宣 示 判 決 筆 錄 100年度板保險簡字第1號
原 告 林英姿
訴訟代理人 吳錦秀
原 告 林威任
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 陳怡君
洪牧慈
鄭雅玲
上列當事人間100年度板保險簡字第1號給付保險金事件於中華
民國101年3月13日辯論終結，於中華民國101年4月12日下午
4時30分整，在本院板橋簡易庭公開宣示判決，出席職員如下：
法 官 李崇豪
法院書記官 曾馨嬋
通 譯 王曉萍
朗讀案由到場當事人：均未到
法官宣示判決，判決主文、所裁判之訴訟標的及其理由要領如下
：
主文
被告應給付原告新臺幣壹拾陸萬肆仟元，及自民國一○○年四月
十六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔二分之一，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告如以新臺幣壹拾陸萬肆仟元為原
告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由要領
甲、程序方面：
一、本件原告係以給付保險金所生之爭執提起訴訟，而依兩造所
據之保險契約之附約 新光 綜合保障附約條款第27條前段及新
光住院醫療日額保險附約條款第23條前段均約定：「本附約
設訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。」
（見本院調解卷第48頁、第50頁背面）乃合意管轄之約定，
而系爭保險契約要保人吳錦秀於起訴時之住所即新北市○○
區○○街1段11號13樓之2。故依民事訴訟法第24條規定，
本院即有管轄權，合先敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列
各款情形之一，不在此限：三、擴張或減縮應受判決事項之
聲明者，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查原告
起訴時請求：被告應給付原告吳錦秀新台幣（下同）000000
元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10
計算之利息。嗣於民國（下同）100年6月2日提出民事追加
起訴狀擴張請求為被告應給付原告吳錦秀316000元及自起訴
狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息
。再於100年8月23日更正訴之聲明為被告應給付原告316000
元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10
計算之利息，依前開規定，應予准許，合先敘明。
乙、實體方面
一、原告主張：
（一）要保人即原告吳錦秀於89年9月11日投保被告公司之長樂
終身壽險及其附約（包含平安意外傷害保險、意外傷害醫
療、住院醫療日額甲型、綜合保障附約），被保險人為其
夫即訴外人 林文貴 ，保險期間為20年。
（二）被保險人即訴外人林文貴自98年起，因糖尿病惡化導致眼
部併發症，歷經多次眼部手術，並於99年11月10日因心因
性休克，接受葉克膜置入手術。各次手術治療如下表：
（1）98年9月16日左眼視網膜雷射手術。
（2）98年9月29日左眼視網膜雷射手術。
（3）98年10月13日右眼視網膜雷射手術。
（4）98年10月26日左眼眼內藥物注射手術。
（5）98年11月13日右眼視網膜雷射手術。
（6）98年11月16日右眼眼內藥物注射手術。
（7）98年11月29日左眼眼內藥物注射手術。
（8）99年1月30日左眼眼內藥物注射手術。
（9）99年6月22日右眼視網膜雷射手術。
（10）99年6月23日左眼眼內藥物注射手術。
（11）99年7月27日右眼視網膜雷射手術。
（12）99年8月25日右眼眼內藥物注射手術。
（13）99年11月10日葉克膜置入手術。
（三）上開手術治療依綜合保障附約第十條第一項之約定，應可
請求「手術保險金」。即便上開手術項目未載明於手術保
險金表上，被告仍應依保險金表之附註條款，比照程度相
當之手術給付手術保險金：
⑴依「新光綜合保障附約條款」第十條第一項規定：「被保
險人在本附約有效期間內，遭遇第四條約定的意外傷害事
故或因疾病，經醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本
公司依附約保險金額之百分率的定額給付『手術保險金』
。（詳見『新光手術保險金表』之本附約百分率）」，被
保人即訴外人林文貴於保險期間因疾病接受上開手術治療
，依契約本條項約定可向被告公司請求「手術保險金」之
定額給付（手術保險金計算式：綜合保障附約保險金額50
萬元×新光手術保險金表所列百分率）。
⑵復查「新光手術保險金表」之各項手術名稱，並無與訴外
人林文貴所接受之手術名稱完全相同者，故依表內最後記
載：「如被保險人所接受之手術，未載明於本『手術保險
金表』內時，本公司得比照程度相當之手術項目的手術等
級，決定給付金額。但如該手術依本附約除外責任條款及
本『手術保險金表』規定不付給付保險金責任者，則本公
司仍不予給付。」之附註，應比照程度相當之手術項目，
依該手術之給付百分率計算保險金額。
⑶雖被告公司辯稱被保險人所接受之「眼內藥物注射手術」
、「視網膜雷射手術」及「葉克膜手術」未載明於手術保
險金表上，依前開保險金表之附註，被告公司有權決定給
付與否、給付金額為何等事項，如被告公司決定給付，其
性質僅係優惠性給付，此為被告公司權利，而非義務云云
，惟查：
①依明示其一排除其他之法理，契約既已將不付保險金之
情形列舉明定，則在無除外條款之情形下，被告即應依
約給付保險金：
查「新光手術保險金表」最後之附註記載：「如被保險
人所接受之手術，未載明於本『手術保險金表』內時，
本公司得比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給
付金額。但如該手術依本附約除外責任條款及本『手術
保險金表』規定不付給付保險金責任者，則本公司仍不
予給付。」之約定，可知在解釋上應認為在無附約所訂
除外責任條款情事（即新光綜合保障附約條款第10條第
4項、第14條及第15條之情形），也無「手術保險金表
」規定不付保險金之情形下，依明示其一排除其他之法
理，保險人即應比照程度相當之手術項目給付手術保險
金，而非如被告所稱被告對未載明之手術有審核給付與
否、給付條件之空間。
②若此附註條款解釋有疑義，應做有利被保險人之解釋：
Ⅰ按保險契約之締結過程，一般消費者均係信賴保險業
務員之說明，而對保險契約中因用語模糊而可能產生
之問題，消費者並無能力發現或即時更正。就本件而
言，手術保險金表附註「如被保險人所接受之手術，
未載明於本『手術保險金表』內時，本公司得比照程
度相當之手術項目的手術等級，決定給付金額」等語
，究竟係指「對未載明於保險金表內之手術，被告應
給付手術保險金，且應比照程度相等之手術」，或「
對未載明於保險金表內之手術，被告應給付手術保險
金，但比照何種手術被告有決定空間」，甚或如被告
主張之「對未載明於保險金表內之手術，被告對是否
給付保險金、比照何種手術皆有決定空間」，縱在文
義上有為不同解讀之可能性，但一般人實難於訂立契
約時即能發現，進而據以為締約與否之決定。
Ⅱ就此種契約條款文義不明之情況，自應由契約製作者
承擔其不利益。參酌保險法第54條第2項：「保險契
約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所
用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋
為原則」、消費者保護法第11條第2項：「定型化契
約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」之規
定，即係本此旨而設，從而本件對系爭保險金表之附
註如何解釋有疑義下，應做有利原告之解釋，故對未
載明於保險金表內之手術，被告依約應給付手術保險
金，且應比照程度相等之手術為給付。
③在現代醫學治療方式日益更新下，被告此種保險金表上
未列明之手術即可不予給付之遁詞，無異在逃避其應負
之契約責任，獲取不當之保險費利益：查，系爭保險契
約為89年所訂立，距今已10年之久，而訴外人林文貴所
接受之「眼內藥物注射手術」、「視網膜雷射手術」及
「葉克膜手術」皆為近年方廣泛運用之新興手術，故未
載明於系爭手術保險金表內亦屬當然。本件保險契約既
約定承保範圍為契約有效期間內因疾病經醫院醫師施予
之手術治療，則訴外人林文貴因疾病接受上開手術治療
，被告即應依約給付手術保險金，而非如被告所稱對於
未列明於手術保險金表上之手術可不予給付云云，否則
在現代醫學治療方式日益更新下，被保險人所接受之手
術治療往往非手術保險金表所明列之舊式手術，保險公
司若可以此為由拒付保險金，豈非變相限縮其保險範圍
