裁判字號：臺灣臺中地方法院89年訴字第1035號民事判決
裁判日期：民國90年04月27日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決八十九年度訴字第一○三五號
原告即己○○之甲0000000
賴正雄 賴正桓 右一人法定代理人丁○○共同訴訟代理人 陳克城 律師被告三商人壽保險股份有限公司設台中市○○區市○○○路○○號三法定代理人戊○○住訴訟代理人乙○○住台北○○○區○○路○段○○○巷○號六樓
丙○○住台北巿信義路五段一五０巷二號六樓右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣壹佰柒拾壹萬捌仟元，及自民國八十九年五月二十六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十二分之十一，餘由原告負擔。
本判決於原告以新台幣伍拾捌萬元為被告供擔保後，得假執行，但被告如於假執行程序實施前，以新台幣壹佰柒拾壹萬捌仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告應給付原告新台幣（下同）一百八十六萬五千元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
（二）願供擔保，請准為假執行宣告。
二、陳述：
（一）原告 賴秀惠 為要保人，原告等之被繼承人己○○則為被保險人，於民國八十七年三月十七日投保被告公司之人壽保險，於八十七年六月二十一日己○○與友人 劉錦和 等前往台中縣豐原市○○路附近山區釣魚途中，因爬越山坡不慎摔倒受傷，造成第十二胸椎、第一腰椎間骨折脫位及兩側下肢麻痺，並先後經豐原醫院等多所醫院住院診療，該受傷原因既乃單獨且直接由外因所致，並非經由其他疾病引起，然向被告申請理賠時，被告卻以己○○在投保前即有因車禍受傷住院逾七日以上，投保時並未據實告知致影響被告公司對危險之估計，而於八十七年十一月七日以存證信函解除保險契約，拒絕理賠，但己○○雖曾於八十二年十二月八日發生車禍頭部受傷送當時之省立豐原醫院急救，旋轉送沙鹿童綜合醫院開腦，至同月十三日轉省立台中醫院繼續治療，至同月二十八日痊癒出院，因締約當時保險業務員並未以該應告知事項詢問己○○而自行選擇答案，否則亦因為時已久或誤解問題而有失實，此未告知不可歸責於被保險人；況八十七年六月二十一日摔倒傷勢係脊椎骨折送醫，兩次受傷相隔五年應無任何因果關係，後者危險之發生既非基於原告投保時說明或未說明前者之事實所致，被告自不得據以解約。
（二）己○○嗣於本件訴訟繫屬後之八十九年四月二十九日死亡，該權利義務關係即由原告等繼承之，依與被告之保險契約所約定應理賠之金額為如附表二所示共計一百八十六萬五千元，其中編號五、六所示部分，依約縱使受傷後逾一百八十日，關於該醫療保險理賠之附約部分仍應繼續給付。
三、證據：提出診斷證明書影本八份，及保險契約、存證信函、死亡證明書、請求理賠金額明細表暨比較表等影本各一份，並聲請訊問證人劉錦和，及函查台中醫院關於診斷證明書記載之說明，暨己○○八十二年十二月與八十七年六月前後就診傷勢間之因果關係。
乙、被告方面：
一、聲明：駁回原告之訴及假執行之聲請；如受不利判決，並願供擔保請准免為假執行。
二、陳述：
（一）與原告之被繼承人己○○間之系爭保險契約於八十七年三月十七日訂立後，經被告公司於八十七年十月二十九日查證得知，被保險人己○○動腦部手術，於八十二年十二月八日至十三日曾住院於沙鹿童綜合醫院六日，同年月十三日至二十八日又住院於台中醫院達十五日，然被保險人於投保當時就要保書告知事項欄第八項所指被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院七日以上一事卻勾選「否」，其未據實告知行為，顯已違反保險法第六十四條第一項之告知義務，已嚴重影響被告公司對於危險之評估，被告公司依保險法第六十四條第二項之規定於八十七年十一月六日發存證信函解除系爭保險契約，主契約（壽險契約）因解除而消滅，附屬契約（傷害險及醫療險附約）亦當隨之消滅，自無再依約給付保險金之理。
