臺灣桃園地方法院94年度保險字第23號民事判決

裁判字號：臺灣桃園地方法院94年保險字第23號民事判決

裁判日期：民國95年03月31日

裁判案由：給付保險金

臺灣桃園地方法院民事判決94年度保險字第23號原告辛○○民國77法定代理人戊○○
庚○○訴訟代理人乙○○被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人己○○訴訟代理人丙○○
甲○○丁○○上列當事人間請求給付保險金事件，於民國95年3月17日辯論終結，本院判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：㈠被告應給付原告新台幣（下同）750,000元，及自民國94年
1月27日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、陳述：㈠原告係被告所承保之台閩地區高級中等以下學校學生團體保
險之被保險人，保險期間自民國92年2月1日起至93年7月31日止，保單號碼Z000000000（下稱系爭保險契約），原告於93年2月20日23時許乘坐訴外人 張思儀 所騎車號000-000重型機車，由桃園縣楊梅鎮往觀音鄉方向，行經同縣楊梅鎮台66線16.1公里便道處，遭訴外人 陳彥良 駕駛之車號0000-0
0自小客車擦撞，致原告右肩關節韌帶斷裂、肩關節活動受限、左側顱內出血，現已形成痴呆症。經原告向新安東京海上產物保險公司（下稱新安東京保險公司）申請保險給付，該公司認定符合強制汽車責任保險第二級殘廢等級而予理賠保險金。嗣原告於94年1月12日向被告申請理賠保險給付750,000元，被告竟以原告聲請理賠保險金之時間已超過系爭保險契約第15條所約定之180日請求期限，且不符系爭保險契約所列之殘廢標準而拒絕給付，因原告確因上開交通意外事故而殘廢，已符合系爭保險契約所列第二級殘廢標準。為此，依系爭保險契約訴請判決如聲明所示。
㈡系爭保險契約為定型化契約，並非雙方意思合致所約定，其
單方所定之契約條款，自非無疑，何況原告受傷後並未中斷就醫，且依所受傷害之情形而言，須有一定之治療期間方可認定殘廢等級，醫師無法在保險契約所定之180日期間內確定殘廢等級，但原告受傷造成殘廢則是事實，且殘廢及疾病之範圍太過廣泛，一般文字無法完全含括在內，各種類之保險契約應依保險法之立法理由（保險法第1條），以有利於被保險人之方式擴大其解釋範圍，故被告應以原告實際殘廢情形判斷，不應以契約條款拘束被保險人（即原告）應有之基本權利，更不可依契約條款未載明殘廢項目為理由而拒絕給付，且保險法第54條第2項明文規定，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以有利於被保險人之解釋為原則，故被告不應以不符殘廢標準或無可適用殘廢標準項目而拒絕給付，而應以原告之實際殘廢情況，衡量適合之殘廢等級後予以保險理賠。
三、證據：提出桃園縣警察局楊梅分局交通事故證明單、行政院衛生署桃園醫院（下稱桃園醫院）94年3月8日、11月25日診斷證明書、行政院衛生署桃園療養院（下稱桃園療養院）93年12月29日診斷證明書、原告法定代理人庚○○郵政存簿儲金簿、國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰保險公司）學生團體保險理賠申請書、國泰保險公司桃竹行政中心不予理賠函等影本各一件為證。
乙、被告方面：
一、聲明：除如受不利判決願供擔保免假執行外，如主文所示。
二、陳述：㈠依系爭保險契約第4條約定，被告之保險期間至93年7月31
日即終止，而依契約第15條關於保險給付期限之約定，雖保險期滿，惟自意外事故發生之日起180日內，被保險人如因此造成殘廢或身故，被告仍須給付殘廢或身故保險金，超過
