，觀系爭住院病歷內容，原告中風後之復健治療，皆前往不同地點入院復健，若其以相同病症在同一醫院連續反覆住院，健康保險局皆會針對此種狀況住院核刪費用或不給付醫院該項住院費用，綜觀原告2次住院之出院記錄，醫院皆以「門診追蹤檢查及治療」作為建議病患出院之理由，原告之住院必要性及合理性實有疑義，且先前經保險事業發展中心調解時，保險發展中心亦肯認前述事理，認原告實無住院治療之必要性，故被告拒絕給付前述醫療保險金，並非無據。
㈣、基於前述，聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：
㈠、原告曾於96年12月26日向被告公司投保「國泰新鍾情終身壽險」附加系爭住院保險附約，亦有該保險之保險單號碼0000000000號要保書及住院保險附約契約條款可考。
㈡、原告自99年8月26日起至99年9月23日止因顱內出血併右側偏癱及失語症，於市立聯合醫院住院29日，此有市立聯合醫院之出院病歷摘要、住院護理紀錄、診斷證明書為佐。
㈢、原告自99年9月27日起至99年10月26日止因顱內出血，於中國醫藥學院住院30日，此有中國醫藥學院之出院病歷摘要、住院護理紀錄、診斷證明書為佐。
五、得心證之理由：原告主張向被告投保系爭保險契約，於99年8至10月間因顱內出血併右側偏癱及失語症之疾病，經市立聯合醫院及中國醫藥大學附設醫院醫師之診斷及指示，並確實於市立聯合醫院住院29天、中國醫藥大學附設醫院住院30天。然被告雖不否認原告有上揭住院之事實，但認為原告之病情並無住院診療之必要，而拒絕給付保險金，是本件之爭點在於：依據系爭保險契約約定，原告已確實依據醫師之診斷住院治療後，被告得否自行認定或請求另外囑託其他醫師鑑定原告有無住院治療必要，而拒絕給付保險金？
㈠、依據兩造系爭住院保險附約第11、12條約定被告於原告於契約有效期間因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，被告即應給付住院日額醫療保險金、出院療養保險金。而所謂住院之定義依據系爭住院保險附約第2條第11項約定：「本契約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。依據上揭約定，凡是經過原告就診當時之醫師判斷必須入住醫院治療而且正式住院者，即已符合住院之要件，一旦符合住院要件，依據契約約款被告應給付日額醫療保險金及出院醫療保險金，被告並無自行審酌住院必要或另外囑託其他醫師鑑定住院必要而拒絕給付保險金之權利。
㈡、而原告確實係經過就診當時之醫師判斷決定而入住醫院，此除有原告提出診斷證明書2紙為證外，並經本院詢問市立聯合醫院及中國醫藥大學附設醫院，經市立聯合醫院於100年8月8日以北市醫興字第10032367300號函覆：「原告於98年3月9日腦中風導致右側肢體偏癱合併失語症為較複雜之個案，99年8月26日住院期間檢驗糞便潛血反應有(4+)、且血壓不穩定，予以調整血壓藥物，上述病況宜住院接受診療。」等語，此有市立聯合醫院上揭覆函附卷可稽，及中國醫藥大學附設醫院於100年8月26日以（100）附醫北院行字第10007253號函覆：「原告於98年3月9日腦中風，尚處於黃金復健期，安排住院並密集復健治療對病患幫助較大。」等語，此有中國醫藥大學附設醫院上揭覆函附卷為憑。因此堪信原告確實係經每次住院時負責診療之醫師判斷有住院必要而住院治療，是以原告之上揭住院期間應已符合被告應給付保險金之要件，被告拒絕給付保險金不符合契約約定，並無理由。
㈢、是以，被告抗辯原告並無住院必要，顯屬無據，另被告聲請將本件送請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，原告於上揭時間是否有住院之必要，亦無必要。
㈣、原告於本次保險事故於市立聯合醫院及中國醫藥學院之住院日數合計為59日，依系爭保險契約約定，原告得請求之金額如下：
1、依據系爭住院保險附約條款第11條第1、2項、第12條第1項約定：原告投保「全心住院日額2,000元」、「…一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』…」、「…二、自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數…」、「…本公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『住院療養保險金』…」
2、原告自衛生署基隆醫院住院30日後轉院至市立聯合醫院，自99年8月26日起至99年9月23日止因顱內出血併右側偏癱及失語症之疾病，於市立聯合醫院住院29日。依據上開全心住院保約，原告得請求之保險金為：住院日額醫療保險金2,000元×2（第31日起）×29日＋出院療養保險金日額2,000元×1/2×29日＝145,000元。
3、原告自99年9月27日起至99年10月26日止因顱內出血之疾病，於中國醫藥學院住院30日。依據上開全心住院保約，原告得請求之保險金為：住院日額醫療保險金2,000元×30日＋出院療養保險金日額2,000元×1/2×30日＝90,000元。
4、據上所陳，原告依系爭保險契約約定，因本次疾病住院所得請求之保險金為235,000元（145,000＋90,000＝235,000）。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約之保險金請求權，請求被告給付235,000元，及自起訴狀送達翌日即100年6月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法，經本院審酌後，認均與本件之判決結果不生影響，茲不再一一論述，併予敘明。
八、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行，爰依職權宣告之。並依被告聲請宣告得供擔保免為假執行
九、本件訴訟費用2,540元，由被告負擔。
十、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條第2項、第385條、第78條、第87條第1項、第389條第1項第3款、第392條第2項，判決如主文。
中華民國100年9月29日
基隆簡易庭法官王翠芬以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。
中華民國100年9月29日
書記官李一農