（二）縱使本系爭保險契約尚合法存在，原告就其主張意外部份，亦應舉證證明之，而原告對於其事故發生之時間及原因，其於理賠申請書上表示，事故時間為八十七年六月二十二日十五時，事故原因為被保險人與友人至山區釣魚，不慎自坡地滑下所造成意外，而於起訴狀中又表示事故原因為從事郊外爬山活動，然依被告函查得知之省立豐原醫院之病歷上記載，被保險人己○○於八十七年六月二十一日下午二點二十五分到院急診，八十七年六月二十二日尚在住院中，怎可能從事原告主張之釣魚及爬山運動，由此可知，原告對於事故發生之原因不僅前後說詞不一，且依醫院之病歷記載亦非可能。
（三）本系爭保險契約條款清楚，並無疑義之處，依保險法規定，要保人或被保險人對於保險人所為之書面詢問當據實告知，無所謂保險人未口頭詢問，要保人或被保險人即可免除據實告知之義務之理，何況，被告公司亦將保險法第六十四條之規定列於要保書之告知事項欄上，是原告主張被告業務員未一一詢問被保險人，被保險人即可免除據實告知義務之主張，不足採信。
（四）再省立台中醫院之病歷資料可知，事故人嗣後又於八十七年六月二十九日因喝酒跌倒，經由救護車送至醫院，顯見事故人於當日已可行走於路上，既然已得行走於路上，其主張嗣後兩腿不良於行之傷害與其主張之六月二十一日所發生之事故非屬同一事故；況且，事故人因喝酒原因發生路倒情形，而喝酒顯然係事故人自身之原因，與系爭保險契約所約定之意外範圍（外來、突發及非疾病），自非符合，且與系爭傷害保險契約之保險範圍，乃係為分擔非由被保險人自身原因所引致之危險不符。
（五）依省立台中醫院之病歷資料記載，事故人係因陳舊性骨折引致傷害，與其主張之六月二十一日之事故亦非屬同一事件，是依系爭保險契約條款之約定，被告公司自不須依約給付。
（六）退萬步言，縱使系爭保險契約未經解除自始無效，而被保險人之事故確屬意外，依契約條款約定，被保險人己○○自受傷六個月後仍屬機能永久完全喪失時即推定屬全殘，其後之住院及病房保險金、手術保險金部分被告即不再給付，受益人得請求之金額亦僅為壹佰陸拾壹萬肆仟肆佰零貳元，並附加說明者，針對原告所提之收據及診斷證明書，被告公司係依以下系爭保險契約條款內容計算之：１、壽險契約第十二條及第十四條２、傷害險附約第八條
３、傷害醫療保險金給付附加條款第二條４、住院醫療保險附約第十二條５、常春住院醫療保險附約第十二條及手術類別及每日住院保險金額倍數表。
三、證據：沙鹿童綜合醫院病歷摘要表、台中醫院之病歷摘要表、要保書告知事項欄、存證信函、理賠申請書、省立豐原醫院病歷摘要表、理賠保險金計算表、保險金計算依據契約條款內容、理賠事故確認報告、省立豐原醫院急診病歷、一一九緊急傷患護送登記、人身保險要保書示範內容及注意事項、保險業核保及理賠人員資格標準、病歷核保意見照會單等影本各一份，並聲請函查省立豐原醫院、澄清醫院、台中醫院之病歷資料。
理由
甲、程序部分：本件於八十九年三月二十九日起訴時之原告己○○，於八十九年四月二十九日死亡後，業經其繼承人即原告賴秀惠、賴正雄、賴正桓承受訴訟，合先敘明。
乙、得心證之理由：
一、原告主張原告賴秀惠為要保人，以其等之被繼承人己○○為被保險人，與被告於八十七年三月十七日訂立保險契約後，因己○○於八十七年六月二十一日在台中縣豐原市○○路附近山區與友人釣魚途中，因爬山不慎摔倒受傷，造成第十二胸椎、第一腰椎間骨折脫位及兩側下肢麻痺，並先後經豐原醫院等多所醫院住院診療，依約被告應給付保險金，且己○○於八十二年十二月八日發生車禍頭部受傷送當時之省立豐原醫院急救，旋轉送沙鹿童綜合醫院開腦，至同月十三日轉省立台中醫院繼續治療，至同月二十八日痊癒出院一事，締約當時保險業務員並未詢問被保險人己○○，該傷勢與本件保險事故之脊椎受傷時間相隔五年，部位又不同，二者間更無任何因果關係，被告自不得解除系爭保險契約；就被告應給付之保險金數額部分，關於己○○受傷逾六個月後之住院、病房及手術部分，被告仍應依約給付之，爰訴請被告給付保險金一百八十六萬五千元並加計遲延利息。