裁判字號：臺灣桃園地方法院103年保險字第1號民事判決
裁判日期：民國104年02月25日
裁判案由：給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決103年度保險字第1號原告 左金龍 訴訟代理人 莊植焜 律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 呂志堅 訴訟代理人 洪偉勝 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國104年1月26日辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣貳佰壹拾參萬肆仟元，及自民國一百零二年二月三日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣柒拾壹萬元供擔保後，得假執行。但被告以新臺幣貳佰壹拾參萬肆仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序部分被告之法定代理人已於民國104年2月2日由 屠仲生 變更為呂志堅，茲據被告於104年2月10日具狀聲明承受訴訟，應予准許。
貳、實體部分
一、原告主張：㈠其於民國100年1月2日向被告投保「遠雄人壽新終身壽險
-20年期」附加「遠雄人壽真安心醫療保險附約」（下稱系爭醫療附約），約定當原告因疾病或傷害住院時，被告應依契約所定計算式給付原告「住院醫療日額保險金」。嗣於10
0年2月24日原告將前開終身壽險變更為30年期，並自同年
4月24日再附加「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約」（下稱系爭健康附約），約定當原告因疾病或傷害住院時，被告應依契約所定計算式給付原告「住院醫療保險金」及「住院醫療補助保險金」。因原告於保險期間發生車禍致罹患器質性腦症候群，自101年4月18日至同年6月4日共計48天，於行政院衛生署桃園療養院住院（下稱桃園療養院）治療，出院後經桃園療養院評估有入住日間病房繼續接受治療之必要，然因該院日間病房已無空床，遂轉介原告入住國軍桃園總醫院日間病房治療，期間自101年6月13日至同年12月24日，扣除假日等未住進日間病房之日數後，共計119天。嗣原告向被告申請理賠，被告除原告入住桃園療養院期間部分給予賠付外，就國軍桃園總醫院部分卻以原告所述日間留院與保單條款所謂住院定義不同為由拒絕給付保險金。
㈡按系爭醫療附約第11條、第13條約定，原告於本附約有效期
間內因疾病或傷害住院診療時，被告應按日以原告投保之「住院醫療日額保險金」或該日額按原告住院天數以一定級距倍數增加之金額，給付「住院醫療日額保險金」。另系爭健康附約第4條、第9條及第11條亦約定，原告於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療時，被告除按日以原告投保之「住院醫療保險金日額」或該日額按原告住院天數以一定級距倍數增加之金額，給付「住院醫療保險金」外，並應再按原告住院日數乘以「住院醫療保險金日額」的50%，給付「住院醫療補助保險金」。即原告於系爭二附約有效期間內罹患疾病住院時，被告應給付原告「住院醫療日額保險金」、「住院醫療保險金」及「住院醫療補助保險金」。又系爭醫療附約第4條第10項及系爭健康附約第2條第8項之約定，有關住院之定義，係當被保險人符合：⒈被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫院；⒉正式辦理住院手續；⒊確實在醫院接受治療之要件時，即屬住院，至於被保險人於住院治療期間，究為日間住院抑或全日住院，系爭保險契約既未為定義上之特別區隔，揆諸保險法第54條第2項之契約解釋原則，自應為有利被保險人之解釋。查原告所罹患之器質性腦症候群屬精神方面疾病，主要特徵在於人際關係緊張、社會功能退縮、自我評價低、殘留精神狀況等，與一般生理或身體病痛之治療程序截然不同。而原告經桃園療養院團隊診斷認有轉入國軍桃園總醫院日間病房繼續接受治療之必要後，即依醫囑正式辦理住院手續，且自101年6月13日起至同年12月24日於該院接受日間住院治療，病床號為W23-04，應認符合上開住院之定義範疇。
㈢茲就原告請求保險金之計算說明如下：
⒈系爭醫療附約「住院醫療日額保險金」部分：
①依系爭醫療附約第10條約定，原告因同一疾病於出院後14日
內再次住院時，其各種保險金之給付，視為一次住院辦理。是原告於國軍桃園總醫院住院之第1天，加計前已於桃園療養院實際住院之48天後，應以住院第49天計算，其餘住院天數亦以此類推。
②準此，依系爭醫療附約第13條約定，原告於國軍桃園總醫院
日間病房住院共119天所得請領之「住院醫療日額保險金」合計為1,688,000元：
⑴住院天數第49天至第60天：
4,000元/天×2倍×12天＝96,000元⑵住院天數第61天至第90天：
4,000元/天×3倍×30天＝360,000元⑶住院天數第91天至第167天：
