臺北高等行政法院91年度訴字第2767號判決

裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第2767號判決

裁判日期：民國93年01月07日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第二七六七號
原告甲○○兼訴訟代理人乙○○
被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人丁○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年四月二十六日（發文日期：九十一年五月二十四日）台九十勞訴字第○○六四三八八號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事實
一、事實概要：訴外人即原告之胞兄弟 李木全 生前以高雄市貨物包裝運送業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。被保險人於民國（下同）九十年八月三日，以其罹患下咽癌併頸部轉移經審定成殘，郵寄殘廢給付申請書與被告，旋於同年月五日死亡。案經被告審查結果，以被保險人自九十年五月九日治療至八月一日，僅治療二個月餘，所患症狀尚未固定，與殘廢給付請領規定未合，乃於九十年八月二十二日以九十保給字第六○四七○二二號書函核定（下稱原處分）所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議後，經該會以九十年十一月十六日保監審字第三一七六號審定書審定申請審議駁回後，原告不服，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）六一○、○○○元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：勞工保險條例第五十三條第一項所稱之治療終止意義為何？本件被保險人是否合於治療終止之要件？㈠原告主張之理由：
⒈按行政院勞工委員會八十五年十月二十一日台八十五勞保二字第一三九一六九
號函，有關被保險人（含受益人）請領保險給付書件送達之計算時效，郵寄者以原寄郵局郵戳為準。準此，原告申請殘廢給付之日期為九十年八月三日，被保險人於同年月五日死亡，係屬被保險人申請殘廢給付後死亡，勞工保險監理委員會審定駁回之理由書中，所提其申請殘廢給付為九十年八月六日，係死亡後申請殘廢給付乙節，援引法令顯有未查，已經訴願決定機關予以指正，合先敘明。
⒉又查，既然財團法人高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）已
開立殘廢診斷書即表示已殘廢，若無殘廢事實，該院不敢開立殘廢證明書，且係開立殘廢診斷書在先，殘廢診斷書開立後才提出申領，死亡在後，既已開立殘廢診斷書即表示治療已終止，其症狀已固定，可認定為殘廢，詎被告及訴願審議委員會均捨此事實不顧，徒以治療時間之長短逕認定被保險人症狀尚未固定云云，實為不當。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，
適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」亦為勞工保險條例施行細則第七十七條所明定。查本件原告之兄弟即被保險人李木全因罹患下咽癌併頸部轉移致殘，由原告向被告申請殘廢給付。據中和紀念醫院九十年八月三日出具之診斷書略以：病人因下咽癌疾病併頸部轉移，經切片診斷證實，經化學治療及放射治療，目前門診追蹤。門診治療期間自九十年五月九日至八月一日共七次。案經被告審查，認被保險人自九十年五月九日接受治療至八月一日，僅治療二個月餘，其所患症狀尚未固定，與殘廢給付請領規定未合，乃以原處分否准。揆諸首揭規定並無不合。
⒉查勞工保險條例第五十三條分設第一項、第二項之規定，有其規範意旨所在，
蓋觀諸勞工保險有關殘廢給付之規定，有些殘等（如第四十七項第七級）於給付後，因當事人尚未喪失工作能力，故其保險效力尚未因領取殘廢給付而當然終止。惟諸多殘廢等級較高之身體障害，被保險人於領取殘廢給付後，因已無工作能力，倘若允其繼續加保至死亡後，再行領取死亡給付，不僅與勞工保險之精神相違背，對勞工保險財務亦是一大負擔，是勞工保險條例第五十七條明文規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」其次就殘廢等級之審定而言，截肢或摘除脾臟，手術後殘廢即發生，殘廢狀況及等級可立即判定，是當事人可請領殘廢給付並無疑義（勞工保險條例第五十三條第一項規定參照）。而因病成殘如各種癌症、肝硬化等，症狀隨著時間會有變化，則理應治療相當時間後再判定殘等；故勞工保險條例第五十三條第二項復規定：「被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原時，得比照前項辦理。」