被告則以被保險人申請理賠時，所陳述保險事故之時間為八十七年六月二十二日十五時，與被告函查得知之省立豐原醫院之病歷記載己○○於八十七年六月二十一日下午二點二十五分到院急診，八十七年六月二十二日尚在住院中等情已有不符，台中醫病歷記載亦稱該脊椎骨折屬陳舊性骨折，己○○係於八十七年六月二十九日因喝酒跌倒，經由救護車送至醫院，此應與己○○所主張八十七年六月二十一日之事故非同一事故，且因喝酒原因發生路倒情形，亦非系爭保險契約所約定為理賠之意外範圍；又被告於八十七年十月二十九日始查證得知，被保險人己○○曾動腦部手術，於八十二年十二月八日至十三日曾住院於沙鹿童綜合醫院六日，同年月十三日至二十八日又住院於台中醫院達十五日，然被保險人於投保當時卻未據實告知而影響該保險契約之危險估計，其已於八十七年十一月六日以存證信函向己○○解除系爭保險契約，主契約（壽險契約）因解除而消滅，附屬契約（傷害險及醫療險附約）亦當隨之消滅，自無再依約給付保險金之理；否則，縱使系爭保險契約未經解除自始無效且依約應予理賠，依契約條款約定，被保險人己○○自受傷六個月後仍屬機能永久完全喪失時即推定屬全殘，其後之住院及病房保險金、手術保險金部分被告即不再給付，原告得請求之金額亦僅為壹佰陸拾壹萬肆仟肆佰零貳元等語，資為抗辯。
二、本件原告主張原告賴秀惠為要保人，以其等之被繼承人己○○為被保險人，於八十七年三月十七日與被告訂立主契約為人壽保險，並包括個人傷害保險附約，及己○○曾於八十七年六月間有第十二胸椎、第一腰椎間骨折脫位及兩側下肢麻痺等病症，先後至省立豐原醫院、省立台中醫院、中國醫藥學院附設醫院、台中市立復健醫院等住院診療，且依保險契約約定各該殘廢保險金、住院、病房及傷害醫療保險金均應由被保險人己○○領取，因己○○已於八十九年四月二十九日死亡，該保險金請求權即由原告三人繼承取得之事實，有診斷證明書影本八份及保險契約書、死亡證明書、戶籍謄本等影本各一份為證，被告對此亦不爭執，自堪信屬實。其次，原告主張己○○於八十七年六月二十一日在台中縣豐原市○○路附近山區與友人釣魚途中，因爬山不慎摔倒受傷，造成前開第十二胸椎、第一腰椎間骨折脫位及兩側下肢麻痺等傷勢，隨即送往省立豐原醫院，再轉至澄清醫院，因須進行開刀手術無法決定至何醫院接受手術，先辦理出院回家後，當日再以救護車前往台中醫院治療，該事故自屬保險契約所約定之意外事故一節，被告雖辯稱被保險人己○○受傷原因是否屬意外不明，然證人即當時與己○○前往釣魚之友人劉錦和已結證稱：當天前往釣魚者有五、六人，己○○因每晚均喝酒，當時身上聞的到酒味，但走路及意識仍清楚，在溪底釣魚時聽到有人呼叫有人摔下，一看就是己○○，當時外觀可看出己○○耳朵、頭皮流血，且受傷意識不清楚，一直喊痛，隨即將己○○送往豐原醫院等語；而觀諸省立豐原醫院急診當時之病歷資料，八十七年六月二十一日下午急診之外傷原因係記載高處跌落，隨即住院時間自八十七年六月二十二日至二十四日，病情係頭部外傷、脊椎骨折，出院後己○○即轉往澄清醫院，澄清醫院之病歷資料則以己○○係於八十七年六月二十四日自省立豐原醫院轉入，迄同年月二十九日出院，病情為第一腰椎骨折移位併下肢完全癱瘓、頭部外傷，台中醫院於八十七年六月二十九日之病歷紀錄，則以己○○以救護車送入，自訴前經澄清醫院治療後轉出，於同年七月九日出院至他院治療，病情為第一腰椎陳舊性骨折，中國醫藥學院附設醫院之診斷證明書則以其第十二胸椎、第一腰椎骨折及兩側下肢癱瘓，同年七月十日手術而於九月三日出院，台中市立復健醫院則以其脊髓損傷合併下肢癱瘓，自八十七年九月三日至九月二十八日接受復建治療，自八十七年九月二十八日至同年十月二十日則在中山醫學院附設孫中山紀念醫院住院治療，之後改以門診追蹤治療，病情為脊髓損傷、褥瘡、皮膚及皮下組織感染，再於八十七年十一月十一日至八十八年五月十日住入台中醫院治療，自八十八年五月十一日起至八十八年八月二十四日入中國醫藥學院附設醫院住院治療等情，有各該病歷資料及診斷證明書在卷可資參照；是以證人劉錦和所稱己○○受傷後隨即送往豐原醫院治療之情形，及接續關於豐原醫院及其後為治療醫院之相關病歷所記載病情均彼此相符，足見己○○確因不慎摔倒之外來突發意外事故，致受有頭部外傷、脊椎骨折等傷害，自八十七年六月二十二日後，即有必須陸續至各該醫院為上開治療之必要。
