裁判字號：臺北高等行政法院101年簡字第334號判決
裁判日期：民國101年07月31日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
101年度簡字第334號原告 劉泓志 即祐民診所被告行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 （局長）住同上訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：本件原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務，原告以被告於民國101年度給付點值較99年度減少近1成，認被告違法給付藥師巡迴醫療費用，致健保費用點值減少為由，請求被告補足原告申報之101年2月門診費用，為此提起本件給付訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告看診係累積健保點數，次月申報費用，例如100年3月看一位感冒病患可累積300點，100年4月再申報費用，之後被告依據點值給付費用，如原告在100年3月累積60萬點，100年4月申報，當時點值為0.8，被告即給付原告新臺幣（下同）48萬元，但僅先預付9成，即給付432,000元，待8個月後才結算。
（二）原告於101年2月申報898,481點，被告以0.00000000點值，給付9成，還要倒扣168,979元，惟根據99年之點值皆約1.00或0.9934，為何101年度即減少約1成，原告除質疑被告黑箱作業外，更質疑被告係因違法圖利給付藥師巡迴醫療費用。
（三）藥師法第11條規定「藥師經登記領照執業者，其執業處所應以一處為限。」，故藥師僅可在其執照登記之藥局工作，不可支援他處或至病人住處工作，惟被告堅持此一違反藥師工作權及平等權之規定而不加以修法，但卻便宜行事允許藥師可以去義診並進行巡迴醫療調劑工作，更編列5,
000萬元之預算給付藥師到他處工作，以行政規則函釋架空法律，違法同意並支付藥師巡迴醫療調劑，因健保費用總額係固定，被告違法支付當然導致點值變差，故原告主張被告以點值0.00000000給付為錯誤，且應給付原告依全民健康保險特約醫事服務機構合約所為正當醫療業務所應得之爭議點值，扣除非法支付差額點值補足到1點1元，並聲明被告應給付原告168,979元，及5%差額利息損失。
三、被告則以：
（一）就原告101年2月之醫療費用，被告核定點數為898,190點，核定金額為729,211元，故原告所主張之168,979元係此二者之差距，而核定點數與核定金額有差距，係因核定金額是以「最近一季結算每點支付金額9成計算，並以不高於0.9元為限」。而最近一季結算每點支付金額為0.00000000元，以9成計算為0.000000000元；因浮動點數為939,055點（810,230＋128,825），故點數與核定金額之差額168,979元，即是浮動點數939,055點，以每點
0.000000000元計算之結果【939,055－（939,055×0.000000000）＝168,979】。
（二）至於以「最近一季結算每點支付金額9成計算，並以不高於0.9元為限」計算核定金額，有全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第7條第3款所授權之被告96年8月7日健保醫字第0960052622號公告作為依據，並無違誤。
（三）至於原告所稱被告非法給付藥師巡迴醫療調劑，造成健保費用點值降低部分，係屬其個人臆測，且同一主張前業經原告起訴，亦經行政法院駁回確定，故原告主張並無理由，並聲明駁回原告之訴。
四、原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務等情，有前開合約在卷可稽，且原告申報之101年2月份門診醫療費用，申請點數為898,481點等情，為兩造所不爭執，並有核定表在卷可參，故原告此部分之主張，應堪認定。
五、原告主張因被告計算之點值較99年降低約一成，致給付之醫療費用減少，被告應補足差額168,979元云云，經查：
（一）按「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」「為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會，由下列人員各占三分之一組成；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之：一、醫事服務提供者代表。二、保險付費者代表及專家學者。三、相關主管機關代表。」「醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」全民健康保險法第47條、第48條、第49條第1項、第50條第
2項定有明文。次按「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關規定辦理。」兩造合約第1條、第5條、第10條第1項亦有明定。