於因病成殘之情形，若無治療滿一年方得請領殘廢給付之規定，則諸多因病死亡者，豈非均可請領一份殘廢給付，再行領取一份死亡給付（如某甲罹患癌症，餘命僅有三個月，則其可先申請第四十七項第七等級之給付，待死亡後再行領取死亡給付）。如此一來，原因事實僅有唯一，被保險人卻得領有雙倍之保險給付，顯不合理。據此，本件被保險人所患傷病係自九十年五月九日初診治療至九十年八月一日，於同年月三日開具殘廢診斷書，其治療僅二個月餘，且旋於九十年八月五日死亡，其所患症狀應尚未固定，與勞工保險條例施行細則第七十七條治療終止之規定不合，亦不符前開請領殘廢給付之規定，被告核定否准所請殘廢給付，尚無不當。
⒊又依行政院勞工委員會八十七年十一月二十四日台八十七勞保二字第五三○○
五號函釋規定，被保險人於申請殘廢給付後死亡，如僅遺有孫子女兄弟、姊妹，依照勞工保險條例第二十一條規定承領殘廢給付，應以專受被保險人扶養者為限。準用，原告亦無法承領系爭殘廢給付。另依勞工保險條例施行細則第九十一條規定，被保險人無本條例第六十三條及第六十四條之遺屬者，其喪葬津貼由負責埋葬之人檢具證明文件向保險人請領。原告乙○○已依上開規定向被告申請十個月喪葬津貼，並經被告核付在案，並予敘明。
理由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人死亡前請領殘廢給付或老年給付，經保險人審定應給付者，其給付得由被保險人之當序受領遺屬津貼人承領。」勞工保險條例第十九條第一項及第二十一條第一項前段分別定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」民法第一千一百四十八條及第一千一百五十一條亦分別定有明文。由以上規定，被保險人於死亡前請領殘廢給付或老年給付，經保險人審定應給付者，其給付由被保險人之當序受領遺屬津貼人承領，固無疑問；至經保險人審定否准者，被保險人請領上開給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開之規定，屬被保險人之遺產，得由全體被繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。是各繼承人如起訴請求，該為訴訟標的之法律關係對於各繼承人即原告一造有合一確定之必要，為固有必要共同訴訟。本件被保險人李木全於死亡前申請殘廢補助費，旋於九十年八月五日死亡，查其並未指定受益人，則其殘廢給付自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有，為訴訟標的之法律關係對於原告一造必須合一確定。本件原起訴狀列之原告僅有乙○○一人，玆經追加其餘共同繼承人甲○○為原告，並提出戶籍謄本為證，本院認為適當，爰依行政訴訟法第一百十一條第一項之規定准許之。又本件既屬共同訴訟，已經原告乙○○踐行行政訴訟前置程序，則應認其他原告亦已踐行之，本件原告之訴係屬合法，合先敘明。
二、原告起訴主張：原告之胞兄弟李木全生前為勞工保險之被保險人，因罹患下咽癌併頸部轉移，於九十年八月三日由中和紀念醫院出具殘廢診斷書，審定被保險人吞嚥及言語功能成殘，已符合請領殘廢補助費之要件，乃於同日向被告提出申請依勞工保險殘廢給付標準表第三十八項目第二等級，按一、○○○日之標準給付。詎被告以被保險人治療僅二月餘，症狀尚未固定為由否准之，嗣被保險人於同年月五日死亡，原告乙○○已另向被告領取十個月之喪葬津貼，惟被保險人既已合於殘廢給付請領之要件，原告自得向被告請領殘廢補助費六一○、○○○元，為此提起本件訴訟，請求如聲明所示云云。
三、被告則以：本件被保險人係罹患下咽癌併頸部轉移，須經治療，視其固定之症狀而定。查被保險人於九十年五月九日至中和紀念醫院初診，該院於九十年八月三日出具殘廢診斷書時仍在治療中，同日即申請殘廢給付，且於提出申請後之同年月五日即死亡，顯見其所患症狀持續惡化，難謂症狀已固定等語置辯。
四、本件兩造不爭：原告之胞兄弟李木全生前為勞工保險被保險人，罹患下咽癌併頸部轉移，自九十年五月九日起在中和紀念醫院住院治療，九十年八月五日死亡等情，並有勞工保險殘廢診斷書、死亡證明書附於原處分卷及戶籍謄本附卷可稽，堪信為真實。
五、按勞工保險條例第五十三條第一項規定「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧。」，是本件之爭執，首在於該條所稱之治療終止意義為何？茲論述如下：
㈠按憲法第一百五十三條第一項明文規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進