，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪
失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展？從而
被告此部份之主張實屬遁詞，絕非可採。
（四）眼科手術部分，被告公司未給付眼內藥物注射手術共6次
之手術保險金15萬元，及視網膜雷射手術共6次之手術保
險金15萬元：
⑴訴外人林文貴於98年9月16日接受視網膜手術後，依契約
約定向被告公司請求給付保險金，惟，被告公司明知不存
在附約所訂除外責任條款情事，也無「手術保險金表」規
定不付保險金之情形，卻以該項手術非手術保險金附表所
列之手術項目為由，要求訴外人林文貴簽立同意書，同意
就該項手術一年僅得請求一次，否則拒絕給付保險金。訴
外人林文貴因同意書內容與契約約定不符，乃拒絕之。此
後之各次眼內藥物注射手術及視網膜雷射手術，被告公司
皆未給付手術保險金。
⑵訴外人林文貴接受眼內藥物注射手術共6次，被告應給付
手術保險金共計15萬元；退萬步言，亦至少應給付7萬
5000元：
①訴外人林文貴所接受之左、右眼眼內藥物注射手術，為
「新光綜合保障附約條款」第十條第一項約定應給付保
險金之「手術」：
Ⅰ訴外人林文貴所接受之左、右眼眼內藥物注射手術，
為「新光綜合保障附約條款」第十條第一項約定應給
付保險金之「手術」，除診斷證明書上明確記載「眼
內藥物注射手術治療」等字， 林口 長庚醫院100年7
月11日(100)長庚院法字第0666號函覆，亦稱眼內藥
物注射手術為一般醫學上所稱之手術等語，故被告抗
辯眼內藥物注射手術僅為「治療處置」，並非「手術
」云云，即非可採。
Ⅱ雖被告據行政院衛生署69年10月14日衛署醫字第2993
02號函，稱眼內藥物注射手術係屬廣義之手術，非一
般所指之「手術」云云，惟查，被告所引上開衛生署
函文僅係來自某篇文章之部分引用，而該函文因事隔
久遠，已經衛生署銷毀（見衛生署100年11月18日衛
署醫字第1000215458號函覆），在該函文全文為何已
不得而知下，尚難持該文章作者之部分引用即作為本
件論證依據，再者，該函文既經銷毀，即非現行有效
函釋，亦可見得該函文解釋對象距今已31年，無法以
該過時之函文判斷現所稱之「手術」定義為何。
②訴外人林文貴共接受6次眼內藥物注射手術：
Ⅰ林文貴各於98年10月26日、98年11月16日、98年11月
29日、99年1月30日、99年6月23日及99年8月25日
至林口長庚醫院接受左、右眼眼內藥物注射手術，共
計6次，有該院診斷證明書可證。
Ⅱ雖林口長庚醫院函覆稱依病歷所載，訴外人林文貴係
於98年10月26日、98年11月16日、99年1月30日及99
年6月23日至該院施作眼內藥物注射手術，共計4次
等語，惟因訴外人林文貴於先前就診時即已預約手術
日期，於是日接受手術治療時直接前往手術室即可，
無須再掛號看診，因此緣故，病歷上才無訴外人林文
貴於98年11月29日及99年8月25日施作藥物注射手術
之記載，此有原證17之「眼科手術同意書」及「眼科
局部麻醉同意書」可證。原證17中，醫師簽名日期為
99年8月20日，此為訴外人林文貴至視網膜科就診日
期，而於當日預約手術日期後，訴外人林文貴乃於99
年8月25日直接前往手術室進行手術，故手術同意書
及麻醉同意書之立同意書人即原告吳錦秀係於99年8
月25日簽名，可見訴外人林文貴於99年8月25日確有
進行手術。從而判斷訴外人林文貴是否曾接受手術，
仍應依診治醫師所開立之診斷證明書所載為準，而非
單以病歷記載為據。
③接受一次眼內藥物注射手術之保險金給付金額，應比照
手術保險金表第114項「網膜裂孔冷凍凝固術」之給付
百分率5%，給付保險金25000元；退萬步言，縱認兩手
術程度不相當，依眼內藥物注射手術及「網膜裂孔冷凍
凝固術」之健保點數支付比例，至少應給付手術保險金
12500元：
Ⅰ訴外人林文貴所接受之眼內藥物注射手術，未記載於
手術保險金表內，依手術保險金表最後附註之約定，
應比照表內程度相當之手術項目的手術等級，決定給
付金額。從而應比照手術保險金表第114項「網膜裂
孔冷凍凝固術」之給付百分率5%，給付保險金25000
元（手術保險金計算式：綜合保障附約保險金額50萬
元×手術保險金表所列百分率5%=25000元）。雖長庚
醫院100年12月20日(100)長庚院法字第1393號函覆
稱眼內藥物注射手術之複雜度尚不及「網膜裂孔冷凍
凝固術」等語，惟，新光手術保險金表附註所載之「
比照程度相當之手術」，並未明確限定手術之「程度
相當」係指「複雜度相當」，故尚難持上開長庚醫院
之函覆逕謂「眼內藥物注射手術」不可比照「網膜裂
孔冷凍凝固術」為程度相當之手術。
Ⅱ退萬步言之，縱論兩手術程度不相當，惟依新光手術
保險金表附註所載：「本公司得比照程度相當之手術
項目的手術等級，決定給付金額。」比照程度相當手
術的目的，係為確認手術等級後決定給付金額，而被
告既稱全民健康保險給付不失為重要且具有一致性之
標準之參考依據，則比照兩手術之健保支付點數，可
確認兩手術之手術等級而決定保險金給付金額。查，
訴外人林文貴所接受「眼內藥物注射手術」之健保支
付點數為2407點及2272點，而「網膜裂孔冷凍凝固術
」之支付點數為4266點，故依兩手術之健保支付點數
比例，「眼內藥物注射手術」之手術保險金應至少為
「網膜裂孔冷凍凝固術」的二分之一(2272/4266≒
1/2)，從而「眼內藥物注射手術」之手術保險金至
少為12500元（25000元/2＝12500元）。
④綜上，訴外人林文貴接受6次「眼內藥物注射手術」，
被告公司應比照手術保險金表第114項「網膜裂孔冷凍
凝固術」之給付百分率，給付手術保險金15萬元（計算
式：25000元x6=150000元）；退萬步言，縱依兩手術
之健保支付點數比例，被告公司至少亦應給付手術保險
金75000元（計算式：12500元x6=75000元）。
⑶訴外人林文貴接受視網膜雷射手術共6次，被告應給付手
術保險金共計15萬元：
①訴外人林文貴所接受之左、右眼視網膜雷射手術，為「
新光綜合保障附約條款」第十條第一項約定應給付保險
金之「手術」：
Ⅰ依長庚醫院診斷證明書之記載，訴外人林文貴自98年
起接受「視網膜雷射手術治療」，既然長庚醫院開立
之證明書已載明為「手術」，已足證明原告得就接受
視網膜雷射手術治療，依「新光綜合保障附約條款」
第十條第一項之約定向原告請求手術保險金。
Ⅱ雖林口長庚醫院100年7月11日(100)長庚院法字第
0666號函覆內容稱訴外人林文貴所接受之「視網膜雷
射手術治療」非一般醫學上所稱之手術云云，惟與該
院診斷證明書上記載「視網膜雷射」為「手術治療」
相悖。再者，林口長庚醫院100年9月21日(100)長
庚院法字第1116號函覆又稱：「『一般醫學上所稱之
手術』係指對人體組織有侵入性之治療皆可廣義定義
之。」等語，則訴外人林文貴所接受之視網膜雷射手
術，係利用「高能量的光能聚焦在眼球的組織上，”
光能”就轉化成”熱能”，而產生熱凝固、燒灼或融
解某些眼組織的作用。」，手術目的在「使用雷射將
已缺氧或即將缺氧之視網膜破壞，降低新生血管的產
生」，並可能伴隨有眼睛「出血」、「畏光及灼熱感
」等副作用。從而視網膜雷射手術有對病患眼部組織
產生熱凝固、燒灼或融解之作用，屬侵入性治療，即
為上開函覆所稱之「一般醫學上所稱之手術」。
Ⅲ又被告抗辯視網膜雷射手術治療依全民健康保險醫療
費用支付標準，係歸類於「治療處置」而非「手術」
章節中，故視網膜雷射手術並非「手術」云云，絕非
可採：
1.系爭契約內既未約定以全民健康保險醫療費用支付
標準（以下簡稱健保支付標準）作為支付手術保險
金之標準，則被告何以持此標準對手術保險金之給
付範圍再為限縮，此豈非增加契約所無之限制？
2.於此種保險公司抗辯依健保支付標準拒付手術保險
金之情形，台灣高等法院95年度保險上字第9號民
事判決指明：「全民健康保險醫療費用支付標準，
係全民健康保險醫療費用支付標準，與本件保險契
約無涉。」；台灣台南地方法院96年保險簡上字第
1號民事判決則謂：「判斷是否為系爭保險契約所
規範應予理賠之『手術』，不僅涉及醫療專業認定
，其解釋亦應符合契約規範目的，尚不能單純以全
民健康保險醫療費用支付標準所歸類之『手術』或
『處置』項目為斷。」；台灣板橋地方法院96年度
訴字第639號民事判決亦表示：「保險契約率皆為
定型化契約，被保險人鮮有依保險人要求變更契約
約定之餘地；且因社會之變遷，保險巿場之競爭，
各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸
保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適
用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保
險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其
