臺灣臺中地方法院99年度保險簡上字第2號民事判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院99年保險簡上字第2號民事判決

裁判日期：民國99年08月27日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺中地方法院民事判決99年度保險簡上字第2號上訴人丁○○兼訴訟代理人乙○○
丙○○被上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訟訟代理人戊○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年5月4日臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭98年度沙簡字第66號第一審判決提起上訴，本院於中華民國99年8月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣貳仟參佰貳拾伍元由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面
一、本件上訴人未於言詞辯論期日到場，依上訴人所附診斷證明書所載，係上訴人兼訴訟代理人丙○○罹有「腸嵌塞、腹痛」疾病於民國99年8月13日22時47分至急診就醫，事在本院言詞辯論期日下班之後，復未表明其他符合民事訴訟法第386條各款所列事由，其餘上訴人及訴訟代理人又無任何民事訴訟法第463條準用同法386條各款所列情形，爰依被上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按命再開已閉之言詞辯論，原屬法院之職權，非當事人所得強求，且法院亦不得專為遲誤訴訟行為之當事人，除去遲誤之效果而命再開辯論。最高法院29年上字第1273號判例意旨著有明文。本件上訴人無正當理由遲誤言詞辯論期日之行為，既無正當理由，已如前述，是其聲請再開辯論顯係專為遲誤訴訟行為之當事人，除去遲誤之效果而再開辯論，揆諸上揭判例意旨，難認有據，不應准許。
貳、實體方面
一、上訴人於原審起訴主張：訴外人即被保險人 蔡瑩 螢與 保誠 人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽）締結「慶豐終身防癌健康保險」，保單號碼為000-000000號，保險始期為民國88年2月8日之保險契約（下稱系爭保險契約）。訴外人 蔡瑩螢 因卵巢癌病史緣故，經醫師診斷認大腸部位疑似有惡性腫瘤，因而於97年3月3日至同年月10日於財團法人仁愛綜合醫院（下稱仁愛綜合醫院）住院，進行大腸鏡及組織切片手術檢查，確認罹患大腸惡性腫瘤。而依被上訴人前身保誠人壽之保誠人壽新康寧終身醫療健康保險及保誠人壽新住院醫療定額型定期健康保險
（97）保險單條款其附件「手術名稱及費用表」，將「乙狀結腸，合併組織切片」列為手術一種予以給付保險金，故上開手術屬系爭保險契約應予理賠範圍，訴外人蔡瑩螢遂於同年月11日檢附診斷證明書向保誠人壽提出理賠申請。訴外人蔡瑩螢復於同年月11日進入中山醫學大學附設醫院（下稱中山附設醫院）接受部分結腸及小腸切除手術，並於同年月29日出院，嗣於98年6月9日死亡，由上訴人繼承其權利。惟被上訴人就訴外人蔡瑩螢進行大腸鏡及組織切片手術部分，拒絕理賠新臺幣（下同）15萬元之保險金，上訴人爰依系爭保險契約關係，起訴請求被上訴人應如數給付等語。另於本院補述：
（一）系爭保險契約第15條第1項約定：「被保險人符合第五條經診斷罹患癌症或因其併發症，經醫師或醫院診斷必須住院接受手術治療時，本公司按投保單位於每次住院期間給付癌症每次住院手術費用保險金。」大腸鏡及組織切片手術，在技術及藥品使用上改良後，非僅作診斷使用，亦可作為治療手術，況訴外人蔡瑩螢為癌症末期患者，若非治療癌症為目的，實毋庸為此不必要之侵入性檢查，上開手術並非如被上訴人所稱係以診斷為目的之手術而非以癌症治療為目的之手術。