三、至於原告所稱己○○申請理賠及起訴狀所指內容，均以己○○係於八十七年六月二十二日受傷而前往診治該傷勢，然其八十七年六月二十一日即至豐原醫院急診住院，自無於同年月二十二日受傷之可能云云，業據原告陳稱係因該診斷書開立之醫生書寫住院日期係八十七年六月二十二日，其據以填寫理賠申請及撰狀才誤書日期，且觀諸前述豐原醫院病歷記載及證人劉錦和之證詞，已足認己○○係於八十七年六月二十一日跌倒受傷，自難認原告所述有何不實；又關於八十七年六月二十九日台中醫院之一一九緊急傷患護送登記表上，其記載己○○路倒地點即為己○○住處，然參諸該登記表得勾選者僅肇事或路倒二項，該記載顯甚為粗略，對照前述前一治療之澄清醫院已載明其病情為腰椎骨折併下肢癱瘓，及己○○當時復自訴前在澄清醫院診治，在台中醫院診治之相關病情復均與前者符合等情，自難僅憑該登記表粗略之記載，即謂己○○八十七年六月二十九日在台中醫院就診之後續病情係基於其他原因所致。因之，原告主張被保險人己○○是因不慎跌倒受傷，進而須為前述住院治療等情，既堪採信，依與被告間所訂立系爭保險契約，自屬意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡，被告應給付保險金之情形。
四、再以，被告雖辯稱因被保險人己○○曾於八十二年十二月八日至十三日發生車禍，為動腦部手術其住院於沙鹿童綜合醫院六日，同年月十三日至二十八日又住院於台中醫院達十五日，此屬保險契約所列應告知事項之一，於投保當時己○○既未據實告知而影響該保險契約之危險估計，已經被告於八十七年十一月六日以存證信函解除系爭保險契約，該主契約之壽險契約、附屬契約之傷害險及醫療險附約因解除而消滅，其自得拒絕給付等語，並提出核保意見照會單一份為憑，原告亦不否認己○○有上開時間曾受傷住院七日以上，卻未於締約時告知被告之事實，惟依保險法第六十四條規定，訂立保險契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明，要保人故意隱匿或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人固得解除契約，其危險發生後亦同，但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。就本件原告締約時，依該保險契約要保書所載應告知卻未告知之該八十二年十二月間受傷住院病症，係被保險人己○○於八十二年十二月八日至十三日間，因頭部外傷由省立豐原醫院轉至沙鹿童綜合醫院進行顱內出血手術治療，再於八十二年十二月十三日至二十八日間轉至台中醫院繼續接受治療，有各該醫院函覆之病歷資料影本各一份附卷可稽，此傷勢係因車禍造成頭部顱內出血等傷害，與本件保險事故之第一腰椎、胸椎等脊椎骨折致下肢癱瘓傷勢部位不同，本件保險事故危險之發生有何基於此未告知事項之可能，已有可疑；況且，依台中醫院八十七年八月十九日所開立之診斷證明書雖謂被保險人己○○之第一腰椎為「陳舊性骨折」，然此僅指此乃之前已發生，若再有重大外傷骨折將再有變化之意，參諸前述被保險人己○○前往台中醫院治療時間，係在該事故發生後約一星期，對照前述己○○該段期間歷次就診病情均相符之情形，自不得據該之前已發生之記載即謂此傷勢並非八十七年六月二十一日所發生者，且被保險人己○○前後二次傷勢均曾前往台中醫院治療，二傷勢依該醫院治療之病史以觀，並無法認定有何因果關係，亦有台中醫院九十年三月二十六日函覆之資料在卷可按，原告主張所未據實告知之事項與本件保險事故之發生無因果關係一節，應堪採信，則被告據之主張解除契約，即屬無據，被告自仍負有依系爭保險契約履行之義務。
五、進而，原告所主張如附表一編號一、二、三、四所示金額部分，被告對上開金額之計算暨依據亦不爭執，而就編號一、二所示項目原告雖稱係身故保險金，然其亦不否認被保險人己○○下肢癱瘓達一百八十日即迄八十七年十二月十八日時已達該保約所指全殘之程度，依系爭保險契約之主約即終身壽險契約第十四條、第二十三條第三項約定，被保險人因保險事故致成附表所列完全殘廢情事之一者，被告即按當時保險金額給付殘廢保險金，受益人並限於被保險人本人，且該契約效力即終止之約定意旨，斯時既得據以領取全額之殘廢保險金，其後被保險人己○○死亡時已非該保險契約給付之事故，該二項目應認屬殘廢保險金；再就如附表一編號五、六關於依常春住院醫療保險附約應給付之住院及病房保險金、手術保險金二部分，原告雖主張應計算包括如附表二編號五、六所示者，亦即住院及病房保險金應自發生保險事故時起計算至三百六十五日即八十八年八月二十四日，手術保險金除被告不爭執之八十七年七月十日第一次腰椎手術應給付三萬元保險金外，尚有八十八年五月十三日後另進行之三次手術應予理賠，然觀諸該常春住院醫療保險附約第八條第二項第一款係約定，主契約終止時，各該附約如未期滿，則繼續至當期已繳保費期間屆滿時終止，是如前述，該主契約之終身壽險契約迄八十七年十二月二十八日被保險人已達全殘而得理賠後，該壽險契約依約定已因而終止，此附約隨之亦僅繼續至當期已繳保費期間屆滿時終止，依該附約第三條所約定係以主契約當年度保險單週年日為到期日，本件主契約以八十七年三月十七日為始期計算，此附約之到期日即為當年度週年日亦即八十八年三月十七日時終止，有該保單面頁影本一份在卷供佐，因之，被告依該附約應給付之如附表一編號五所示住院及病房保險金項目，應僅計算至八十八年三月十七日止共計二百七十八日；編號六所示項目則因八十八年五月十三日後所為之三次手術當時該附約亦已終止，亦不在被告應給付範圍內。