裁判字號：臺灣臺北地方法院100年保險字第97號民事判決
裁判日期：民國101年04月12日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決100年度保險字第97號原告 陳照欽 訴訟代理人 陳俊良 被告國際康健人壽保險股份有限公司法定代理人 朱立明 訴訟代理人 吳光陸 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國101年3月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面按公司之分割係指公司依法將其得獨立營運之一部或全部營業讓與既存或新設之他公司，作為既存公司或新設公司發行新股予該公司或該公司股東對價之行為，企業併購法第4條第6款定有明文。故被分割公司所分割出營業之權利義務係由既存公司或新設公司概括承受，此與因合併而消滅之公司，其權利義務應由合併後存續或新設之公司概括承受之性質類似。民事訴訟法雖僅於第169條第1項規定：法人因合併而消滅者，訴訟程序在因合併而設立或合併後存續之法人承受訴訟以前當然停止。而就公司分割情形，並無訴訟程序當然停止及承受訴訟之明文規定，惟基於同一法理，仍應認訴訟程序於既存公司或新設公司承受被分割公司之訴訟以前當然停止，有最高法院96年度臺簡抗字第5號裁定意旨參照。查紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司臺灣分公司業依企業併購法有關分割之規定，自民國100年12月31日起將其在臺分行之主要業務、資產及負債分割予國際康健人壽保險股份有限公司（下稱康健人壽），經行政院金融監督管理委員會於100年12月7日以金管保理字第10002204821號函核准在案（參見本院卷第63頁被告公司公開說明信內容），並有公司設立登記表在卷可稽，被告康健人壽並已具狀聲明承受訴訟（見卷第78-81頁），揆諸前揭說明，於法即無不合，應予准許。
貳、實體方面
一、原告主張：伊於95年6月28日以自己為要保人、被保險人，與被告簽訂康健團體保險計畫保險契約（保單號碼：TRKTZ0000000000，下稱系爭保險契約），投保之團體住院補償保險金日額（下稱實際投保日額）為新臺幣（下同）3,000元，依該約之康健人壽團體住院補償保險重要條款（GHE）約定，被保險人於契約有效期間，因傷害或疾病經合格醫師診斷必須住院治療者，由被告依實際投保日額乘以實際住院日數給付每日住院補償金，並依實際投保日額2分之1、實際住院日數給付每日居家療養費用補償金，但每次住院補償金、每日居家療養補償金之給付最高以90日為限，被保險人如因腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病，經醫師診斷必須住院施行手術者，被告另應依據每日住院補償金之100倍給付特定疾病手術補償金。伊嗣於系爭保險契約有效期間，即98年1月15日至98年1月16日於臺北市立聯合醫院和平院區加護病房，經診斷有急性呼吸衰竭經氣管內管插管及呼吸器使用疑急性肺水腫，疑急性冠狀動脈症候群，冠狀動脈疾患併陳舊性心肌梗塞，高血壓，慢性腎疾患併急性惡化，於98年1月16日轉至亞東紀念醫院，於同年月21日接受冠狀動脈繞道手術，至98年2月4日出院休養，共計住院天數共達21天，被告依約應給付伊每日住院補償金63,000元（計算式：21×3000＝63000）、每日居家療養費用補償金31,500元（21×3000×1/2＝31500）、特定疾病手術補償金630萬元（63000×100＝630000），伊於99年8月17日備妥所需文件申請理賠，獲得被告給付每日住院補償金63,000元、每日居家療養費用補償金31,500元，特定疾病手術補償金30萬元，伊立即向被告反應特定疾病手術補償金尚有600萬元未理賠，詎被告竟提出康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款所附之保險給付表，表示特定疾病手術補償金應以每日住院補償金額即實際投保日額之100倍計算，而非以每日住院補償金，即每日住院補償總額計算為由拒絕給付餘款。惟被告提出之保險給付表未附於系爭保險契約，伊從未見聞有此批註條款，依消費者保護法第14條規定，該條款不構成契約之內容，復應依同法第11條第2項、保險法第54條第2項規定，將重要條款為有利於消費者之解釋，並依保險法第34條規定，對伊負遲延利息年利一分，爰依保險契約之法律關係提起本訴等語。