保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險
費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場
之正常發展，最高法院92年度台上字第2710號判決
可資參照。本件兩造就系爭保險契約約定之條款，
其中有關保險範圍所約定『手術』之定義既未有所
明定，且其解釋尚非毫無疑義，為免保險人變相限
縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，則本件自亦
應從有利於被保險人即原告而為解釋。」等旨，再
再認為保險公司以健保支付標準為由，拒付手術保
險金之說法不可據信。
3.按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，
應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字
；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則
。」在本件兩造對手術保險金所給付之「手術」定
義有疑義下，本應作有利於被保險人之解釋，而非
採被告之主張將「手術」定義做限縮解釋。況保險
契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依保險人要求
變更契約約定之餘地，如被告給付手術保險金之範
圍以健保支付標準為給付基準，被告即應於契約中
明文約定，而非待被保險人發生出險事由後，保險
公司再以各項理由變相限縮其保險範圍，逃避應負
之契約責任。從而被告將視網膜雷射手術及眼內藥
物注射手術，以健保支付標準認定為「治療處置」
而非「手術」，拒絕依契約給付手術保險金之主張
顯不可採。
⑵林文貴共接受6次視網膜雷射手術，比照手術保險金表
第114項「網膜裂孔冷凍凝固術」之給付百分率，被告
公司應給付15萬元手術保險金：
①林文貴各於98年9月16日、98年9月29日、98年10月
13日、98年11月13日、99年6月22日及99年7月27日
至林口長庚醫院接受左、右眼視網膜雷射手術，共計
6次，有該院診斷證明書可證。
②因視網膜雷射手術為近年方廣泛運用之手術，未記載
於手術保險金表內，惟應比照手術保險金表內第114
項「網膜裂孔冷凍凝固術」為程度相當之手術，此由
訴外人林文貴所接受視網膜雷射手術之健保支付點數
為4940點，而「網膜裂孔冷凍凝固術」支付點數為
4266點，兩手術之健保支付點數相當即可證。再者，
被告公司當初要求訴外人林文貴簽立一年僅得請求一
次手術保險金之同意書內，亦記載雷射手術係比照第
114項「網膜裂孔冷凍凝固術」，益見視網膜雷射手
術應比照手術保險金表內第114項「網膜裂孔冷凍凝
固術」為程度相當之手術。
③從而「網膜裂孔冷凍凝固術」之給付百分率為5%，故
訴外人林文貴接受一次視網膜雷射手術得請求手術保
險金25000元（手術保險金計算式：綜合保障附約保
險金額50萬元×手術保險金表所列百分率5%=25000
元），而訴外人林文貴共接受6次視網膜雷射手術，
被告公司應給付手術保險金共15萬元（計算式：25
000元x6=150000元）。
（五）葉克膜置入手術部分被告短給10000元：
⑴葉克膜為體外膜氧合器（Extra-CorporealMembraneOxy
genation，縮寫ECMO）之音譯，是一種醫療急救設備，用
以暫時取代患者之心、肺，組成體外心肺循環系統。近年
方為台灣各醫院廣泛運用。就此項手術，被告公司給付手
術保險金15000元，可見其亦肯認雖附約「手術保險金表
」並未列明葉克膜手術，但仍應比照給付保險金。茲有爭
議者，係被告公司竟比照不相當之較低程度給付。
⑵依林口長庚醫院100年7月11日(100)長庚院法字第0666
號函覆結果，葉克膜手術可比照「靜脈廔管手術」或「動
脈栓塞手術」為程度相當之手術。復依新光手術保險金表
所載，「靜脈廔管手術」給付百分率為5%、「動脈栓塞手
術」給付百分率亦為5%，從而被告就葉克膜手術應依契約
給付原告25000元（計算式：保險金額50萬元×5%=25000
元），而被告僅給付10000元，顯短給15000元，原告請
求之。
⑶被告雖稱葉克膜植入手術乃暫時維持人體心肺功能之手術
，故比照維持身體機能之腹腔透析、腹腔導管植入手術給
付3%，為比照程度相當之手術項目的手術等級云云，惟，
若依被告之舉證方法而參考健保支付標準，即可見得葉克
膜手術列於第二部第二章第七節之「手術」範圍，健保支
付點數為10173點，而腹腔透析、腹腔導管植入手術皆列
於第二部第二章第六節之「治療處置」裡，健保支付點數
僅各為1320點及3570點，輕易可見葉克膜手術等級顯與腹
腔透析、腹腔導管植入手術為高，被告所辯腹腔透析、腹
腔導管植入手術與葉克膜手術為程度相當之手術云云，適
與其自己之立證方法矛盾，殊非可取，甚明。
⑷再者，腹腔透析、腹腔導管植入手術乃列於健保支付標準
第二部第二章第六節之「治療處置」範圍內之手術，被告
卻比照給付手術保險金，益可見被告先前抗辯其僅對列於
健保支付標準第二部第二章第七節之「手術」範圍內之手
術方給付手術保險金之說法，與其實際支付保險金之標準
不符，並非真實，乃臨訟編造，自不足採信。
（六）「住院保險金」部分，被告公司短付6000元：
⑴依新光住院醫療日額保險附約條款之甲型第1條第1項：
「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外傷害事故，
經醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院治療之
日起至出院之日止，按本附約約定之『住院醫療日額』乘
以其實際住院日數，給付『住院保險金』，且任何一次事
故之住院治療給付日數，最高以要保書所載之最高給付日
數為限。…」之約定，被保險人林文貴於保險期間因疾病
而住院治療，依上開約款可向被告公司請求「住院保險金
」之定額給付（住院保險金計算式：住院醫療日額甲型保
險金額2000元×住院日數，最高給付365日）。
⑵訴外人林文貴因病住院期間如下表：
①99年2月14日至99年2月16日入住嘉義長庚醫院。
②99年5月4日至99年5月11日入住林口長庚醫院。
③99年7月9日至99年7月23日入住桃園長庚醫院
⑶依前開附約條款甲型第1條第1項，訴外人林文貴住院可
依住院日數向被告公司請求給付住院保險金。復依同附約
條款第3條第5款：「住院：指被保險人因意外傷害或疾
病，經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且
連續住院達六小時以上者。」之約定，於住院時數達6小
時以上者即依住院日數計算，故林文貴各該次住院可請求
之住院保險金如下表：
①3日(2/14日、2/15、2/16日)；6000元（即2000元×
3日）。
②8日(5/4-5/11日)；16000元（即2000元×8日）。
③15日(7/9日-7/23日)；30000元（即2000元×15日）
。
⑷訴外人林文貴可請求之住院保險金總計52,000元（計算式
：6000元+16,000元+30,000元=52,000元）。惟被告以
「急診未滿24小時不算住院」為由，僅給付46000元，故
原告就差額6000元（計算式：00000-00000=6000）請求被
告給付。
⑸訴外人林文貴於99年2月14至99年2月16日及99年5月4
日至99年5月11日之兩度住院皆有辦理住院手續，有診斷
證明書上記載「住院日數計…」可證，被告稱其未辦理正
式住院手續有誤。
⑹又被告辯稱住院保險金之給付，以滿24小時為1日，被告
已就上開兩度住院分別給付原告1日及7日之保險金云云
，惟依新光住院醫療日額保險附約條款之甲型第1條第1
項：「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外傷害事
故，經醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院治
療之日起至出院之日止，按本附約約定之『住院醫療日額
』乘以其實際住院日數，給付『住院保險金』，且任何一
次事故之住院治療給付日數，最高以要保書所載之最高給
付日數為限。…」之記載，係以住院之日起至出院之日止
計算住院日數，而非如被告所稱以滿24小時計算住院日數
，被告之主張顯強加契約所無之限制。故林文貴自99年2
月14至99年2月16日入住長庚醫院之住院日數應算作3日
，99年5月4日至99年5月11日之住院日數應算作8日，
被告之主張顯屬短計。
（七）綜合以上，原告向被告公司請求給付共316000元（計算式
：眼部手術保險金300,000元+葉克膜置入手術保險金10
000元+住院保險金6000元＝316000元）。
（八）依「新光綜合保障附約條款」第22條第4項後段：「『殘
廢保險金』、『傷害住院醫療保險金』及『手術保險金』
的受益人為被保險人本人，本公司不受理其另行指定或變