180日者，被告則不負保險給付責任，此約定旨在規範保險人之責任期間，對被保險人之權利無影響，且台閩地區高級中等以下學校學生團體保險已施行甚久，對學生而言，契約期間屆滿後，該保險責任並未中斷，僅係承保之保險人不同而已，縱認原告所受傷害符合保險契約之殘廢標準，依被告與教育部所訂之契約期間及系爭保險契約第15條約定，被告亦不負給付保險金之責任。
㈡原告於94年1月12日持桃園醫院及桃園療養院之診斷證明書
欲請求給付第二級殘廢之保險金時，並未證明其符合系爭保險契約所定之殘廢等級。而原告在桃園醫院於93年10月20日所做之診斷為「器質性情感徵候群」，診斷證明書記載「病名：器質性憂鬱症、醫囑：病患因腦部創傷而導致認知功能變緩，情緒低落，及學習能力下降之情形，宜依病患狀態教導學習」。嗣後原告轉診至桃園療養院，該院於93年11月3日之初診病歷記載原告之精神狀態檢查，或心理、行為之觀察，有關「粗動作發展」、「精細動作發展」、「語言發展」及「身邊處理及社會性」等項均為正常。又依病歷所載，原告係罹患器質性憂鬱症，其肢體狀況均為正常，故原告所受傷害顯不符系爭保險契約所定之第二級殘廢標準。另依系爭保險契約關於第一級殘廢所列七個項目中，原告所受之傷害亦不符第一項至第六項之標準，而第七項「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者」，於附表註四明白定義為「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態。」，惟依桃園療養院就原告受傷後之病歷所載，原告於93年11月3日當時尚於育達商業職業學校夜間部就學中，各項活動均可自行為之，顯不符系爭保險契約第一級第七項之殘廢程度，至為明確。故原告請求給付第二級殘廢保險金75萬元，即無理由。
㈢另原告主張新安東京保險公司認定被保險人（即原告）符合
強制汽車責任保險第二級殘廢給付標準，要求被告比照賠付保險金云云。惟系爭保險契約第13條第1項已約定被保險人於保險期間內，因疾病或遭遇意外傷害事故，致成附表一所列殘廢程度之一，保險人始有給付殘廢保險金之責任，而系爭保險契約已明定殘廢等級為六級28項，並約定給付金額，是本件自無援引產物保險中強制責任保險所列殘廢等級表之必要，且因契約條款已經教育部審核，故亦無適用保險法第54條第2項之餘地。
三、證據：提出桃園醫院診斷證明書、桃園療養院診斷證明書、台閩地區中等以下學生團體保險契約、強制汽車責任保險殘廢給付標準、學生團體保險摘要、苗栗縣91年度下學期暨92學年度學生團體保險合約書、桃園醫院求診病歷、桃園療養院求診病歷等影本各一件為證。
丙、本院依職權函桃園醫院、桃園療養院及楊梅天成醫院調閱原告就診病歷資料供參考。
理由
一、原告起訴時係以「國泰人壽股份有限公司桃竹行政中心」為被告，於訴訟中更正為「國泰人壽保險股份有限公司」，因就被告之法人格同一性並無變更，僅係更正公司名稱，被告對此亦無意見，故應允許之。
二、原告主張伊投保被告所承保之台閩地區高級中等以下學校學生團體保險，保單號碼為Z000000000，保險期間自92年2月
1日起至93年7月31日止，原告於93年2月20日乘坐訴外人張思儀所騎之機車在桃園縣楊梅鎮台66線16.1公里便道處，遭訴外人陳彥良駕駛之自小客車擦撞，因而受到傷害，經診斷為記憶力、智能退化，而為癡呆症，有系爭保險契約書、學生團體保險契約摘要、苗栗縣91年度下學期暨92學年度學生團體保險合約書、交通事故證明單、桃園醫院、桃園療養院之診斷證明書等為證，被告對此亦不爭執，堪信為真。
三、原告又主張伊因本件車禍受傷，經新安東京保險公司審核後認定符合強制汽車責任保險第二級殘廢等級而予理賠保險金，被告為系爭保險契約之保險人，原告自得依約向其請求第二級殘廢等級之保險給付750,000元；然為被告所否認，並以前詞置辯。而兩造經協商後同意本件之爭執點為㈠系爭保險契約約定保險給付期間之效力？原告逾期請求保險給付之效力？㈡原告所受傷害是否符合請領保險給付之殘廢條件？經查：
㈠系爭保險契約第15條約定：「被保險人在保險期間內遭遇外