並聲明：㈠被告應給付原告600萬元及自99年9月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：兩造所簽訂系爭保險契約，除有原告持有之康健人壽團體住院補償保險重要條款（GHE），尚包含未交付原告之康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款，惟前開批註條款除已告知得於網路查知，且所謂特定疾病手術補償金，係指被保險人於系爭住院補償保險契約有效期間內，因腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病，經醫師診斷必須住院施行手術者，因上開特定疾病發生所得申請之理賠金，與住院天數無涉，而所謂每日住院補償金額，係指批註條款所附保險給付表之實際投保日額，非重要條款表格所載之每日住院補償金總額，兩者計算標準有別，不生定義不清或解釋有疑義之問題，原告將「住院補償金」與「特定疾病手術補償金」之理賠計算方式混為一談，核與系爭住院補償保險契約約定相違，應依民法第98條規定，探求當事人契約之真意，尚無適用保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定餘地。退步言之，依保險法第34條規定，本件亦應自原告於99年8月17日申請理賠起算之第16日，即99年9月2日起算遲延利息等語。並聲明：㈠駁回原告之訴及假執行之聲請。㈡如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠、兩造簽訂「康健團體保險計畫」保險契約，保單號碼為TRKTZ0000000000，約定保障內容為團體傷害保險300萬元，團體住院補償保險金日額給付3,000元，有美商康健人壽保險證及康健人壽團體住院補償保險重要條款（GHE）影本在卷可考。（見卷第7-8頁）
㈡、原告於98年1月15日至臺北市立聯合醫院和平院區加護病房，經診斷疑似急性冠狀動脈症候群、冠狀動脈疾患併陳舊性心肌梗塞、高血壓等症，嗣於98年1月16日轉至醫療財團法人 徐元智 先生醫藥基金會亞東紀念醫院，經診斷為冠狀動脈粥樣硬化，於98年1月21日接受冠狀動脈繞道手術，至98年2月4日出院休養，有前揭醫院診斷證明書影本2紙在卷可考。
（見卷第10-11頁）
㈢、被告業已給付原告每日住院補償金63,000元、每日居家療養費用補償金31,500元、特定疾病手術補償金30萬元。
四、兩造爭執之事項：
㈠、兩造約定之特定疾病手術補償金內容為何？
㈡、原告請求被告加付特定疾病手術補償金是否有理？茲分述如下：
㈠、兩造約定之特定疾病手術補償金內容為何？
１、按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第九十八定有明文。故解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實其經濟目的及交易上之習慣，及其他一切證據資料，而本於經驗法則，基於誠實信用原則為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意，是解釋私人之契約，應通觀全文，並斟酌立約當時之情形，方期不失立約人之真意。分別有最高法院19年度上字第58號、39年度臺上字第1053號、18年度上字第1727號判例可資參照。又保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險，解釋保險契約亦當本此誠信善意之旨，而保險契約有疑義時，雖以作有利於被保險人的解釋為準，然此有利於被保險人解釋之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度。
2、原告主張：依系爭重要條款約定，特定疾病手術補償金係以保險給付表所載每日住院補償金額之100倍計算，前開保險給付表係指同紙所列之康健人壽團體住院補償保險給付表（下稱重要條款保險給付表），每日住院補償金額係指該表所示之每日住院補償金，亦即實際投保日額乘以實際住院天數，是特定疾病手術補償金應以實際投保日額乘以實際住院天數之100倍給付等語；被告抗辯：前揭保險給付表係指系爭批註條款後附之保險給付表（下稱批註條款保險給付表），每日住院補償金額係出自該表，即指實際投保日額，是特定疾病手術補償金應以實際投保日額之100倍給付等語。經查，系爭重要條款關於特定疾病手術補償金係約定為：被保險人於本契約有效期間內，因下列特定疾病經醫師診斷必須住院施行手術者，本公司將依據「保險給付表」所載「每日住院補償金額」之一百倍給付「特定疾病手術補償金。」（一）腦血管疾病。（二）慢性肝病及肝硬化。（三）高血壓性疾病。特定疾病手術補償金之給付，每項特定疾病以一次為限等文字，又重要條款關於保險範圍及保險給付第1項內容為：被保險人於本契約有效期間內，因傷害或疾病經合格醫師之診斷必須進住醫院治療者，本公司於接到被保險人確實住院之證明及申請文件時，將依本契約之規定，根據其住院日數按「保險給付表」所載「每日住院補償金額」給付住院補償金，但每次住院補償金之給付最高以九十日為限等語，此有系爭重要條款影本1紙在卷可稽（見卷第8頁），由上可知，前揭所指住院補償金，係以住院日數乘以「每日住院補償金額」，對照系爭重要條款保險給付表，等同以實際住院天數乘以實際投保日額，所計得之每日住院補償金，是前揭之住院補償金即表列之每日住院補償金，係指住院補償保險金之總額，而「每日住院補償金額」即實際投保日額，則指住院補償保險金之日額，兩者於文字上乍看雖有相似之處，惟若詳細閱讀顯可即知，非指同一，而無混淆文義之虞，且該重要條款所指之實際投保日額，均統一以上下引號強調為「每日住院補償金額」，亦較系爭重要條款保險給付表所示之每日住院補償金，多一「額」字，雖尚無法使消費者一目暸然兩者之區別，亦難認有刻意使其造成誤信之目的，堪認上開文義實與被告抗辯相符。