更。」，及新光住院醫療日額保險附約條款第19條：「本
附約『住院保險金』及『加護病房保險金』的受益人為被
保險人本人，本公司不受理其另行指定或變更。」之約定
，「手術保險金」及「住院保險金」之請求權利人為被保
險人即訴外人林文貴，惟，訴外人林文貴於99年11月10日
病逝，故由其配偶即原告吳錦秀、其子林威任及其女林英
姿基於繼承關係繼受訴外人林文貴之權利而提起本訴訟，
求為判決如聲明之所示。
（九）對於被告抗辯之陳述：
（Ａ）回應被告民事答辯暨聲請調查證據狀事項：
⑴原告請求被告給付手術保險金之視網膜雷射手術及眼內藥
物注射手術，診斷證明書上既記載為「手術」，被告即應
依契約約定給付手術保險金：
①長庚醫院之診斷證明書業已載明「視網膜雷射」與「眼
內藥物注射」係手術：依長庚醫院診斷證明書之記載，
林文貴自98年起接受「視網膜雷射手術治療」及「眼內
藥物注射手術治療」，既然長庚醫院開立之證明書已載
明為「手術」，已足證明原告得就接受視網膜雷射手術
及眼內藥物注射手術等治療，依「新光綜合保障附約條
款」第十條第一項之約定向原告請求手術保險金。
②除「手術金保險表」及除外責任條款明載之情形外，被
告就未載明之手術均應給付保險金：
查「新光手術保險金表」之各項手術名稱，並無「視網
膜雷射手術治療」及「眼內藥物注射手術治療」之手術
名稱完全相同者，依表內最後之附註：「如被保險人所
接受之手術，未載明於本『手術保險金表』內時，本公
司得比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金
額。但如該手術依本附約除外責任條款及本『手術保險
金表』規定不付給付保險金責任者，則本公司仍不予給
付。」解釋上應認為在無附約所訂除外責任條款情事，
也無「手術保險金表」規定不付保險金之情形下，保險
人即應比照程度相當之手術項目給付手術保險金，而非
如被告所稱被告對未載明之手術有審核給付與否、給付
條件之空間。
③契約既已就不付保險金之情形列舉明定，依明示其一排
除其他之法理，即不容被告再爰全民健保之標準拒絕給
付：
Ⅰ被告雖稱視網膜雷射手術及眼內藥物注射手術，依全
民健康保險醫療費用支付標準，被歸類於「治療處置
」而非「手術」節，故並非被告手術保險金表所應給
付之範圍云云，惟，系爭契約內既未約定以全民健康
保險醫療費用支付標準作為支付手術保險金之標準，
則被告何以持此標準對手術保險金之給付範圍再為限
縮，此豈非增加契約所無之限制？
Ⅱ於此種保險公司抗辯依健保支付標準拒付手術保險金
之情形，台灣高等法院95年度保險上字第9號民事判
決指明：「全民健康保險醫療費用支付標準，係全民
健康保險醫療費用支付標準，與本件保險契約無涉。
」；台灣台南地方法院96年保險簡上字第1號民事判
決則謂：「判斷是否為系爭保險契約所規範應予理賠
之『手術』，不僅涉及醫療專業認定，其解釋亦應符
合契約規範目的，尚不能單純以全民健康保險醫療費
用支付標準所歸類之『手術』或『處置』項目為斷。
」；台灣板橋地方法院96年度訴字第639號民事判決
亦表示：「保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮
有依保險人要求變更契約約定之餘地；且因社會之變
遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險
契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應
注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保
險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避
應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保
險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，最高法
院92年度台上字第2710號判決可資參照。本件兩造就
系爭保險契約約定之條款，其中有關保險範圍所約定
「手術」之定義既未有所明定，且其解釋尚非毫無疑
義，為免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契
約責任，則本件自亦應從有利於被保險人即原告而為
解釋。」等旨，再再認為保險公司以健保支付標準為
由，拒付手術保險金之說法不可據信。
④保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋：
Ⅰ按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應
探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如
有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」在
本件兩造對手術保險金所給付之「手術」定義有疑義
下，本應作有利於被保險人之解釋，而非採被告之主
張將「手術」定義做限縮解釋。況保險契約皆為定型
化契約，被保險人鮮有依保險人要求變更契約約定之
餘地，如被告給付手術保險金之範圍以健保支付標準
為給付基準，被告即應於契約中明文約定，而非待被
保險人發生出險事由後，保險公司再以各項理由變相
限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任。從而被告將
視網膜雷射手術及眼內藥物注射手術，以健保支付標
準認定為「治療處置」而非「手術」，拒絕依契約給
付手術保險金之主張顯不可採。
Ⅱ最高法院92年度台上字第2710號民事判決謂：「惟按
保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求
變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之
競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應
本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之
適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保
險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保
險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利
益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常
發展。」等旨，認為在保險契約有疑義時，應依保險
法第54條第2項之規定，作有利於被保險人之解釋。
⑤被告舉被證3之台灣高等法院96年保險上易字第8號民
事判決，主張一般所指之「手術」指狹義手術，即用刀
、剪做診斷及治療之行為，而視網膜雷射手術及眼內藥
物注射手術非用刀、剪作治療，故非一般所指之手術云
云，惟，上開判決以法院自己之見解取代醫學專業而定
義手術之範圍，難免有違司法謙抑之精神，況且前開各
號判決之見解與被告所引適號判決之見解不同，是被告
獨鍾本號判決而無視其他不利之不同見解，並非可取。
況依前述，定義視網膜雷射手術及眼內藥物注射手術是
否為契約所約定應給付保險金之「手術」，應採有利被
保險人之解釋，而不應採限縮解釋，被告此「狹義手術
」之主張顯違反保險法第54條第2項之規定，洵無足採
。
（Ｂ）被告就訴外人林文貴於99年11月10日所為葉克膜置入手術
，僅給付百分率3%，顯屬短付：
⑴被告稱葉克膜植入手術乃暫時維持人體心肺功能之手術，
故比照維持身體機能之腹腔透析、腹腔導管植入手術給付
3%，為比照程度相當之手術項目的手術等級云云，惟，若
依被告之舉證方法而參考健保支付標準，即可見得葉克膜
手術列於第二部第二章第七節之「手術」範圍，健保支付
點數為10173點，而腹腔透析、腹腔導管植入手術皆列於
第二部第二章第六節之「治療處置」裡，健保支付點數僅
各為1320點及3570點，輕易可見葉克膜手術等級顯與腹腔
透析、腹腔導管植入手術為高，被告所辯腹腔透析、腹腔
導管植入手術與葉克膜手術為程度相當之手術云云，適與
其自己之立證方法矛盾，殊非可取，甚明。
⑵再者，腹腔透析、腹腔導管植入手術乃列於健保支付標準
第二部第二章第六節之「治療處置」範圍內之手術，被告
卻比照給付手術保險金，益可見被告先前抗辯其僅對列於
健保支付標準第二部第二章第七節之「手術」範圍內之手
術方給付手術保險金之說法，與其實際支付保險金之標準
不符，並非真實，乃臨訟編造，自不足採信。
（Ｃ）訴外人林文貴於99年2月14至99年2月16日及99年5月4
日至99年5月11日之住院期間，依契約約定被告應給付住
院保險金：
⑴訴外人林文貴於99年2月14至99年2月16日及99年5月4
