裁判字號：臺灣基隆地方法院100年保險簡上字第1號民事判決
裁判日期：民國101年08月20日
裁判案由：損害賠償
臺灣基隆地方法院民事判決100年度保險簡上字第1號上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 林智偉
蔡士彥 被上訴人 陳耀光 訴訟代理人 王姹兒 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年9月29日本院基隆簡易庭100年度基保險簡字第2號第一審判決提起上訴，本院於民國101年8月6日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣參仟捌佰壹拾元由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：
(一)被上訴人於民國96年12月26日以自己為被保險人，向上訴人公司投保「國泰人壽新鍾情終身壽險」契約(保單號碼0000000000)，附加全方位傷害保險附約及全心住院日額型住院健康保險附約新臺幣（下同）2,000元（下稱系爭住院保險附約），系爭住院保險附約第2、11、12條約定，被上訴人如因疾病或傷害，經醫師診斷，須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在院接受診療者，被上訴人得依系爭保險契約之約定向上訴人請求住院日額醫療保險金、及出院療養保險金等保險給付。嗣被上訴人於99年8月26日因顱內出血，經臺北市立聯合醫院中興院區（下稱市立聯合醫院）診斷為顱內出血併右側偏癱及失語症，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續，並確實於99年8月26日至99年9月23日於市立聯合醫院接受診療，共計29日。嗣被上訴人又於同月27日因顱內出血，經中國醫藥大學附設醫院臺北分院（下稱中國醫藥大學附設醫院）診斷為顱內出血，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續，並確實於99年9月27日至99年10月26日於中國醫藥大學附設醫院接受診療，共計30日。依系爭住院保險附約之約定，上訴人應給付被上訴人之保險金共計為235,000元（145,000元＋90,000元＝235,000元；其計算式如下：①市立聯合醫院住院部分：住院醫療日額保險金4,000元（第31日起）×29日＋出院療養保險金日額1,000元×29日＝145,000元。②中國醫藥大學附設醫院住院部分：住院日額醫療保險金2,000元（前30日）×30日＋出院療養保險金日額1,000元×30日＝90,000元)
(二)又系爭住院保險附約就所謂的住院必要性，並沒有任何條文加以規範，本件住院必要性不是由病患即被上訴人決定，而是由實際診治之醫生指示，該醫生決定住院，被上訴人無法拒絕，且確實於前揭住院期間接受治療。又依市立聯合醫院所出具之診斷證明書，被上訴人係罹患顱內出血併右側偏癱及失語症，中國醫藥大學附設醫院所出具之診斷證明書，亦為顱內出血，被上訴人之顱內出血之病症顯係持續存在，而此種情形是否需住院治療，自以實際負責治療行為之醫師始能完全掌握與決定，況各項病症本即有瞬間轉變之可能，而是否有住院治療之必要性，及病狀是否有存在異常等現象，未曾接觸病患之醫生又豈能知悉與掌握、判斷，故本件應以實際負責被上訴人之醫療行為之醫生即 伍俊傑 醫師及 李文源 醫師之意見為斷。然上訴人率以被上訴人罹患之上開疾病並無住院之必要性，而拒絕給付保險金，為此本於系爭住院保險附約之約定，提起本件訴訟。
(三)併聲明：上訴人應給付被上訴人235,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即100年6月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息。
二、上訴人於原審對於被上訴人與上訴人間曾訂立系爭住院保險附約。被上訴人自99年8月26日起至99年9月23日止，因顱內出血併右側偏癱及失語症，於市立聯合醫院住院29日，復自99年9月27日起至99年10月26日止，因顱內出血，於中國醫藥大學附設醫院住院30日等情並不爭執。惟以：㈠系爭住院保險附約第2條第11項約定，本契約所稱「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。故被保險人縱曾辦理住院手續，仍須係因疾病或傷害而有住院必要時，始有依約請求上訴人給付醫療保險金之權利。若被保險人並非接受積極性之治療，則不在系爭住院保險附約保障範圍內，以免被保險人濫用保險資源。㈡依被上訴人提供之市立聯合醫院及中國醫藥大學附設醫院病歷摘要及住院護理記錄，被上訴人住院期間僅係接受復健治療，每日療程僅約1小時，卻全天住院24小時，且經上訴人諮詢復健科醫師意見，中風偏癱患者其黃金治療期為中風後半年至1年間，於此期間需接受密集復健治療，故有其住院之必要性。