來突發的意外傷害事故，而在保險期滿後身故、殘廢或繼續治療者，祇要身故或確定殘廢或繼續治療的日期，在發生傷害之日起180日以內者，本公司依前第12、13、14條規定仍負給付責任。但超過180天者，本公司不負給付責任。」，上開契約條款與財政部87年9月28日修正之團體傷害保險單示範條款第7條之規定相同，有系爭保險契約書影本及上開團體保險單示範條款各在卷可參，則系爭保險契約第15條既是依法定之團體傷害保險單示範條款所訂定，要無違反法律規定之可言。惟觀之上開約定條款內容，依條文之目的性解釋，其限制自意外傷害發生之日起180日內身故、殘廢，保險公司應給付保險金之目的，乃在於明確認定意外事故與身故、殘廢間之因果關係，利於保險人責任風險之控管機制，避免因為時間長遠，無法確認身故、殘廢之結果與意外傷害事故間之因果關係，且可方便保險公司承保人員審查理賠案件時對因果關係之認定。因此，上開約定，應解釋為自意外傷害發生時起180日內身故或殘廢者，推定兩者間具有因果關係，若保險公司認為身故或殘廢與意外事故間無因果關係者，應由保險公司負舉證責任；但如被保險人確能舉證證明其身故、殘廢與意外事故間有因果關係之存在，即便其身故、殘廢結果之發生，超過意外事故發生後180日之期間，保險公司仍因其承保危險之發生而有給付保險金之義務，否則醫學上某些症狀未必皆會在180日內即可得知或判斷傷者之生理機能是否屬於永久喪失，故不能以「意外事故發生時起
180日」為保險公司理賠責任之限制條件至明。本件原告於93年2月20日因交通意外事故而受傷，原告固未於意外事故發生之日起180日內向被告請求保險給付，惟依上述說明，系爭保險契約第15條之約定，僅在推定意外事故與受傷殘廢間具有因果關係之存在，且將舉證責任倒置，如逾180日者，則應由被保險人證明其受傷殘廢與意外事故間具有因果關係之存在，要非被保險人於意外事故發生後逾180日即不得請求保險給付。是被告以原告逾意外事故發生後180日而不得請求保險金等語為抗辯，要非可採。
㈡惟原告所受傷害是否符合系爭保險契約第13條所列之殘廢等
級，及發生意外事故與受傷殘廢間應有因果關係之存在等事實，因原告已逾事故發生後180日始向被告請求保險給付，則應由原告負舉證責任。雖原告主張所受傷害為右肩關節韌帶斷裂、肩關節活動受限、左側顱內出血，現已形成痴呆症，符合系爭保險契約所約定之第二級殘廢等級，且新安東京保險公司已予保險理賠云云，但為被告所否認。查：
⑴對被保險人殘廢保險金之給付，系爭保險契約第13條第1項
約定：「被保險人在保險期間內，因疾病或遭遇意外傷害事故，致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司按附表一所列金額，給付殘廢保險金。」，而「殘廢程度與保險金給付金額表」所列第一級第一項至第七項之殘廢程度為：「⒈雙目失明。⒉兩手腕關節缺失或兩足踝關節缺失者。⒊一手腕關節缺失及一足踝關節缺失者。⒋一目失明及一手腕關節缺失或一目失明及一足踝關節缺失者。⒌永久喪失言語或咀嚼機能者。⒍四肢機能永久完全喪失者。⒎中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者。」，其中第七項所列殘廢乃指為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態。而第二級殘廢第八項為「⒏兩上肢或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者」，上開所指殘廢程度，均以「關節機能永久完全喪失」為要件，所謂「機能永久完全喪失者」，依附表註解第12點係指「經六個月之治療其機能完全喪失者」；又所謂「關節機能的喪失」，依附表註解第5點係指「關節完全永久僵硬或關節不能隨意識活動」，有系爭保險契約條款及殘廢程度與保險金給付金額表等在卷可參。是依上開約定及註解對殘廢之定義，該等傷害之殘廢程度，係指該傷害「經六個月之治療」其關節「永久完全僵硬」或「關節不能隨意識活動」因而「機能完全喪失」者而言。至於肢體關節可活動之度數、屈曲、伸展及旋轉活動角度值之判定，屬肢體關節是否已達機能完全喪失之醫學認定，為醫學專業上之判定標準，應由醫師依其專業做判斷。雖原告主張是否「機能喪失」之判定標準，應以原告受傷後之肢體關節於日常生活之使用可能性、便利性等為據云云，因原告上開主張之判定標準，係以個人之主觀意見為據，顯不符醫學上之專業判斷標準，要不足採。
