裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第2511號判決
裁判日期：民國94年06月23日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02511號原告甲○○○被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年6月4日勞訴字第0930015533號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由高雄縣餐飲業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因罹患第4、5腰椎滑脫及腰椎狹窄，於民國（下同）92年9月8日檢附阮綜合醫院同年8月29日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告腰椎病變，手術內固定及融合治療，目前整體脊椎狀況良好，無明顯骨折、脫位或變形，其治療下應可恢復良好，所患與勞工保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃以92年10月24日保給殘字第09260656520號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以93年2月23日（92）保監審字第4763號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告依勞工保險殘廢給付標準表第53障害項目第7殘廢等級作成核付原告殘廢給付之處分。
３、命被告給付原告新台幣268,400元，並自92年10月25日起至清償日止按年息5%計算之利息。
４、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、被告、監理會及訴願決定機關並未參酌或解釋原告所提勞工保險爭議事項審議申請書與訴願書所載理由。依勞工保險殘廢診斷書：「胸腰椎曲屈20度，伸展10度，活動度30度」之記載，原告身體障害程度符合勞工保險殘廢給付標準表第53障害項目規定。且依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一及附註四之（一）規定，該診斷書係依勞工保險條例施行細則第96條及第76條規定由醫師依式填寫製作，故原告所患符合上開標準表第53障害項目第7殘廢等級。
２、勞工保險殘廢診斷書記載：「工作能力：終身僅可從事輕便工作。」，而勞工保險殘廢給付標準表所訂之給付標準等級及給付日數，係以減損勞動能力及生活能力之多寡作為依據，此觀諸行政院67年11月4日台67勞字第9893號函立法院之「審議勞工保險條例修正草案」中，關於勞工保險殘廢給付標準表之修訂原則二所載，係以其殘廢所減損勞動能力及生活能力之多寡評定給付等級（見立法院秘書處70年7月出版之法律案專輯第41輯）。是減損勞動能力及生活能力之多寡為判斷殘廢等級之重要標準，原告既經醫師認定為工作能力終身僅可從事輕便工作，應認定為第7殘廢等級。倘被告認定原告目前不符殘等規定，即不採納具有專業醫師依式填具之勞工保險殘廢診斷書之記載內容，則所謂胸腰椎已喪失生理運動範圍二分之一以上、工作能力終身僅可從事輕便工作等記載，豈非形同兒戲？被告如不予採納，依法應給予合法合理之說明或請醫師複檢，惟被告皆避重就輕，意圖規避，難令原告甘服。
３、餘詳參勞工保險爭議事項審議申請書及訴願書所載。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。
２、次按勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」為第7殘廢等級，按該等級發給400日殘廢給付；同表第54項規定：「脊柱遺存運動障害者。」為第9殘廢等級，按該等級發給280日殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」；同系列附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。
３、原告因罹患第4、5腰椎滑脫及腰椎狹窄，於92年9月8日檢附阮綜合醫院同年8月29日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以其所患殘廢程度未達勞工保險殘廢給付標準表請領規定而否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。亦即，被告將上開診斷書、神經生理檢查報告（即肌電圖）及Ｘ光片等資料（並無檢送電腦斷層資料），送請特約專科醫師審查，其意見略以：「 陳林 君腰椎病變，手術內固定及融合治療，其目前整體脊柱情況良好，無明顯骨折、脫位或變形，其治療下應可恢復良好，故目前不符殘等之規定。」，復據監理會特約專科醫師審查，其意見略以：「依所附Ｘ光及資料認定： 陳林君 因第
4、5腰椎間滑脫症併腰椎狹窄症，申請給付，同意原審核專科醫理之認定，其所附Ｘ光，可見雖經手術內固定融合術後，目前整體狀況良好，無明顯骨折、脫位或變形，於其治療下，應可恢復良好，故原認定為合理、洽當。」，故被告以其所患未達勞工保險殘廢給付標準表給付之標準而否准所請，依法並無不合。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按，勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，發給440日之殘廢給付；同表第54項「脊柱遺存運動障害者」為第9殘廢等級，發給280日之殘廢給付。又依「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」；另附註四規定：「脊柱運動障害
（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。