日至99年5月11日之兩度住院皆有辦理住院手續，有診斷
證明書上記載「住院日數計…」可證，被告稱其未辦理正
式住院手續有誤。
⑵又被告辯稱住院保險金之給付，以滿24小時為1日，被告
已就上開兩度住院分別給付原告1日及7日之保險金云云
，惟依新光住院醫療日額保險附約條款之甲型第1條第1
項：「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外傷害事
故，經醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院治
療之日起至出院之日止，按本附約約定之『住院醫療日額
』乘以其實際住院日數，給付『住院保險金』，且任何一
次事故之住院治療給付日數，最高以要保書所載之最高給
付日數為限。…」之記載，係以住院之日起至出院之日止
計算住院日數，而非如被告所稱以滿24小時計算住院日數
，被告之主張顯強加契約所無之限制。故訴外人林文貴自
99年2月14至99年2月16日入住長庚醫院之住院日數應算
作3日，99年5月4日至99年5月11日之住院日數應算作
8日，同原告起訴狀所述。
（Ｄ）對林口長庚醫院100年9月21日(100)長庚院法字第1116號
函覆，表示意見如下：
⑴林口長庚醫院函覆稱訴外人林文貴曾於98年11月16日至該
院接受眼內藥物注射手術等語，可知雖中央健康保險局無
此部份給付資料，惟訴外人林文貴確有於該日接受手術，
與原告所提出之診斷證明書相符。至於函覆內容雖另稱依
病歷所載，訴外人林文貴未於98年11月29日及99年8月25
日至該院視網膜科就診等語，惟因訴外人林文貴於先前就
診時即已預約手術日期，於是日接受手術治療時直接前往
手術室即可，無須再掛號看診，從而即便函覆內容稱訴外
人林文貴於98年11月29日及99年8月25日未至視網膜科就
診，亦不代表訴外人林文貴於此二日即無接受眼內藥物手
術，故判斷訴外人林文貴是否接受手術，仍應依診斷證明
書所載為據。
⑵又該函稱：「『一般醫學上所稱之手術』係指對人體組織
有侵入性之治療皆可廣義定義之。」等語，則訴外人林文
貴所接受之視網膜雷射手術，係利用「高能量的光能聚焦
在眼球的組織上，”光能”就轉化成”熱能”，而產生熱
凝固、燒灼或融解某些眼組織的作用。」，手術目的在「
使用雷射將已缺氧或即將缺氧之視網膜破壞，降低新生血
管的產生」，並可能伴隨有眼睛「出血」、「畏光及灼熱
感」等副作用。從而視網膜雷射手術有對病患眼部組織產
生熱凝固、燒灼或融解之作用，自屬侵入性治療，即為上
開函覆所稱之「一般醫學上所稱之手術」。
（Ｅ）即便被保險人所接受之「眼內藥物注射手術」、「視網膜
雷射手術」及「葉克膜手術」未載明於手術保險金表上，
被告仍應比照程度相當之手術給付手術保險金：被告辯稱
新光手術保險金表記載：「如被保險人所接受之手術，未
載明於本『手術保險金表』內時，本公司得比照程度相當
之手術項目的手術等級，決定給付金額」等語，可見被保
險人所接受之手術，若未載明於系爭手術保險金表內，被
告有權決定與否、所要給付之金額為何，如被告決定給付
，其性質僅係一種優惠性的給付，此乃被告之權利，而非
義務云云，惟查：
⑴依明示其一排除其他之法理，契約既已將不付保險金之情
形列舉明定，則在無除外條款之情形下，被告即應依約給
付保險金：查「新光手術保險金表」最後之附註記載：「
如被保險人所接受之手術，未載明於本『手術保險金表』
內時，本公司得比照程度相當之手術項目的手術等級，決
定給付金額。但如該手術依本附約除外責任條款及本『手
術保險金表』規定不付給付保險金責任者，則本公司仍不
予給付。」之約定，可知在解釋上應認為在無附約所訂除
外責任條款情事（即新光綜合保障附約條款第10條第4項
、第14條及第15條之情形），也無「手術保險金表」規定
不付保險金之情形下，依明示其一排除其他之法理，保險
人即應比照程度相當之手術項目給付手術保險金，而非如
被告所稱被告對未載明之手術有審核給付與否、給付條件
之空間。
⑵若此條款解釋有疑義，應做有利被保險人之解釋：
①按保險契約之締結過程，一般消費者均係信賴保險業務
員之說明，而對保險契約中因用語模糊而可能產生之問
題，消費者並無能力發現或即時更正。就本件而言，手
術保險金表附註「如被保險人所接受之手術，未載明於
本『手術保險金表』內時，本公司得比照程度相當之手
術項目的手術等級，決定給付金額」等語，究竟係指「
對未載明於保險金表內之手術，被告應給付手術保險金
，且應比照程度相等之手術」，或「對未載明於保險金
表內之手術，被告應給付手術保險金，但比照何種手術
被告有決定空間」，甚或如被告主張之「對未載明於保
險金表內之手術，被告對是否給付保險金、比照何種手
術皆有決定空間」，縱在文義上有為不同解讀之可能性
，但一般人實難於訂立契約時即能發現，進而據以為締
約與否之決定。
②就此種契約條款文義不明之情況，自應由契約製作者承
擔其不利益。參酌保險法第54條第2項：「保險契約之
解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文
字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」
、消費者保護法第11條第2項：「定型化契約條款如有
疑義時，應為有利於消費者之解釋」之規定，即係本此
旨而設，從而本件對系爭保險金表之附註如何解釋有疑
義下，應做有利原告之解釋，故對未載明於保險金表內
之手術，被告依約應給付手術保險金，且應比照程度相
等之手術為給付。
③在現代醫學治療方式日益更新下，被告此種保險金表上
未列明之手術即可不予給付之遁詞，無異在逃避其應負
之契約責任，獲取不當之保險費利益：查，系爭保險契
約為89年所訂立，距今已10年之久，而訴外人林文貴所
接受之「眼內藥物注射手術」、「視網膜雷射手術」及
「葉克膜手術」皆為近年方廣泛運用之新興手術，故未
載明於系爭手術保險金表內亦屬當然。本件保險契約既
約定承保範圍為契約有效期間內因疾病經醫院醫師施予
之手術治療，則訴外人林文貴因疾病接受上開手術治療
，被告即應依約給付手術保險金，而非如被告所稱對於
未列明於手術保險金表上之手術可不予給付云云，否則
在現代醫學治療方式日益更新下，被保險人所接受之手
術治療往往非手術保險金表所列明之舊式手術，保險公
司若可以此為由拒付保險金，豈非變相限縮其保險範圍
，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪
失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，從而
被告此部份之主張實屬遁詞，絕非可採。
（Ｆ）被告持行政院衛生署69年10月14日衛署醫字第299302號函
，主張一般所指「手術」指狹義之手術云云，惟查，被告
所引上開衛生署函文僅係來自某篇文章之部分引用，則是
否確有此函文？函文全文如何？因何原因而為函釋？在被
告未提出正確函文前，尚難持該文章作者之部分引用即作
為本件論證依據。
（Ｇ）由眼科醫師所撰文章及醫院手術說明書可知，「視網膜雷
射」確係「手術」，與原告主張相符：
⑴臺安醫院眼科主治醫師 劉寬鎔 於其「視網膜剝離治療方式
」一文中，表示：「視網膜雷射手術屬門診手術」等語；
國防醫學院三軍總醫院眼科部主治醫師 江尚宜 於其「『甜
蜜』的負荷認識『糖尿病視網膜病變』」一文中，表示：
「針對糖尿病視網膜病變，最重要的治療方法就是雷射手
術。雷射是一種光線，可以將組織凝固燒灼。所以利用強
束的雷射光瞄準已損傷之視網膜進行燒灼，可將滲漏的微
血管封閉或凝固，防止黃斑部水腫。」等語；另嘉義基督
教醫院有「視網膜雷射手術說明書」，告知病患視網膜雷
射手術之目的、步驟、效益及風險。
⑵上開文章論及「視網膜雷射」時皆使用「手術」一詞，嘉
義基督教醫院更有「視網膜雷射手術說明書」，與原告所
稱依長庚醫院診斷證明書記載「視網膜雷射」係「手術」
之主張相符，益證「視網膜雷射」確係「手術」。
（Ｈ）陳報林口長庚醫院 黃奕修 醫師製作之診斷證明書乙份：
⑴林口長庚醫院黃奕修醫師係為林文貴進行眼部手術之醫師
，其於診斷證明書上記載：「雷射手術與眼內藥物注射手
術因功能與給付條款之網膜裂孔冷凍凝固術類似，建議比
照辦理。」等語，可知林文貴所接受之雷射手術及眼內藥
物注射手術確係「手術」，而應比照手術保險金表第114
項「網膜裂孔冷凍凝固術」為程度相當之手術。
⑵雖林口長庚醫院先前函覆稱視網膜雷射手術並非「手術」
、眼內藥物注射手術之複雜度尚不及「網膜裂孔冷凍凝固
術」云云，惟該醫院函覆不知是否為具眼科醫學專業者所
製作，而黃奕修醫師既為視網膜科醫師，又係實際為訴外
人林文貴進行眼部手術者，則黃奕修醫師所為上開診斷證
明書顯然較為專業，而較該醫院之先前函覆為可採。
（Ｉ）診斷證明書上記載為「手術」，已足證明被保險人所接受
之治療屬醫療定義上之手術，法院判決亦如此認定：
⑴於保險公司抗辯被保險人所接受之治療並非「手術」，並
舉全民健保給付標準拒付手術保險金之情形，台灣桃園地