（二）系爭保險契約第2條第2項約定：「本契約所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一癌症而住院治療時，自住院日起至出院日止之期間，但如住院二次以上而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過十四日時，視為同一次住院。」此擬制為「同一次住院」之約定，性質上乃「保險金給付計算方式及最高限額之限制」，而非保險金給付之效力發生或消滅之附款。本件手術費用之給付，依系爭保險契約第15條第1項之文義，係按「每次」手術費用給付，與系爭保險契約第2條第2項約款內容無涉，被上訴人不得以此為由拒絕理賠。
二、被上訴人則以：
（一）一般商業保險與全民健康保險制度之目的，均係危險共同團體之概念，兼顧被保險人之利益與危險共同團體保障，而全民健康保險醫療費用支付標準，並未將大腸鏡檢查列入第二部第二章第七節之「手術」內，而係列入第二部第二章第六節之「治療處置」中，故訴外人蔡瑩螢於確認為大腸惡性腫瘤前所接受之大腸鏡檢查，並非以治療癌症為目的之手術。系爭保險契約第15條第1項約定中，被保險人得請求癌症每次住院手術費用保險金之要件，必須符合：1.被保險人經診斷罹患癌症或其併發症。2.被保險人罹患癌症或其併發症之情形，經醫師或醫院診斷必須住院接受手術治療，故訴外人蔡瑩螢接受之大腸鏡及組織切片手術，既以診斷是否罹患癌症為目的，即非系爭保險契約第15條第1項所指之治療手術範疇，訴外人蔡瑩螢因接受該手術而住院，被上訴人自不負給付保險金之責任。
（二）縱認訴外人蔡瑩螢因接受之大腸鏡及組織切片手術而住院，屬被上訴人依系爭保險契約第15條第1項所應給付保險金之範圍，惟被上訴人就訴外人蔡瑩螢於97年3月11日至同年月29日，進入中山附設醫院住院，為治療大腸惡性腫瘤而接受部分結腸及小腸切除手術之部分，已給付15萬元之保險金，則訴外人蔡瑩螢於同年月3日至10日至仁愛綜合醫院住院所接受大腸鏡及組織切片手術，依系爭保險契約第2條第2項約定，應視為同一次住院。是被上訴人既已就同一次住院給付保險金，自不能再令被上訴人重複對同一次住院再負給付保險金之責等語，資為抗辯。
三、原審判決對於上訴人之請求，以訴外人蔡瑩螢於97年3月3日至同年月10日至仁愛綜合醫院住院所進行大腸鏡及組織切片手術時，尚未經醫師診斷確定其已罹患大腸惡性腫瘤，故該手術僅係為診斷確認訴外人蔡瑩螢是否罹患大腸惡性腫瘤所實施之手術，並非以治療癌症為其目的，不符系爭保險契約第15條第1項被上訴人應予理賠之情況，故對於上訴人之請求為全部敗訴判決。上訴人對原審判決不服而提起上訴，求為廢棄原判決，被上訴人應給付上訴人15萬元，及自97年4月4日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息；被上訴人則求為判決駁回上訴。
四、兩造不爭執事項：
（一）訴外人蔡瑩螢以其為要保人及被保險人，於88年2月6日向保誠人壽投保「慶豐終身防癌健康保險」，保險單號碼為000-000000號，投保單位為5單位。而該「慶豐終身防癌健康保險保單條款」（核准文號：財政部87年3月10日台財保第000000000號）第2條第2項約定：「本契約所稱『每次住院期間』，係指被保險人因同一癌症而住院治療時，自住院日起至出院日止之期間，但如住院二次以上而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過十四日時，視為同一次住院。」第5條約定：「被保險人自本契約始期日或復效日起第三十一日開始，經診斷第一次罹患癌症或因此癌症引起併發症時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。