⑵原告提出桃園醫院94年3月8日、94年11月25日及桃園療養
院93年12月29日之診斷證明書為證，認伊所受傷害已達保險契約約定之第二級殘廢。然依桃園醫院94年3月8日診斷證明書記載：「因上述病因（指『頭部外傷、右肩關節韌帶斷裂』）於93年10月27日就醫時，右肩關節可活動範圍為外屈
0至90度，彎曲為0至120度，喪失三分之一以上之活動範圍，恐難恢復病前狀況。」，又依桃園療養院93年12月29日診斷證明書謂：「記憶力退化，智能退化，學習能力障礙，若無他人在旁指導，無法完成同年正常學童可完成的簡單工作。」，有上開診斷證明書在卷可參，而本院依職權向桃園醫院及桃園療養院函調原告之病歷資料參考，得知原告因上開車禍受傷而產生「器質性情感徵候群」症狀，導致認知功能變緩，情緒低落，及學習能力下降等情形。惟有關原告之「粗動作發展」（即上樓梯、踩三輪車、單腳站立、單腳跳）「精細動作發展」（即畫圖）；「語言發展」（即指認顏色、講姓名、指出身體一部分、區分左右、數至10以上）及「身邊處理及社會性」（即穿衣、脫衣、自己用湯匙進食、穿無鞋帶鞋子、扣鈕扣、解拉鍊、上拉鍊、使用錢幣、看時鐘、玩捉迷藏）等項，除指認顏色、使用錢幣及看時鐘等項有困難之外，其餘項目均為正常，亦有上開醫院函覆本院之病歷資料附卷可查。是依上開診斷證明書及病歷資料所載，原告之四肢關節，除右肩關節不能正常活動外，其餘均分別得以活動、屈曲、伸展及旋轉，顯非所謂「關節完全永久僵硬」或「關節不能隨意識活動」之機能完全喪失。是原告之肢體機能狀態雖有障礙，但與系爭保險契約給付表所列各項第一級、第二級殘廢標準均不相符；此外，原告對其受傷後之殘廢等級已達給付表所列之何一殘廢等級，復未能舉證證明，故其主張已達第二級殘廢等級，即屬於法無據。
㈢至原告主張其前向新安東京保險公司投保強制汽車責任保險
，已獲得理賠云云；因上開保險公司係依強制汽車責任保險法之規定而予理賠，依強制汽車責任保險之殘廢給付標準第二項規定為：「精神遺存高度障害、終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，觀之其所列之精神障礙程度，顯與本件學生團體保險之殘廢等級之認定標準不相同，自無以上開新安東京保險公司已經保險理賠，做為被告應否對原告為保險給付之判斷基準，故新安東京保險公司之理賠，要無拘束被告應否給付保險金之效力，是原告此部分之主張，亦非可採。
四、綜上所述，因原告於93年2月20日發生交通意外事故而受傷，其所受之傷害程度，並不符系爭保險契約第13條所約定之殘廢給付標準，故原告依系爭保險契約請求被告給付殘廢保險金750,000元及自94年1月27日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，於法未合，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，已失所附麗，應併予駁回。
五、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，毋庸一一論列，併此敘明。
六、據上結論，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國95年3月31日
民事第三庭法官潘進柳以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國95年3月31日
書記官李麗娟