（二）復按，「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：（第1款）一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿3個月者，暫付八成五。（第2款）二、核付紀錄滿3個月以上者，以最近3個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。（第3款）三、暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計，但每點暫付金額仍以不高於1元為限。保險人得另與各部門總額受託單位擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。其他交付機構適用之每點暫付金額，比照西醫基層總額部門計算。（第4款）四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。保險人得另與各部門總額受託單位擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。其他交付機構適用之每點核定金額，比照西醫基層總額部門計算。（第3項）保險醫事服務機構申報醫療服務點數，有第4條第2項情事須更正者，其60日核付自資料補正送達日起算。（第4項）保險人依第4條第3項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日起7日內（不含例假日）完成，逾期補件依其補件送達日起60日內辦理核付。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第10條定有明文。而被告依前開辦法第7條第3款及第10條第2項規定公告醫療點數之暫付及核定每點金額訂定原則，其公告事項：「……二、……西醫基層總額部門醫療服務點數每點暫付金額以最近一季結算平均點值9成計算，並以不高於0.9元為限；每點核定金額，以最近一季結算每點支付金額9成計算，並以不高於0.9元為限。……」，此亦有被告96年8月7日健保醫字第0960052622號公告在卷可參。
（三）本件原告101年2月之醫療費用，經被告核定點數為898,
190點（其中浮動點數810,230點，非浮動點數87830點，代辦業務核定點數為130點），其中浮動點數部分，依前開公告，核定金額應以最近一季結算每點支付金額9成計算，並以不高於0.9元為限，而本件最近一季計算每點支付金額為0.00000000元，以9成計算為0.000000000元，故被告以此作為浮動點數部分之支付金額基礎，而計算該月全部核定金額為729,211元，有門診金額核定總表在卷可稽，核其計算方式於法尚無違誤，亦無悖於兩造合約約定，原告主張被告短付應補足差額云云，已難採認。又核定點數與核定金額之差額168,979部分，實係因浮動點數部分，被告係依前開暫付及核定每點金額訂定原則核定所致，並非原告所稱被告違法倒扣，原告雖主張醫療費用點值有逐年下降之情形，惟全民健康保險醫療給付費用既採總額支付，則其支付方式勢必無法免於分配，且點值亦無可能固定不變，此乃全民健康保險法設立醫療費用協定委員會，由醫事服務提供者代表、保險付費者代表與專家學者、相關主管機關代表共同協定醫療給付費用總額及其分配方式之目的，原告既於合約中已同意被告所訂之核付方式，則原告即應理解並遵守相關核付規定，是以原告否定被告前述公告之訂定原則，主張被告不應以點值9成計算而請求補付差額云云，即難認屬有據，應非可採。
（四）另原告主張醫療費用點數之點值下降，與被告101年度全民健康保險醫院支援西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案違法給付藥師巡迴醫療費用有關一節，經查，全民健康保險法第32條第1項規定；「本保險為維護保險對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務促進方案。」為鼓勵基層醫師到醫療資源不足地區提供醫療保健服務，以達增進全體國民健康之立法目的，被告擬定「101年度全民健康保險醫院支援西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案」送由行政院衛生署核定後實施，依前開改善方案，被告為提供醫療資源不足地區保險對象之醫療保健服務，就巡迴醫療服務醫師之報酬，及配合醫師進行巡迴醫療之護理人員或藥師之報酬，以論次計酬方式支付，雖其支付方式或與一般醫療服務核付之標準不同，然該方案僅適用於醫療資源不足地區，其施行期間、申請條件、巡迴地點、天數、時段均須經報備核准，顯見屬特殊之醫療服務提供方式，且該方案為主管機關基於全民健康保險法第32條所定任務要求而為訂定，故原告將之比擬為藥師之一般性支援服務，已難認妥適，是其援引藥師法第11條之規定，認有違反藥師執業處所以一處為限之限制，並主張前開方案違法支付藥師醫療費用，致醫療費用點數之點值下降云云，自難憑採。
六、綜上所述，原告主張俱非可採，從而原告請求被告給付醫療費用差額168,979元，及5%差額利息損失，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，又本件訴訟標的金額未逾40萬元，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年7月31日
臺北高等行政法院第四庭
法官劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國101年8月1日
書記官林苑珍