上訴人亦已給付此段期間之住院醫療保險金在案，倘被上訴人其意識恢復可以用語言溝通及可用助行器活動，應可以門診方式接受復健治療。本次被上訴人爭執之住院期間，為保險事故發生後1年半，衡諸被上訴人之狀況，其住院復健與門診復健之效果相同，並無住院接受治療之必要，被上訴人之請求即與系爭住院保險附約約定之給付要件不符。㈢另被上訴人之戶籍係居住於基隆市，然其自98年以來之就診記錄，遍布行政院衛生署基隆醫院、基隆長庚醫院、林口長庚醫院、市立聯合醫院、忠孝院區，前述醫療院所其地區性及醫療資源並不一致，倘若被上訴人行動真有不便，有進行復健之必要，實不應捨近求遠，前往市立聯合醫院、中國醫藥大學附設醫院求診，倘若復健情形惡化，行政院衛生署基隆醫院亦應較為便利。再者，觀諸被上訴人住院病歷，被上訴人中風後之復健治療，皆前往不同地點入院復健，若其以相同病症在同一醫院連續反覆住院，中央健康保險局皆會針對此種狀況之住院核刪費用或不給付醫院該筆住院費用，綜觀被上訴人2次住院之出院記錄，醫院皆以「門診追蹤檢查及治療」作為建議病患出院之理由，被上訴人之住院必要性及合理性實有疑義，且先前經財團法人保險事業發展中心(下稱保險發展中心
)調解時，保險發展中心亦肯認前述事理，認被上訴人實無住院治療之必要性，故上訴人拒絕給付前述醫療保險金，並非無據等語，資為抗辯。並聲明：被上訴人在原審之訴駁回；如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原審審理結果，以被上訴人因顱內出血而分別在市立聯合醫院、中國醫藥大學附設醫院住院治療，住院治療期間均符合系爭住院保險附約之約定，上訴人應依約給付保險金，而為被上訴人全部勝訴之判決。上訴人就原審之判決全部不服，聲明提起上訴，並上訴聲明為：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在原審之訴駁回。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
四、上訴人上訴理由除引用原審書狀證據及陳述外，補稱：㈠被上訴人之上開住院期間是否符合系爭住院保險附約第2條第11項約定之「住院」，當以被上訴人治療之內容是否無法於門診為之為判斷，若其接受之治療內容可以門診為之而仍住院時，即難謂係「必須入住醫院診療」。㈡醫師法第25條第1項第3款規定「醫師有下列情事之一者，由醫師公會或主管機關移付懲戒：三非屬醫療必要之過度用藥或治療行為。
」因此醫師之用藥或治療行為，仍須受主管機關之規範，並非凡為醫師之用藥或治療行為，即無「非醫療必要之過度用藥或治療行為」之可能，為釐清本件被上訴人住院之必要性，有送請衛生署醫事審議委員會或其他醫療機構鑑定之必要。㈢中風偏癱之患者，除於黃金治療療程期間，或認有持續住院復健治療之必要，至於已超過前述期間之病人，依臺灣彰化地方法院98年度保險簡上字第1號判決中，行政院衛生署醫事審議委員會就案中因腦血管病變導致右側肢體偏癱及失語症之訴訟當事人，於黃金復健期外之住院是否為必要住院？提出之鑑定意見略為「…上訴人於96年5月22日至96年9月15日間仍有多次住院，然此階段已非中風後復健治療之黃金期，且評估住院前後上訴人日常生活能力及語言表達狀況，亦無顯著差別，住院前後之Brunnstromstage均相同（上肢II、下肢III），故此期間已無住院之必要性。」準此，被上訴人2次住院，皆已逾黃金治療療程，且其肌力狀況足以持行走，言語機能足以溝通，自應以居家照顧及門診復健維持肢體機能，實無住院之必要性。
至於被上訴人除引用原審書狀證據及陳述外，補稱：上訴人僅以是否為黃金復健期而考量有無住院之必要性，而忽略被上訴人乃病況複雜之個案，亦未加以考慮其他併發症之治療，及實際負責被上訴人醫療行為之醫師在當時所為之專業判斷，遽認被上訴人無住院之必要，而拒絕理賠保險金，並非可採。
五、被上訴人於原審主張其與上訴人間曾訂立系爭住院保險附約。嗣被上訴人自99年8月26日起至99年9月23日止，因顱內出血併右側偏癱及失語症，於市立聯合醫院住院29日，復自99年9月27日起至99年10月26日止，因顱內出血，於中國醫藥大學附設醫院住院30日，乃依系爭住院保險附約之約定，向上訴人請求給付住院期間之保險金。上訴人除抗辯被上訴人罹患之顱內出血已逾黃金治療期，以門診方式即可進行復健而無住院之必要，欠缺入住醫院之必要性，與系爭住院保險附約第2條第11項所約定之住院要件不合而拒絕理賠外，對於原告其餘主張並不爭執，因此，本件應審究者為被上訴人因顱內出血而分別在市立聯合醫院、中國醫藥大學附設醫院住院治療，住院治療期間是否符合系爭住院保險附約第2條第11項之約定？茲析述如下：
(一)觀諸兩造不爭之系爭住院保險附約第11、12條約定，上訴人於被上訴人於契約有效期間因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，上訴人即應給付住院日額醫療保險金、出院療養保險金。而所謂住院之定義，依據系爭住院保險附約第2條第11項約定：「本契約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」依據上揭約定，凡是經過被上訴人就診當時之醫師判斷必須入住醫院治療而且正式住院者，即已符合住院之要件，一旦符合住院要件，依據系爭住院保險附約之約定，上訴人應給付日額醫療保險金及出院醫療保險金，上訴人並無自行審酌或另外囑託其他醫師鑑定有無住院必要而拒絕給付保險金之權利。