方法院99年度桃小字第806號民事判決以：「通觀系爭保
險契約全文，對於『手術』一詞並未有何定義性條文加以
規範解釋，自應認被告依約應給付之手術範圍，並未區分
以治療或檢查為目的」、「佐以原告所提出台大醫院開立
之診斷證明書、手術同意書，更明確記載所接受者為『骨
髓穿刺切片”手術”』等語，有診斷證明書及手術同意書
各1份在卷可參，則專業醫院既已將骨髓穿刺切片認定為
『手術』而記載於其所出具之診斷證明書，骨髓穿刺切片
應屬醫療定義上之手術，即堪認定。」等理由，認定保險
公司應給付手術保險金。
⑵由上開民事判決可知，醫師既於「診斷證明書」中認定被
保險人所接受之治療為「手術」，則此屬醫學上之專業判
斷，於醫療定義上即為「手術」已堪認定，不受全民健保
給付標準之分類範疇影響。從而本案原告既已提出醫師所
開立之診斷證明書證明視網膜雷射及眼內藥物注射為「手
術」，則被告公司即應依約給付手術保險金甚明等語。
二、被告則辯以：
（一）原告吳錦秀於89年9月11日以自己為要保人、其配偶林文
貴為被保險人，向被告公司投保長樂終身壽險（保單號碼
：5BF73707），並附加住院醫療日額甲型（住院日額新臺
幣2,000元）及綜合保障（保險金額50萬元）等附約。
（二）依系爭綜合保障附約及住院醫療日額保險附約之約定，系
爭手術保險金及住院保險金之受益人均為被保險人即訴外
人林文貴，惟其已於99年11月10日死亡，故原告之請求若
有理由，本件保險金應由訴外人林文貴之繼承人受領。以
上合先敘明。
（三）原告以被保險人即訴外人林文貴於98年9月16日至99年11
月10日期間接受視網膜雷射、眼內藥物注射及葉克膜置入
術等治療，以及前往嘉義長庚醫院與林口長庚醫院之急診
觀察治療，向被告請求依約給付手術保險金及住院保險金
，依舉證責任分配原則，原告自應舉證前開事故符合系爭
保險金之給付要件：
⑴按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277條定有明文，故民事訴訟如係由原告
主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證
，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即
令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請
求，最高法院17年上字第917號判例意旨參照。是以，原
告若主張自己有是項手術保險金及住院保險金之請求權，
依上開舉證責任分配原則，原告自應舉證證明本件被保險
人於98年9月16日至99年11月10日期間所接受之上開治療
，符合系爭契約約定之保險金給付要件。
⑵經查，本件被保險人即訴外人林文貴所接受之「視網膜雷
射治療」、「眼內藥物注射」與「葉克膜手術」，不符系
爭綜合保障附約約定之手術保險金給付要件：
①系爭綜合保障附約第10條約定：「被保險人在本附約有
效期間內，遭遇第四條約定的意外傷害事故或因疾病，
經醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司依附約
保險金額之百分率的定額給付「手術保險金」。（詳見
「新光手術保險金表」之本附約百分率）」則本件被保
險人必須接受「手術」治療，且該手術治療必須為系爭
手術保險金表所列項目，原告始得請領是項手術保險金
。
②本件被保險人所接受之「視網膜雷射治療」、「眼內藥
物注射」與「葉克膜手術」，均不在系爭手術保險金表
之列，依上開約定，被告實無給付是項手術保險金之責
。況且：
Ⅰ就「視網膜雷射治療」而言，長庚醫療財團法人林口
長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）100年7月11日
長庚院法字第0666號函亦認為該項治療並非「手術」
：「說明：…二、據病歷所載， 林君 係因罹患糖尿病
視網膜病變而於98年9月16日、98年9月29日、98年
10月13日及99年7月27日於本院接受視網膜雷射手術
治療，而該治療並非一般醫學上所稱之手術…。」
Ⅱ就「眼內藥物注射」而言，由行政院衛生署69年10月
14日衛署醫字第299302號函：「手術之含義可分為狹
義及廣義之含義，狹義之含義指外科手術，即使用刀
、剪做診斷及治療之醫療行為，廣義之含義可包括一
切醫療上之診療行為，如內視鏡、注射等。但一般所
指『手術』即指狹義之含義。」可知，「眼內注射治
療」係屬於廣義之手術，並非一般所指之「手術」。
林口長庚醫院雖認為本件被保險人接受眼內藥物注射
治療係屬一般醫學上所稱之手術，然其所謂之手術，
顯係指「廣義」之含意，與上開行政院衛生署函釋所
定義之一般手術有所不同，該醫院就此部分之意見顯
有不當，無足供參。又上開衛生署函釋內容雖已銷毀
，但不影響其對於「手術」定義之權威性，此由近年
仍有學者引用該函釋，即可見一斑。
③原告雖主張系爭手術保險金表之附註：「如被保險人所
接受之手術，未載明於本「手術保險金表」內時，本公
司得比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金
額。」，究係指對未載明於保險金表內之手術，「被告
應給付手術保險金，且應比照程度相等之手術」，或「
被告應給付手術保險金，但比照何種手術被告有決定空
間」，或「被告對是否給付保險金、比照何種手術皆有
決定空間」，有文義不明之情，應依保險法第54條第2
項及消費者保護法第11條第2項之規定，作有利於被保
險人之解釋。惟：
Ⅰ按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘
泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，
無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，
最高法院17年上字第1118號判例意旨參照。又保險係
為處理可能發生之特定偶發事件（即風險），透過多
數人結合為危險共同團體之方式，並以合理之計算為
基礎，聚集資金，公平負擔，以確保經濟生活之安定
為目的之經濟制度。因此於解釋保險契約條款時，應
不得將之視為要保人予保險人彼此利益之爭執，而應
就整個危險共同團體內，應得之權利與應盡之義務詳
加考慮。
Ⅱ查系爭綜合保障附約第10條明定「被保險人在本附約
有效期間內，遭遇第四條約定的意外傷害事故或因疾
病，經醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司
依附約保險金額之百分率的定額給付「手術保險金」
。（詳見「新光手術保險金表」之本附約百分率）」
可知被告之承保範圍僅為系爭手術保險金表所列之手
術項目，超出該範圍者，被告即無給付義務；且系爭
手術保險金表之附註亦明定「如被保險人所接受之手
術，未載明於本「手術保險金表」內時，本公司『得
』比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金
額。」顯見被保險人所接受之手術若未載明於該手術
保險金表，被告有權決定是否給付與給付金額，如被
告決定給付，其性質僅係一種優惠性的給付，此乃被
告之權利，而非義務，否則前開約定之文字即應為「
…本公司『應』比照相當之手術項目等級…」或「…
本公司『則』比照相當之手術項目等級…」。
Ⅲ職此，系爭保險契約之約定甚明，實無保險法第54條
第2項及消費者保護法第11條第2項之適用，原告此
項主張實已忽略系爭保險契約第10條及手術保險金表
附註本文之約定，且令被告為超出承保範圍之給付，
有害於整個危險共同團體之利益，要不足採。
④原告又以系爭手術保險金表之附註：「如被保險人所接
受之手術，未載明於本「手術保險金表」內時，本公司
得比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金額
。但如該手術依本附約除外責任條款及本「手術保險金
表」規定不負給付保險金責任者，則本公司仍不予給付
」主張就該附註但書約定，依明示其一排除其他之法理
，只要本件事故無但書之情形，被告就應給付手術保險
金。然依上開第3點說明，系爭綜合保障附約第10條及
手術保險金表附註本文既以明確約定：被保險人必須接
受系爭手術保險金表之手術項目，被告始應給付是項保
險金，若被保險人接受之手術項目不在手術保險金表之
列，被告得決定是否給付及給付之金額，是以，原告此
項主張實係漠視前開契約之約定，且違反最高法院17年
上字第1118號判例之意旨。況「明示規定其一者應認為
排除其他」之拉丁法諺，並非在任何情形之下均可援用
，如法律條文顯有闕漏或有關法條尚有解釋之餘地時，
則此項法諺，即不復適用（司法院釋字第3號解釋參照
），查系爭保險契約之約定甚明，誠如上述，則原告主
張此項法理，實不可採。
⑤原告主張被告應給付6次視網膜雷射治療之手術保險金
15萬元、6次眼內藥物注射治療之手術保險金15萬元，
及葉克膜手術之手術保險金差額1萬元，實無理由：