4,000元/天×4倍×77天＝1,232,000元⑷96,000元＋360,000元＋1,232,000元＝1,688,000元⒉系爭健康附約「住院醫療保險金」部分：
依系爭健康附約第9條約定，原告於國軍桃園總醫院日間病房住院共119天所得請領之「住院醫療保險金」合計為327,
000元：⑴住院天數第1天至第30天：
2,000元/天×30天＝60,000元⑵住院天數第31天至第119天
2,000元/天×1.5倍×89天＝267,000元⑶60,000元＋267,000元＝327,000元⒊系爭健康附約「住院醫療補助保險金」部分：
依系爭健康附約第11條約定，原告於國軍桃園總醫院日間病房住院共119天所得請領之「住院醫療補助保險金」計為119,000元（計算式：2,000元×50%×119天＝119,000元）。
⒋綜上，原告因本件患病住院事故得請求之「住院醫療日額保
險金」、「住院醫療保險金」及「住院醫療補助保險金」合計為2,134,000元（計算式：1,688,000元+327,000元＋119,000元＝2,134,000元）。
⒌另被告無正當理由，未於所定期限內依約給付保險金，自屬
可歸責於被告事由所生之遲延，是原告依系爭醫療附約第9條及系爭健康附約第22條約定，自得請求被告自102年1月18日收受文件後15日之翌日起按年息10%給付遲延利息。
㈣並聲明：
⒈被告應給付原告2,134,000元，及自102年2月3日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠依原告於衛生福利部中央健康保險署保險對象門診就醫記錄
明細表及國軍桃園總醫院病歷可知，原告主張發生車禍之月份並非一致，故其究竟係於投保前即已患有器質性腦症候群而帶病投保，抑或係因車禍導致，已屬有疑，況原告並未就其發生車禍之具體時間、地點及肇因詳予說明，原告主張保險事故發生，並無理由。
㈡依國軍桃園總醫院病歷之記載，原告日間留院顯與系爭契約所約定「住院」不符：
⒈按系爭醫療及健康附約所稱之住院，係指被保險人經醫師診
斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在院接受診療者，不含日間留院在內。依國軍桃園總醫院於
101年7月12日出院病歷摘要可知，原告於101年6月5日門診時、同年8月6日之主訴，直至出院後101年12月28日之病歷記錄單均已載明，原告之幻聽於住院初期即已減輕緩解，且其情形與停止日間留院後之症狀完全相同，並不符合必須入住醫院接受治療之要件，遑論原告之日間留院非僅有周休二日之假日，乃可按其私人之需求自主安排到院或請假，故其日間留院顯無必要。
⒉而原告請求之保險金給付日數，係以住院期間之簽到表為據
，然明顯與國軍桃園醫院病歷記載原告請假，簽到表上卻仍有其簽到之記錄情形不相符，故不能僅以該簽到表認定為原告得請求之保險金。
㈢退萬步言，縱認原告日間留院係屬系爭附約所定之住院，惟仍屬該約第15條除外責任之約定：
⒈原告之日間留院乃係施以團體活動、藥物衛教、個別護理指
導，其主題甚為龐雜，並非針對器質性精神病之直接診治，核其性質係屬系爭保險附約第15條第5款之療養、護理之非以直接診治病人為目的，從而被告不負給付保險金之責。
⒉依行政院金融監督管理委員會103年4月22日修正公布之住
院醫療費用保險單示範條款，其中就日額給付型示範條款，已於第2條修正增列日間留院納入住院醫療費用保險金之保險給付範圍，應有明文之約定，且需於保險費率上確實反應，然而本件保險契約並未明文約定日間留院亦包含於「住院」之範圍，亦未將日間留院之給付反應於保險費率中。
⒊原告在國軍桃園總醫院日間留院期間，每日僅在院數小時，
與全日在醫院住院相較，僅約占全日住院之4分之1時間，如謂其得向被告領取之住院保險金與全日住院所得領取之住院保險金相同，客觀上顯有失平衡。縱認原告得因其日間留院請領住院保險金給付所得請領之保險金，亦應按其日間留院之時間比例酌給，始屬允當等語，資為抗辯。
㈣並聲明：
⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利判決，請准供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠原告以自己為要保人及被保險人，於100年1月2日向被告
投保20年期之終身壽險（保單號碼為000000000-0），並附加系爭醫療附約；另於100年2月24日向被告投保30年期之終身壽險（保單號碼為000000000-0），並附加系爭健康附約（見本院卷一第105-112頁）。
㈡原告因罹患器質性腦症候群，自101年4月18日至同年6月
4日共計48天，於桃園療養住院治療，出院至國軍桃園總醫院進行日間留院治療，期間自101年6月13日至同年12月24日，扣除假日等未住進日間病房之日數，共計119天。
四、本件爭點如下：㈠原告於國軍桃園總醫院接受之日間留院治療119日，是否符
合系爭附約約定之「住院」？本件約定之保險事故是否發生？㈡被告以原告投保前即已罹患器質性腦症候群而拒絕給付保險
金，是否有理由？