至於被告辯稱該常春住院醫療附約於被保險人己○○全殘時即行終止云云，既與前開附約所約定終止之時間不符，亦屬無據，併予敘明。
六、從而，原告基於保險契約之法律關係及繼承之規定，訴請被告給付保險金如附表一所示共計一百七十一萬八千元，及自起訴狀繕本送達翌日即八十九年五月二十六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息部分，為有理由，應予准許；超過部分則難謂有據，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及所提證據與本院上開論斷無涉或無違，不予贅述。
八、兩造陳明願供擔保以代釋明，聲請宣告假執行或免為假執行，就原告勝訴部分，核無不合，茲分別酌定相當擔保金額准許之；至於原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所依附，應予駁回。
九、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第七十九條但書、第八十五第一項前段、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中華民國九十年四月二十七日
臺灣臺中地方法院民事第一庭~B法官林麗真右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國九十年四月二十七日~B法院書記官~FO附表一：
┌─┬───────┬───────────┬───────┬──────┐││項目│明細│計算方式│金額│├─┼───────┼───────────┼───────┼──────┤│一│終身壽險全殘保│第一級第七項│100%│二十萬元│││險金││││├─┼───────┼───────────┼───────┼──────┤│二│個人傷害保險附│同右│100%│一百萬元│││約全殘保險金││││││││││├─┼───────┼───────────┼───────┼──────┤│三│住院醫療費用保│87.6.22--87.10.20共計│每日1000元、每│十二萬元│││險金HSRB│已達151日，日數最高限│次住院限120日│││││額120日，每日1000元。│、出院未超過90││││││日屬同一次住院││││││，1000*120日=││││││120000││├─┼───────┼───────────┼───────┼──────┤│四│傷害醫療保險金│日數最高限額為九十日，│1000*90日=9000│九萬元│││DHI│每日1000元│││││││││├─┼───────┼───────────┼───────┼──────┤│五│住院及病房保險│87.6.22--87.10.20共計1│1000*278日=│二十七萬八千│││金HIR│51日，87.11.11--88.3.1│278000│元││││7共計127日，以上合計││││││278日，日數以365日為限││││││，每日1000元。│││││││││├─┼───────┼───────────┼───────┼──────┤│六│手術保險金SIR│87.7.10中國醫藥學院附│1000*30=30000│三萬元││││設醫院第一腰椎手術，應││││││以椎間板脫位症手術（胸││││││椎、脊椎）即一千元之三││││││十倍給付│││├─┴───────┴───────────┴───────┴──────┤│以上金額共計一百七十一萬八千元│└────────────────────────────────────┘