Ⅰ視網膜雷射治療─就此被告並無比照手術保險金表第
114項「網膜裂孔冷凍凝固術」之給付百分率5%，給
付保險金15萬元之責：
1.此項治療不但不在系爭手術保險金表之列、非綜合
保障附約第10條約定之承保範圍，且系爭長庚醫療
財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）
100年7月11日長庚院法字第0666號函亦表示：「
說明：…二、據病歷所載，林君係因罹患糖尿病視
網膜病變而於98年9月16日、98年9月29日、98年
10月13日及99年7月27日於本院接受視網膜雷射手
術治療，而該治療並非一般醫學上所稱之手術…。
」，可見此項治療並非手術治療，原告實無請求給
付是項手術保險金之權利，此非契約解釋問題，原
告主張依保險法第54條第2項規定，就手術之定義
為有利於被保險人之解釋，容有誤會。又原告引用
臺灣板橋地方法院96年度訴字第639號判決，其事
實與本件不同，無足供參。
2.原告主張被保險人於98年9月16日、同年9月29日
、同年10月13日、同年11月13日、99年6月22日及
同年7月27日，共接受6次視網膜雷射治療，惟查
，林口長庚醫院100年7月11日長庚院法字第06
66號函表示，被保險人僅於98年9月16日、同年9
月29日、同年10月13日及99年7月27日接受4次視
網膜雷射治療，並未表示其於98年11月13日及99
年6月22日有接受該項治療，且由被保險人之病歷
，亦無法查找該2次之治療紀錄，故難信被保險人
有於98年11月13日及99年6月22日接受視網膜雷射
治療。
3.雖被告曾與被保險人洽談和解事宜，而草擬原證5
之同意書，惟依上開說明及該同意書之內容，可知
視網膜雷射治療並非系爭契約之承保範圍，被告就
此本無給付保險金之責，但被告為作優惠性給付並
一次解決爭端，始有該同意書之草擬。至於「比照
網膜裂孔冷凍凝固術」等語，僅係核算和解金額之
計算基礎，併予敘明。
Ⅱ眼內藥物注射治療─就此被告並無比照手術保險金表
第114項「網膜裂孔冷凍凝固術」之給付百分率5%，
或該項給付百分率一半即2.5%，給付保險金15萬元或
75000元之責：
1.此項治療不在系爭手術保險金表之列、非綜合保障
附約第10條約定之承保範圍。且由行政院衛生署69
年10月14日衛署醫字第299302號函釋內容，可知「
眼內注射治療」並非一般所指之「手術」：「手術
之含義可分為狹義及廣義之含義，狹義之含義指外
科手術，即使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為，
廣義之含義可包括一切醫療上之診療行為，如內視
鏡、注射等。但一般所指『手術』即指狹義之含義
。」。此函釋內容雖已銷毀，但不影響其對於「手
術」定義之權威性，此由近年仍有學者引用該函釋
，即可得知。林口長庚醫院雖認為本件被保險人接
受眼內藥物注射治療係屬一般醫學上所稱之手術，
然其所謂之手術，顯係指「廣義」之含意，與上開
行政院衛生署函釋所定義之一般手術有所不同，該
醫院就此部分之意見顯有不當，無足供參。
2.原告主張被保險人於98年10月26日、同年11月16日
、同年11月29日、99年1月30日、同年6月23日及
同年8月25日，共接受6次眼內藥物注射治療，惟
查，林口長庚醫院100年7月11日長庚院法字第06
66號函、100年12月20日長庚院法字第1393號函表
示，被保險人僅於98年10月26日、同年11月16日、
99年1月30日及同年6月23日接受4次眼內藥物注
射治療，林口長庚醫院100年9月21日長庚院法字
第1116號函更表示其於98年11月29日及99年8月25
日並未有就診紀錄，且由被保險人之病歷亦無法查
找該2次之治療紀錄，故難信被保險人有於98年
11月29日及99年8月25日接受眼內藥物注射治療。
原告雖又提出被保險人於99年8月25日簽署之眼科
手術同意書及眼科局部麻醉同意書，惟該二項文書
僅能證明醫師有向被保險人說明治療及麻醉之風險
、被保險人同意接受治療及麻醉之風險，並不能證
明被保險人於99年8月25日確有接受該項治療。
3.準此，就被保險人接受「眼內藥物注射治療」之部
分，原告主張被告應比照手術保險金表第114項「
網膜裂孔冷凍凝固術」之給付百分率5%給付保險金
15萬元，實無理由。況「眼內藥物注射」與「網膜
裂孔冷凍凝固術」亦非相當之手術，林口長庚醫院
100年12月20日長庚院法字第1393號亦表示：眼內
藥物注射之複雜度尚不及「網膜裂孔冷凍凝固術」
，可見原告請求依該項百分率給付保險金，顯無理
由。
Ⅲ葉克膜手術─就此被告並無比照手術保險金表第30-1
項「動、靜脈廔管手術」之給付百分率5%，給付保險
金差額1萬元之責：
1.原告雖主張被告就被保險人接受葉克膜手術之部分
，既已給付15,000元，自應依係爭手術保險金表之
附註以及前開醫院之函文，比照靜脈廔管手術、動
脈栓塞手術之給付百分率5%，給付保險金差額1萬
元。
2.然查，系爭綜合保障附約第10條約定「被保險人在
本附約有效期間內，遭遇第四條約定的意外傷害事
故或因疾病，經醫院醫師診斷並施予下列手術治療
者，本公司依附約保險金額之百分率的定額給付「
手術保險金」。」可知被告之承保範圍僅為系爭手
術保險金表所列之手術項目，超出該範圍者，被告
即無給付義務；系爭手術保險金表之附註亦明定：
「如被保險人所接受之手術，未載明於本「手術保
險金表」內時，本公司『得』比照程度相當之手術
項目的手術等級，決定給付金額。」顯見被保險人
所接受之手術若未載明於該手術保險金表，被告有
權決定是否給付與給付金額，如被告決定給付，其
性質僅係一種優惠性的給付，此乃被告之權利，而
非義務，故被告就此實無再給付1萬元差額之責。
⑶次查，被保險人於99年2月14日至99年2月16日及99年5
月4日至99年5月11日於急診接受治療，不符住院醫療日
額保險附約約定之住院保險金給付要件，被告無再給付60
00元之義務：
①按系爭住院醫療日額保險附約第3條：「本附約所稱之
「意外傷害事故」、「疾病」、「醫院」、「任何一次
事故」、「住院」係依下列之規定：…五、住院：指被
保險人因意外傷害或疾病，經醫院診斷必須住院治療，
並正式辦理住院手續，且連續住院達六小時以上者。」
、同附約之保險給付特約批註條款：「本附約除適用基
本條款外，並依要保書所載之類型及最高給付日數，按
以下保險給付特約批註條款規定，給付各項保險金。」
及該批註條款第1條之約定：「被保險人在本附約有效
期間內因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定必須住
院治療時，本公司自其住院治療之日起至出院之日止，
按本附約約定之「住院醫療日額」乘以其實際住院日數
，給付「住院保險金」，且任何一次事故之住院治療給
付日數，最高以要保書所載之最高給付日數為限。」，
是以，本件事故必須符合以下3項要件，被告始有給付
住院保險金之責：
Ⅰ被保險人因意外傷害或疾病，經醫院診斷必須住院治
療。
Ⅱ正式辦理住院手續。
Ⅲ連續住院達六小時以上。
②經查，被保險人於99年2月14日至99年2月16日及99
年5月4日至99年5月11日係分別在嘉義長庚醫院急診
與林口長庚醫院急診就診，且由被保險人之病歷觀之，
均查無辦理住院手續之簽床單等資料或住院病歷，僅有
其於急診室就醫之病歷，已不符合上開住院保險金之給
付要件，被告自無依約給付是項住院保險金之義務。
③原告雖援引系爭保險附約之保險給付特約批註條款第1
條之約定：「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意
外傷害事故，經醫院診斷確定必須住院治療時，本公司
自其住院治療之日起至出院之日止，按本附約約定之「
住院醫療日額」乘以其實際住院日數，給付「住院保險
金」。」主張應本件事故符合是項保險金之給付要件，
並應自被保險人住院治療之日起至出院之日止計算之日
數計算保險金數額，實係忽略系爭保險附約第3條所定
「正式辦理住院手續」之保險金給付要件，並不可採。
④被告雖選擇按原告所提診斷證明書記載之日數（即1天
數14小時、7天數6小時），分別給付1天與7天之住
院保險金，此乃優惠性之給付，並非被告之義務，被告
自有權利決定給付之金額，原告主張應依約自「住院」
治療之日起至「出院」之日止計算住院保險金，實無理
由。
（四）綜上所述，原告主張被告應再給付手術保險金及住院保險
金共316000元，實無理由應予駁回各等語。
三、本院之判斷：
（一）按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變
更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險市場之競爭，
各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之
本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義