其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」立法者依據此一憲法委託制定了勞保條例以「保障勞工生活，促進社會安全」（同條例第一條）。然而立法者所制定之勞工保險條例，究應如何保障勞工生活？勞工保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多寡等諸多事項。
㈡又按勞工保險條例第二條規定：「勞工保險分左列二項：一、普通事故保險：分
生育、傷病、醫療、殘廢、失業、老年及死亡七種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、殘廢及死亡四種給付。」承前說明，立法者經其裁量後，決定於勞工保險制度為上開種類之給付。再按同條例第七十六條之一規定：「本條例第二條、第三十一條、第三十二條及第三十九條至第五十二條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」是自全民健康保險（下稱健保）制度實施後，立法者對於勞工之遭遇普通傷病為以下之照顧：傷病之醫療給付部分由健保制度為之，被保險人在住院期間因不能工作，致未能取得原有薪資發給補助費（同條例第三十三條第一項），如因此死亡，發給喪葬津貼及遺屬津貼（同條例第六十三條），以照顧被保險人之遺屬生活與補助殯葬費之用。至於殘廢補助費，則係在保障被保險人因傷病或成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢補助費之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失（此二部分有健保給付及傷病住院補助，已如前述），故而如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢補助制度所擬照顧之範圍。
㈢再依勞工保險條例第五十三條第一項：「：：經治療終止後，如身體遺存障害，
：：：，並經：：診斷為永久殘廢者」之規定，對照同條第二項：「被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，：：：：，並經：：：診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」之規定更可見，如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘廢補助之必要，僅於被保險人領取普通傷病給付期滿，或經治療一年以上仍未痊癒之情形，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。
㈣因此，勞工保險條例施行細則第七十七條規定：「本條例第五十三條第一項及第
五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」堪稱允當，並無牴觸前所說明立法者之意思，且勞工保險制度係給付行政而非干涉行政（侵害行政），亦無人民基本權利受侵害、違反法律保留原則之情事，此一定義自可資適用。
六、其次，本件應審究者，係被保險人是否合於前述治療終止之要件？經查：㈠本件被保險人所罹患之疾病係下咽癌併頸部轉移，於「九十年五月九日至九十年
五月十八日」、「九十年五月二十五日至九十年六月二日」住院診療，自「九十年五月九日至九十年八月一日」門診診療，「該員因上述疾病經切片診斷證實，經化學治療及放射線治療，目前門診追蹤。」「殘廢遠因不詳」「殘廢近因不詳」「殘廢部位吞嚥、語言」有前揭殘廢診斷書可參，，自上揭情節以觀，被保險人在中和紀念醫院之治療尚未終止，是該殘廢診斷書謂被保險人治療終止之日期係九十年八月一日，顯與事實不符。
㈡次查，依中和紀念醫院掣給之殘廢診斷書記載治療經過情形：「經化學治療及放
射線治療，目前門診追蹤。」且被保險人旋即於九十年八月五日死亡等情以觀，被保險人係因癌症末期而以門診追蹤診療，沒有治療終止之可言，且其自發病至死亡，其間短短僅二個月餘，其症狀係在持續惡化之中。
七、綜上所述，本件被保險人所罹患下咽癌併頸部轉移，其中醫療費用部分，國家以全民健康保險制度給付之，而其住院期間沒有工作收入之損失被告亦設有補助之規定，且其死亡後，原告業已領得計十個月之喪葬津貼，此為原告所不爭，是被保險人治療尚未終止旋即死亡，並無前述身體成殘後，因勞動能力之減損致收入減少，而另須以殘廢補助費加以照顧之情事，且勞工保險給付亦無單純以癌症為保險事故者，從而原告之主張，並無可採，原處分認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，第一百零四條、民事訴訟法第八十五條第二項，判決如主文。
中華民國九十三年一月七日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法官王立杰
法官黃本仁法官王碧芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年一月七日
法院書記官鄭聚恩