被保險人如在本契約始期日或復效日起第三十日（含）以內，經診斷第一次罹患癌症時，本公司無息退還已收的保險費，並解險本契約。」第15條第1項約定：「被保險人符合第五條約定經診斷罹患癌症或其併發症，經醫師或醫院診斷必須住院接受手術治療時，本公司按投保單位於每次住院期間給付癌症每次住院手術費用保險金。」並依該保單條款【附表二】所示，投保單位為5單位者，其「癌症每次住院手術費用保險金（定額）」為15萬元。此有慶豐終身防癌健康保險保單條款在卷可稽，堪信為真實。
（二）訴外人蔡瑩螢因有卵巢癌病史，於97年3月3日至仁愛綜合醫院住院，於同年月5日作大腸鏡攝影及組織切片檢查，並自費作正子電腦斷層造影檢查，經確認罹患大腸惡性腫瘤，於同年月10出院；隨即於同年月11日至中山附設醫院接受部分結腸及小腸切除手術，於同年月29日出院。被上訴人就被保險人蔡瑩螢於中山附設醫院實施之前開手術部分，已賠付「癌症每次住院手術費用保險金」15萬元。
此並有原審向該2醫院調閱之蔡瑩螢病歷資料附卷可佐，堪信屬實。
（三）訴外人蔡瑩螢於97年3月11日向被上訴人申請賠付於仁愛綜合醫院實施大腸鏡組織切片手術之「癌症每次住院手術費用保險金」15萬元，惟經被上訴人拒絕給付。
（四）訴外人蔡瑩螢於98年6月9日死亡，其繼承人為上訴人3人，且上訴人3人均未拋棄繼承。此有蔡瑩螢之死亡證明書、上訴人3人之戶籍謄本、原審查詢上訴人3人是否拋棄繼承之簡覆表在卷可證，堪信屬實。
（五）被上訴人於98年6月19日受讓保誠人壽之主要資產及營業。系爭保險單號碼000-000000號之「慶豐終身防癌健康保險」（後更名為「保誠終身防癌健康保險」）屬保誠人壽移轉予被上訴人之資產。此有行政院金融監督管理委員會98年6月16日金管保理字第09802552211號函及慶豐終身防癌健康保險要保書為憑，堪信為真實。
五、法院之判斷：本件兩造所爭執之處，應在於：（一）訴外人蔡瑩螢於仁愛綜合醫院接受之大腸鏡及組織切片手術，是否屬系爭保險契約第15條第1項所稱之手術？（二）訴外人蔡瑩螢於仁愛綜合醫院住院接受大腸鏡及組織切片手術，及其嗣後於中山附設醫院住院接受部分結腸及小腸切除手術，前後兩次住院，是否屬系爭保險契約第2條第2項所指「視為同一次住院」之情形？茲分述如下：
（一）訴外人蔡瑩螢於仁愛綜合醫院接受之大腸鏡及組織切片手術，亦屬系爭保險契約第15條第1項所稱之治療手術。
１、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。
２、經查，系爭保險契約第15條第1項約定：「被保險人符合第五條經診斷罹患癌症或因其併發症，經醫師或醫院診斷必須住院接受手術治療時，本公司按投保單位於每次住院期間給付癌症每次住院手術費用保險金。」該項規定，其文義上而言，必須符合被保險人經診斷罹患癌症或其併發症，並經醫師或醫院診斷必須住院接受手術治療兩個要件，而住院接受手術治療，被上訴人始負給付保險金之責。故對於系爭保險契約第15條第1項所稱之「手術」之解釋，是否及於診斷是否罹患癌症之檢查手術，依前揭規定，探求契約當事人之真意，尚難從保險人及被保險人於締約時所為意思表示中，認定本項規定有無包含確認是否罹患癌症之檢查手術時，即應為有利於被保險人之解釋，況衡諸一般情況，是否罹患癌症或其併發症，必須透過實施其他醫學上之檢查措施始能確認，而確認是否罹患癌症或其併發症係施以後續治療行為之必要過程，非經此檢查措施，自無可能有後續之治療行為，此外被上訴人前身保誠人壽之保誠人壽新康寧終身醫療健康保險及保誠人壽新住院醫療定額型定期健康保險（97）保險單條款其附件「手術名稱及費用表」，亦將「乙狀結腸，合併組織切片」列為手術一種予以給付保險金，自應認為系爭保險契約第15條第1項所指之治療手術，包括確認是否罹患癌症之檢查手術在內。