(二)況且，被上訴人確實係經過就診當時之醫師判斷決定而入住醫院，此除有被上訴人於原審提出由市立聯合醫院及中國醫藥大學附設醫院出具之診斷證明書2紙為證外，並經原審函詢市立聯合醫院及中國醫藥大學附設醫院，被上訴人之病況是否必須入住醫院接受治療？市立聯合醫院、中國醫藥大學附設醫院分別函覆：「原告(指被上訴人)於98年3月9日腦中風導致右側肢體偏癱合併失語症為較複雜之個案，99年8月26日住院期間檢驗糞便潛血反應有(4+)、且血壓不穩定，予以調整血壓藥物，上述病況宜住院接受診療。」「原告於98年3月9日腦中風，尚處於黃金復健期，安排住院並密集復健治療對病患幫助較大。」等語，有市立聯合醫院100年8月8日北市醫興字第10032367300號函、中國醫藥大學附設醫院100年8月26日（100）附醫北院行字第10007253號函各1件可稽，足認被上訴人確實係經每次住院時負責診療之醫師判斷有住院必要而住院治療。
(三)雖上訴人聲請送請行政院衛生署醫事審議委員會、國立台灣大學醫學院附設醫院(下稱台大醫院)鑑定，然經行政院衛生署、台大醫院分別以「本署醫事審議委員會…鑑定作業以醫療疏失案件鑑定為主。本件係屬民事保險爭議案件，建議逕送原診治之醫院或醫師提供醫療專業意見，或委請各醫學中心鑑定。」「因本院相關專科醫師業務繁忙，不克受託，建請貴院轉請其他機關辦理。」為由而未予鑑定，有行政院衛生署100年12月16日衛署醫字第1000214843號函、台大醫院101年2月17日校附醫秘字第1010001141號函各1件在卷可稽。另上訴人以臺灣彰化地方法院98年度保險簡上字第1號民事判決，行政院衛生署醫事審議委員會就案中因腦血管病變導致右側肢體偏癱及失語症之訴訟當事人即被上訴人，於黃金復健期外之住院是否為必要住院？提出之鑑定意見略為「…被上訴人2次住院，皆已逾黃金治療療程，且其肌力狀況足以持行走，言語機能足以溝通，自應以居家照顧及門診復健維持肢體機能，實無住院之必要性。」而認為被上訴人應無住院之必要性，然該鑑定意見乃行政院衛生署醫事審議委員會針對該案當事人即被上訴人所為之鑑定，因病患之各種主、客觀條件均有所不同，該鑑定意見非放諸四海皆準之不變原則，上訴人援引該案針對特定當事人所為之鑑定意見，遽認被上訴人因非處於黃金治療療程而無住院之必要，亦難認上訴人就被上訴人確無住院必要之有利事實，已盡其舉證責任。此外，上訴人復未能舉證證明被上訴人罹患之顱內出血確無住院治療之必要性，上訴人空言抗辯被上訴人無住院之必要而拒絕給付保險金，實乏依據。是以被上訴人之上開住院期間，應已符合系爭住院保險附約第2、11、12條之約定。
(四)系爭住院保險附約條款第11條第1、2項、第12條第1項約定：原告投保「全心住院日額2,000元」、「…一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』…」「…二、自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數…」「…本公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『住院療養保險金』…」被上訴人自衛生署基隆醫院住院30日後轉院至市立聯合醫院，自99年8月26日起至99年9月23日止，因顱內出血併右側偏癱及失語症之疾病，於市立聯合醫院住院29日，依約被上訴人得請求之保險金為：住院日額醫療保險金2,000元×2（第31日起）×29日＋出院療養保險金日額2,000元×1/2×29日＝145,000元。被上訴人另自99年9月27日起至99年10月26日止，因顱內出血之疾病，於中國醫藥學院住院30日，依約被上訴人得請求之保險金為：住院日額醫療保險金2,000元×30日＋出院療養保險金日額2,000元×1/2×30日＝90,000元。被上訴人依系爭住院保險附約約定，因疾病住院所得請求之保險金為235,000元（145,000＋90,000＝235,000）。
六、綜上所述，被上訴人依系爭住院保險附約之約定，訴請上訴人給付被上訴人235,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即100年6月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。原審就此為被上訴人勝訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原審判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條、第87條第1項，判決如主文。
中華民國101年8月20日
民事庭審判長法官蔡聰明
法官陳怡安法官徐世禎以上正本係照原本作成。
本件判決不得上訴。
中華民國101年8月20日
書記官陸清敏