二、本件原告係由高雄縣餐飲業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因罹患第4、5腰椎滑脫及腰椎狹窄，於92年9月8日檢附阮綜合醫院同年8月29日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告腰椎病變，手術內固定及融合治療，目前整體脊椎狀況良好，無明顯骨折、脫位或變形，其治療下應可恢復良好，所患與勞工保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃以92年10月24日保給殘字第09260656520號函否准所請。原告不服，申請審議及提起訴願均遭駁回之事實，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、神經生理檢查照會單、肌電圖報告、處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
三、原告主張依勞工保險殘廢診斷書所載，其身體障害程度符合勞工保險殘廢給付標準表第53障害項目第7殘廢等級，被告如不予採納，依法應給予合法合理之說明或請醫師複檢（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告申請殘廢給付時所檢附阮綜合醫院92年8月29日出具之勞工保險殘廢診斷書，雖於「肢體障害關節各關節可活動範圍度數表」記載腰椎前屈20度、後屈伸展10度、活動範圍30度等語。惟依勞工保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害項目附註一規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。依據原告申請時所送殘廢診斷書之記載，雖其喪失生理運動範圍，已達脊柱遺存顯著運動障害之程度，但人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。本件被告於受理原告申請後，將原告檢附之前揭診斷書、神經生理檢查照會單、肌電圖報告及Ｘ光片，送請專科醫師審查，審查意見明載：「陳林女士腰椎病變，手術內固定及融合治療，其目前整體脊柱情況良好，無明顯骨折、脫位或變形，其治療下應可恢復良好，故目前不符殘等之規定。」等語，有該審查意見表影本附卷可憑；又原告不服被告處分，申請審議時，亦據監理會將上開資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「依所附Ｘ光及資料認定：陳林君因第4、5腰椎間滑脫症併腰椎狹窄症，申請給付，同意原審核專科醫理之認定，其所附Ｘ光，可見雖經手術內固定融合術後，目前整體狀況良好，無明顯骨折、脫位或變形，於其治療下，應可恢復良好，故原認定為合理、洽當，維持原議。」等語，亦有該審查意見表附卷可按。則本件原告經被告專科醫師及監理會特約醫師前後兩次審查結果，均認定原告所患腰椎病變，手術內固定及融合治療，目前整體脊椎狀況良好，無明顯骨折、脫位或變形，其治療下應可恢復良好，所患與勞工保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃否准其所請殘廢給付，洵屬有據。
２、又原告提起本件訴訟時，被告再次將其申請書件、殘廢診斷書、神經生理檢查照會單、肌電圖報告及Ｘ光片，送請專科醫師審查，審查意見明載：「㈠陳林女士脊椎病變，其手術乃針對其矯治，其已手術，故預期其應可改善，肌電圖是作綜合判斷之參考依據之一。㈡所附肌電圖不足以判定其脊柱周圍肌肉是否正常，其檢查與脊柱之肌肉無關，與下肢之肌肉有關。㈢陳林女士只有內固定1節腰椎，其他4節情況良好，故推斷其功能不應影響三分之一以上，其或可能因不適、檢查方法及病人配合度而有差異，因其目前整體脊椎情況良好，無骨折、脫位或變形，故認為仍有改善之可能而不符殘等規定。建議其再積極治療。」等語，復有該審查意見表附原處分卷可稽，益證原告所患於92年9月8日向被告提出普通疾病殘廢給付之申請當時，並未達勞工保險殘廢給付標準表之給付標準。原告就此雖表示其「脊柱開刀治療迄今已三年半，最近去醫院照Ｘ光，發現脊柱四周並無長出肉來包覆脊柱，導致脊柱活動範圍有限，現在則是在脊柱旁置放永久性支架，因此無法進行復健，亦無法從事粗重工作」「我在今年4月底還有去醫院作檢查，脊柱障害情況還是沒有好轉」（見本院94年6月9日言詞辯論筆錄第2頁之記載）等語，惟此乃原告於92年9月8日提出殘廢給付之申請後，所患經復健治療以後是否達核給殘廢給付之問題，應由原告另案向被告提出申請，尚非本件92年9月8日申請案所應加以審究。
３、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。況本件被告係依被保險人所提殘廢診斷書、神經生理檢查照會單、肌電圖報告及Ｘ光片，並參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，原告稱被告僅得依其所提殘廢診斷書逕為核定云云，不無誤會。
４、按勞工保險條例第56條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，是如所送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要。又勞工保險條例第56條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告之認定，與原告之認定不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢。經查，原告殘廢情形之判斷，既經被告依其所送殘廢診斷書、神經生理檢查照會單、肌電圖報告、Ｘ光片及特約專科醫師之專業意見，依相關審定原則予以核定，則原告徒以其認定與被告不同，即請求就其殘廢情形之判斷進行複檢，經核並無必要。
四、綜上所述，本件原處分並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告依勞工保險殘廢給付標準表第53障害項目第7殘廢等級作成核付原告殘廢給付之處分，暨給付原告新台幣268,400元，並自92年10月25日起至清償日止按年息5%計算之利息，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年6月23日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年6月23日
書記官方偉皓