本院復審酌此類定型化契約之內容，其最高承保年齡為60歲並可續保至65歲，所列之特殊疾病為腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病等，及特殊疾病之理賠以一次為限等項可知，該項理賠之保障條件及目的，為首次罹患特殊疾病者，且非以填補實際醫療費用損害為目的，顯與每日住院補償金之保障範圍不同，自與實際住院天數無關，況兩造約定之特殊疾病，均係好發於本國壯年、老年之疾病，並非極為罕見，而被保險人患疾之機率較高，相對影響保險公司之理賠風險亦較大，所應收取之保費自須得以平衡理賠機制，否則有違保險制度係藉由共同團體的力量，分擔風險，保護被保險人免於危險發生時遭遇損失，與其他人一同承擔不可預料或不可抗力的事故之保險契約精神，若兩造約定之特定疾病手術補償金，確同意以實際投保日額乘以實際住院天數，顯已加重保險公司之理賠範圍及不確定性，理當由原告負擔較重之保費，以符保險公司之經營法則，惟本件未據原告提出保費金額及足以供本院推翻上開心證理由之反證，依舉證責任分配法則，本院自難為有利於原告之認定。揆諸首揭條文，本院認系爭重要條款所載之特定疾病手術補償金係以實際投保日額之100倍計算，被告上開抗辯，尚屬有據。
3、原告復以：系爭批註條款並未交付與伊，不構成契約內容之一部，而重要條款文義既非清晰，即應為有利於消費者之解釋等語；惟查，系爭重要條款雖有文字相似之處，惟尚非不得以前後文之對照，推得其義，如上所述，而系爭批註條款未交付原告，雖為兩造所不爭執，惟觀諸卷附之康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款，關於特定疾病手術補償金所載約定內容為：被保險人於本契約有效期間內，因下列特定疾病經醫師診斷必須住院施行手術者，本公司將依據「保險給付表」所載「每日住院補償金額」之一百倍給付「特定疾病手術補償金。（一）腦血管疾病。（二）慢性肝病及肝硬化。（三）高血壓性疾病。特定疾病手術補償金之給付，每項特定疾病以一次為限。特定疾病手術補償金之受益人為被保險人本人。受益人申請特定疾病手術補償金時，需檢具註明因特定疾病所施行手術名稱之診斷證明及手術證明文件等語（見卷第38頁），除附加約定申請方式、要保人條件外，其餘均與原告所執之重要條款約定完全相同，此有系爭重要條款、批註條款等件影本各1紙在卷可稽（卷第8、38頁），又批註條款後附之保險給付表，僅係羅列各投保單位對應之每日住院補償金額、每日加護病房住院補償金額及每日居家療養費用補償金額之日額，方便查詢按各級投保單位及理賠項目之金額依據，可見並無更動系爭保險契約之約定及保險範圍，縱使原告並未持有系爭批註條款暨保險給付表，亦得依其人壽保險證記載之日額，計得本件特定疾病手術補償金之數額，而不受批註條款約定影響，復無文義不清致使無法解釋情形，而有消費者保護法第11條第2項、保險法第54條第2項規定適用。復以本件保險契約屬定型化契約，觀以此類保單之契約內容及一般約定，多以實際投保日額按實際住院天數給付住院補償，另以特殊疾病之限制按實際投保日額之倍數給付特殊補償，均已明顯區分兩類理賠項目之範圍，為常見之制式保單內容，可認消費者係可得預見此類定型化契約之通常目的及理賠方式，假如僅因系爭保險契約之重要條款所用之文字相類，縱使確有造成未詳加閱讀內容全文，亦未向保險公司求證疑問之消費者產生誤信，即謂仍應以有利於被保險人之解釋為原則，實有悖於保險契約為最大之善意契約之本質，亦與首揭民事裁判之說明不符，本院實難憑採，故原告上開主張，即無理由。
㈡、原告請求被告加付特定疾病手術補償金是否有理？兩造約定之特定疾病手術補償金應以實際投保日額之100倍給付，如上所述，依原告投保之單位級數，其住院補償保險金日額為3,000元，為兩造所不爭執，且有人壽保險證附卷為憑（見卷第7頁），被告應按該日額即3,000元之100倍給付此項理賠保險金即30萬元，業經原告收受無誤，亦為兩造所自承，被告已無尚欠保險金未付，則原告不得再以上開情詞，請求被告給付此項理賠保險金，至為甚明。從而，原告提起本件訴訟，請求被告給付保險金600萬元及法定遲延利息，即屬無理。
五、綜上所述，原告依據保險契約之法律關係，請求被告給付600萬元及自99年9月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息，即屬無據，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國101年4月12日
民事第五庭法官鄧德倩以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年4月13日
書記官李彥勳