臺北高等行政法院93年度訴字第318號判決

裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第318號判決

裁判日期：民國94年03月16日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
93年度訴字第00318號原告甲○○訴訟代理人戊○○被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國92年11月28日勞訴字第0920049879號訴願決定（發文日期：92年12月10日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告原以基隆市各業工人聯合會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其患有情感性精神病躁鬱症，於民國（下同）92年1月23日（被告收文日期）申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以其所患符合勞工保險殘廢給付標準表第3項第3等級，乃於92年4月3日核定（受理號碼第00000000號）（下稱原處分）發給840日殘廢給付，並自92年4月1日逕予退保。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於92年7月23日以92保監審字第1840號審定書審定申請審議駁回後，原告仍不服，經提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於後開聲明第2項均撤銷。
⒉被告應再作成核定殘廢給付新臺幣（下同）230,400元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
原告因殘廢障害身心均受重挫，依92年4月28日財團法人長庚紀念醫院勞工保險殘廢診斷書所載，原告確實於短短3個月內即退化至長時間須臥床、整體生活功能不良須要完全依賴他人照顧及監護之不堪程度，已符合勞工保險條例第53條附表二即殘廢給付標準表「精神障害」系列第1項「精神遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常須醫療護理及專人周密監護者」之第1等級，被告自應為1,200日之殘廢給付；惟被告之特約專業醫師審查意見卻載略「余君之殘廢等級為遺存永久性機能障害致終身不能從事工作，係符合第3項第3殘廢等級。」而勞工保險監理委員會之特約醫師審查意見及訴願決定理由，亦主觀認定依原告於91年12月27日至92年4月25日同一醫師所開立之殘廢診斷書，病患未親自接受診視，而短短3個月即明顯退化，實有違學理而予駁回，顯不尊重財團法人長庚紀念醫院之專業判斷，並完全無視殘廢診斷書所載原告日常生活須完全依賴他人照顧及監護之事實。又為證明原告住院時除退化至大小便失禁外，於91年11月16日即因雙腿摔斷骨折及人工關節脫臼致無法行走而長期臥床。原處分認原告所患僅符合勞工保險殘廢給付標準表第3項第3等級，即有違誤。
㈡被告主張之理由：
⒈原告主張患有情感性精神病躁鬱症，身心受重創，被告應
依殘廢給付標準表第1項第1等級給付云云。惟查，本件除經被告向財團法人長庚紀念醫院（基隆分院）調取原告之病歷資料，送請專科醫師審查意見略以：「余君之殘廢等級為遺存永久性機能障害致終身不能從事工作，係符合第3項第3殘廢等級。」外，並經勞工保險監理委員會特約醫師審查意見為：「個案91年5月9日住院紀錄顯示四肢可自由活動，依91年12月27日與92年4月25日，同一醫師所開立之殘廢診斷書，個案均未親自接受診視，然短短3個月有明顯退化，實有違學理，且依據91年12月、92年1月、92年2月個案之服藥均未增加，顯示病況應穩定，因此依據病患92年1月17日之狀態，宜屬第3項第3等級。」亦有審查意見表附原審定卷可稽，是本件既經2位專科醫師審查，均認原告殘廢程度符合第3項第3等級，故原處分依據成殘時點判斷，依法核發840日殘廢給付，並以原告因殘廢不能繼續從事工作，依規定自92年4月1日起逕予退保，並無違誤。
⒉原告另主張其於91年11月16日即因雙腿骨折及人工關節脫
臼致無法行走，長期臥床云云；惟查，財團法人長庚紀念醫院勞工保險殘廢診斷書內所載原告殘廢部位為「心智功能」，未含「股骨骨折」部分而無詳況之記載，是被告無從審核，故原告如欲申請該部位之殘廢給付，自應另提出記載殘廢詳況之殘廢診斷書，併予敘明。
理由