另被上訴人雖以全民健康保險醫療費用支付標準並未將大腸鏡檢查列入第二部第二章第七節之「手術」內，而係列入第二部第二章第六節之「治療處置」中，抗辯訴外人蔡瑩螢於確認為大腸惡性腫瘤前所接受之大腸鏡檢查並非以治療癌症為目的之治療手術，然系爭保險契約中，並未有以全民健康保險醫療費用支付標準作為判斷是否為治療手術之約款，此即非訴外人蔡瑩螢與保誠人壽締約時所得預見之範圍，是被上訴人以全民健康保險醫療費用支付標準作為判斷系爭保險契約第15條第1項所稱「手術」，實非可採。
（二）訴外人蔡瑩螢先後接受兩次手術之住院，屬系爭保險契約第2條第2項所述「視為同一次住院」之情形。
１、系爭保險契約第2條第2項約定：「本契約所稱『每次住院期間』，係指被保險人因同一癌症而住院治療時，自住院日起至出院日止之期間，但如住院二次以上而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過十四日時，視為同一次住院。」本項約定之目的，係在限制保險人之責任範圍，並非以將來客觀上不確定事實之成就或不成就，決定法律行為效力之發生或消滅之附款，非民法所稱「條件」自不待言。
２、本項「視為同一次住院」辦理之前提，須為：被保險人保險事故之發生須於系爭保險契約之有效期間內；兩次以上之住院係因同一疾病或傷害，或因上開疾病或傷害所引起之併發症；兩次之住院相隔日數應於14日內。經查，本件訴外人蔡瑩螢先後接受兩次手術而住院，第一次至仁愛綜合醫院為檢查是否罹患大腸惡性腫瘤接受大腸鏡及組織切片手術而住院，住院期間為97年3月3日至同年月10日；第二次係確診罹患大腸惡性腫瘤後，至中山附設醫院接受部分結腸及小腸切除手術而住院，住院期間為同年月11日至同年月29日。其兩次住院，均在系爭保險有效期間內，皆係以治療其大腸惡性腫瘤而實施之治療手術而住院，已如前述，兩次住院相隔日數亦少於14日，自屬符合系爭保險契約第2條第2項情形，而應視為同一次住院。
（三）從而，訴外人蔡瑩螢於97年3月3日至同年月10日至仁愛綜合醫院接受大腸鏡及組織切片手術而住院，其手術雖應認為係以治療大腸腫瘤為目的之治療手術。惟被上訴人為治療大腸腫瘤而於97年3月11日至同年月29日至中山附設醫院接受部分結腸及小腸切除手術之住院部分，業經被上訴人給付15萬元保險金，此為兩造所不爭執，且訴外人蔡瑩螢兩次住院間隔少於14日而應視為同一次住院，已如前述，上訴人就被上訴人已為理賠之同一次住院，重複請求給付保險金，即難認為有理由。
六、綜上所述，原告依保險契約關係請求給付15萬元及自97年4月4日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，為無理由，不應准許。原審以訴外人蔡瑩螢為確認是否罹患大腸腫瘤而於97年3月3日至同年月10日至仁愛綜合醫院住院，接受大腸鏡及組織切片手術，於此檢查手術前，並未經醫師診斷確定其已罹患大腸惡性腫瘤，而認定該手術非系爭保險契約第15條第1項所稱為治療癌症或其併發症所實施之手術為由，駁回上訴人之請求，其理由雖不同，惟其判決結果並無二致。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，上訴人所提出之中國醫藥大學附設醫院癌症治療中心官方網站有關大腸直腸癌手術資料，作為說明大腸鏡組織切片手術為治療手術，而非僅屬檢查手術之論據，經本院審酌，認為於判決結果不生影響，爰不於判決理由中論述，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第463條、第385條第項前段、第449條第2項、第78條，判決如主文。
中華民國99年8月27日
民事第一庭審判長法官張瑞蘭
法官劉正中法官陳學德本件不得上訴。
中華民國99年8月27日
書記官林錦源