時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參
照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約
責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，
及影響保險市場之正常發展，最高法院92年度台上字第27
10號判決可資參照。依兩造所不爭執簽訂之新光綜合保障
附約條款第10條第1項係約定：被保險人在本附約有效期
間內，遭遇第4條約定的意外傷害事故或因疾病，經醫院
醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司依附約保險金額
之百分率的定額給付『手術保險金』。（詳見『新光手術
保險金表』之本附約百分率）」之約定，及手術保險金表
內之附註所載：「如被保險人所接受之手術，未載明於本
『手術保險金表』內時，本公司得比照程度相當之手術項
目的手術等級，決定給付金額。但如該手術依本附約除外
責任條款及本『手術保險金表』規定不付給付保險金責任
者，則本公司仍不予給付。」等語，此有原告所提該附約
條款影本乙件在卷可稽（調解卷第47頁參照）。則依系爭
手術保險金表附註內容觀之，如係手術保險金表內未載明
之手術，被告究係有權決定是否給付保險金，抑或僅有權
決定給付之金額，解釋上非無疑義，揆諸前揭說明，自應
為有利於被保險人之解釋，即如經認定為醫療上所稱之「
手術」，縱非在系爭手術保險金表所列之手術，除附約所
訂除外責任條款情事，或「手術保險金表」明定不付保險
金之情形外，被告仍應比照程度相當之手術項目的手術等
級，給付保險金。
（二）查林文貴接受之眼內藥物注射手術，均係一般醫學上所稱
之手術，而其接受之視網膜雷射手術，並非一般醫學上所
稱之手術等情，此有本院向長庚醫療財團法人林口長庚紀
念醫院100年7月11日（100）長庚院法字第0666號函在卷
可稽（卷一，第157頁），是原告主張林文貴接受附表編
號4、6、7、8、10、13之眼內藥物注射手術治療，被告應
給付手術保險金，為可採取。又前開手術並未列於系爭手
術保險金表所列之手術項目等情，業如前述，該等手術究
應比較該表內何等級之手術，方屬相當？系爭手術保險金
表並未就所謂「相當」之標準予以明定，揆諸首開說明，
亦應為有利於被保險人之解釋。本件林文貴所接受之眼內
藥物注射手術，與網膜裂孔冷凍凝固術，均屬視網膜病變
之治療方式，原告主張比照網膜裂孔冷凍凝固術為程度相
當之手術，並請求被告應以給付率百分之5計算給付6次手
術保險金15萬元（計算式：50萬元×5%×6＝15萬元)，自
屬有據。至原告另主張視網膜雷射手術亦為醫學上所稱之
手術，並據以請求被告給付保險金乙節，已為被告所否認
，且視網膜雷射手術，並非一般醫學上所稱之手術，已如
前述，原告此部分之主張，即無可採。另原告所提林口長
庚紀念醫院黃奕修醫師於100年3月9日出具之診斷證明書
與前揭林口長庚紀念醫院函文不相符，自不足為有利於原
告之認定。
（三）林文貴於99年11月10日所接受之葉克膜置入手術，於醫學
上可比照「靜脈廔管手術」或「動脈栓塞手術」為程度相
當之手術，亦有林口長庚紀念醫院前揭函在卷可考。是葉
克膜置入手術應為系爭綜合保障附約所指之手術，且依新
光手術保險金表所載，「靜脈廔管手術」及「動脈栓塞手
術」給付百分率均為5%，從而被告就葉克膜手術應依契約
給付原告25,000元（計算式：保險金額50萬元×5%=25,
000元），而被告僅以3%之給付百分率計算而給付15,000
元，則原告請求被告應再給付比率百分之2之差額10,000
元（計算式：50萬元×2%＝10,000元)，為可採取。
（四）末查，依兩造所不爭執簽訂之新光住院醫療日額保險附約
條款甲型第1條第1項係約定：被保險人在本附約有效期間
內因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定必須住院治療
時，本公司自其住院治療之日起至出院之日止，按本附約
約定之『住院醫療日額』乘以其實際住院日數，給付『住
院保險金』，且任何一次事故之住院治療給付日數，最高
以要保書所載之最高給付日數為限。…第3條第5款復約定
：住院：指被保險人因意外傷害或疾病，經醫院診斷必須
住院治療，並正式辦理住院手術，且連續住院達6小時以
上者等語，此有該條款在卷可憑（調解卷第52頁背面參照
）。觀諸當事人訂立該契約時之真意，應係重在被保險人
是否確有因疾病或意外傷害事故，並經醫院診斷確定有必
要後，住院接受治療之事實，如有此種事實，保險人即應
給付住院保險金，至被保險人是否完成正式辦理住院手續
，不應影響被保險人請求給付保險金之權利，始合於保險
契約之目的。本件林文貴分別因慢性腎衰竭、急性腸胃炎
、體液缺乏症、貧血、糖尿病、高血壓、蕁麻疹等疾病，
於99年2月14日至同月16日及99年5月4日至同月11日在嘉
義長庚醫院及林口長庚醫院接受急診治療，並分別住院1
日14小時、7日6小時，有上開診斷證明書在卷可考（卷一
，第156頁、第194頁背面、原證9、10），足認林文貴確
有因疾病住院接受治療之事實，且應分別以2日、8日計算
其住院保險金，惟被告僅按1日、7日計算給付住院保險金
。則原告請求被告應再給付住院保險金4,000元（計算式
：2,000元×2日=4,000元），為可採取。
四、綜上所述，原告依系爭新光綜合保障附約條款、新光住院醫
療日額保險附約條款甲型之約定訴請被告給付164000元（手
術保險金16萬元、住院保險金4,000元）及自起訴狀繕本送
達翌日（100年4月16日）起至清償日止，按年息百分之10
計算之利息部分，為有理由，應予准許，至逾此之請求，則
無理由，應予駁回。
五、本判決所命給付之金額未逾50萬元，依民事訴訟法第389條
第1項第5款規定，應由本院依職權宣告假執行。至原告就敗
訴部分所為之聲請，因訴之駁回而失所依據，不予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判
決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
中華民國101年4月12日
臺灣板橋地方法院板橋簡易庭
書記官曾馨嬋
法官李崇豪
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國101年4月12日
書記官曾馨嬋
附表
┌──┬──────┬──────────┬─────┐
│編號│時間│治療方式│備註│
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│1│98年9月16日│左眼視網膜雷射手術││
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│2│98年9月29日│左眼視網膜雷射手術││
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│3│98年10月13日│右眼視網膜雷射手術││
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│4│98年10月26日│左眼眼內藥物注射手術││
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│5│98年11月13日│右眼視網膜雷射手術││
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│6│98年11月16日│右眼眼內藥物注射手術││
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│7│98年11月29日│左眼眼內藥物注射手術││
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│8│99年1月30日│左眼眼內藥物注射手術││
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│9│99年6月22日│右眼視網膜雷射手術││
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│10│99年6月23日│左眼眼內藥物注射手術││
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│11│99年7月27日│右眼視網膜雷射手術││
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│12│99年8月11日│左眼玻璃體切除術│被告已給付│
├──┼──────┼──────────┼─────┤
│13│99年8月25日│右眼眼內藥物注射手術││
└──┴──────┴──────────┴─────┘