一、原告起訴時，被告之代表人為 廖碧英 ，嗣於訴訟中變更為乙○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告主張：原告因殘廢障害身心均受重挫，已退化至勞工保險殘廢給付標準表第3項第3等級「精神遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常須醫療護理及專人周密監護者」，及原告確於91年11月16日即因雙腿摔斷骨折及人工關節脫臼致無法行走而長期臥床，據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第53條附表二之殘廢給付標準表「精神障害」系列第1項第1等級規定，求為判決撤銷訴願決定及原處分關於後開部分項均撤銷，並命被告應再作成核定殘廢給付230,400元之行政處分云云。被告則以：經被告調取原告之病歷資料，送請專科醫師審查意，及勞工保險監理委員會特約醫師審查意見，均認被保險人符合勞工保險殘廢給付標準表第3項第3等級，原處分自有所據，求為判決駁回原告之訴等語。
三、按勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」第57條規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」依勞工保險殘廢給付標準表精神、神經障害系列第1障害項目「精神遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常須醫療護理及專人周密監護者」為第1殘廢等級，給付標準1,200日；第3障害項目「精神遺存顯著障害，終身不能從事工作者」為第3殘廢等級，給付標準840日。該障害系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2級。
（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事任何工作者：適用第3級。
四、原告原為勞工保險被保險人，以其患有情感性精神病躁鬱症，向被告申請普通疾病殘廢給付，被告按勞工保險殘廢給付標準表第3項第3等級，核定發給840日殘廢給付，並自92年4月1日逕予退保等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書附原處分卷可稽，堪認為真實。是本件之爭執，厥在於被保險人之殘廢程度是否適合該標準表第3項目第1等級？經查：
㈠依財團法人長庚紀念醫院92年1月17日掣給91年12月27日審
定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載：「個案為一慢性情感性精神躁鬱症病患，個案因疾病慢性化，每次發病均呈現難治之現象，並經常合併譫妄之狀態，需要住院治療多時才會恢復，個案情感症狀穩定時，認知功能與社會判斷能力，顯現退化之狀態，較一般同年齡常人低落之狀態，加上個案因為股骨骨折下肢無法活動，長時間臥床，整體生活功能不良，需要完全依賴他人的照顧與監護，個案之病程，以目前醫療技術與科學發展程度推斷，應無法復原，心智功能與肢體功能將逐漸退化。以上診斷係依據91年12月27日病歷與病歷回顧。」僅能證明原告因精神遺存顯著障害，致終身不能從事工作，至呼吸等維持生命必要者及四肢之日常生活活動則未據記載為障礙，是原告之日常生活活動，不致全需他人扶助之程度。
㈡經被告被告就被保險人之病歷資料，送請專科醫師審查意見
略以：「余君之殘廢等級為遺存永久性機能障害致終身不能從事工作，係符合第3項第3殘廢等級。」外，並經勞工保險監理委員會特約醫師審查意見為：「個案91年5月9日住院紀錄顯示四肢可自由活動，依91年12月27日與92年4月25日，同一醫師所開立之殘廢診斷書，個案均未親自接受診視，然短短3個月有明顯退化，實有違學理，且依據91年12月、92年1月、92年2月個案之服藥均未增加，顯示病況應穩定，因此依據病患92年1月17日之狀態，宜屬第3項第3等級。」有審查意見表附原審定卷可稽，亦同此見解。
㈢至原告另主張其於91年11月16日即因雙腿骨折及人工關節脫
臼致無法行走，長期臥床云云。惟查本件財團法人長庚紀念醫院92年1月17日掣給91年12月27日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書所載原告殘廢部位為「心智功能」，未含「股骨骨折」部分而無詳況之記載，無從審酌。雖原告再提出財團法人長庚紀念醫院94年3月9日掣給91年12月27日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書所載原告殘廢部位為「心智功能與肢體活動」，但未含「股骨骨折」部分，且無「股骨骨折」部分之詳況記載。原告如欲申請該部位之殘廢給付，自應另提出記載殘廢詳況之殘廢診斷書，併予敘明。
五、綜上所述，原處分以被保險人所患殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第3項第3等級，發給840日普通傷病殘廢給付，又其殘廢後既已不能繼續從事工作，依勞工保險條例第57條規定，保險效力即行終止，自92年4月1日起逕予退保，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年3月16日
第三庭審判長法官王立杰
法官王碧芳法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年3月16日
書記官陳幸潔