五、本院之判斷：㈠系爭醫療附約第4條第10項及系爭健康附約第2條第8項約定之「住院」，應包含「日間住院」在內。
1.按解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決要旨參照）。次按保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。
2.查系爭醫療附約第4條第10項及系爭健康附約第2條第8項約定之「住院」定義為：「係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭醫療、健康附約所約定之「住院」定義。被告固然抗辯原告之日間留院並非契約約定之住院，保險事故並未發生，然遍查系爭醫療、健康附約之條文約定內容，並未明確限制「住院」之時數或是否需在院過夜，或以醫院為生活起居之主要場所，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間留院」之項目，是依前揭最高法院判決意旨，參以保險契約乃保險公司所預先單方擬定之定型化契約條款，住院二字復已明確定義在附約內容中，所謂日間留院概念上是否可包攝在「住院」二字，純就法律或契約用語或有討論空間，惟以上開契約約定之住院定義概念上較為廣泛，在兩造未明確排除特定情形下，自不容單方事後以保費費率並未計算在內或其他事由，而逕為有利自己之解釋。況保險公司不論就資訊蒐集、風險防免及評估、費率計算之能力均明顯優於一般被保險人，其既然定義保險事故為「住院」，而捨更明確之時數限制或排除約款，以獲取較大之保險市場及利益，相對應之風險及不利益，亦應概括承擔。準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭醫療附約第4條第10項及系爭健康附約2條第8項所指之「住院」，不得以「日間留院」文義上與「住院」不同，而限縮解釋保險事故發生之原因。
3.本件原告經國軍桃園總醫院診治結果，認罹患器質性腦症候群，自101年6月13日至同年12月24日於日間病房接受精神復健治療等情，有桃國軍桃園總醫院斷證明書、101年6月至12月病房住院個案簽到表（見本院卷第114至第121頁），堪認國軍桃園總醫院就原告接受精神醫療方式雖為假日離院返家之「日間留院」，然業經該院醫師診斷需入院治療，此由國軍桃園總醫院之住院病歷及出院病歷摘要已明確載明「經團隊評估後，轉介日間病房復健...」等語（見本院卷第182頁反面、第183頁）即明，顯見原告雖然為日間留院接受治療，惟此為院方綜合各方及原告病情評估後之決定，性質上仍屬住院治療，且係治療為目的經正式辦理住院手續之過程，自屬住院無訛。再經本院函詢桃園國軍總醫院，該院以103年7月30日醫桃企管字第0000000000號函覆本院略以：原告因罹患器質性腦症候群，自桃園療養院出院時仍有殘餘症狀，該院醫師建議，宜繼續日間病房復健治療，故轉介至本院門診評估，自101年6月13日至同年12月24於日間病房復健治療。住院期間之團體活動、藥物衛教、個別護理指導之課程安排均為治療行為（見本院卷第290至291頁），益見是原告至桃園國軍總醫院進行日間留院，並接受相關醫療處置，確屬系爭醫療、健康附約所指之「住院」，應可認定。
4.至現行精神衛生法第35條固然規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」之概念加以區分，然本院並非否認兩者概念上差異，前已論及，在保險契約之擬定設計上，保險公司應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間住院或留院情形，評估被保險人個人危險性及理賠水準而列為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍，被告在系爭契約中並未為此項特異化區分及擬定，從而，本件契約約款解釋有疑義時，應為其作為商業保險公司之定型化商業性保險，為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險。
5.綜上，原告於國軍桃園總醫院接受日間留院治療，共計119日，此觀卷附之日間留院個案出勤簽到表即明，可證原告確實於國軍桃園總醫院接受日間留院治療，符合系爭醫療附約第4條第10項、系爭健康附約第2條第8項之要件。是故，原告據此仍得請求本件保險金之給付，自屬有據。
㈡被告並未舉證原告有帶病投保之情形，其依保險法第127條主張免給付保險金之責，並不可採。
按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例意旨參照）。查系爭醫療附約第4條及系爭健康附約第2條約定：「本附約所稱疾病係指被保險人自本附約生效日起持續三十日以後所開始發生的疾病。」（見本院卷第127頁、第133頁），而原告於100年
1月2日向被告投保20年期之終身壽險，並附加系爭醫療附約，另於100年2月24日附加系爭健康附約，於101年4月18日因器質性腦症候群在桃園療養院進行治療，自原告投保至保險事故發生其間將近一年，依系爭醫療、健康附約之約定及舉證責任分配原則，被告自應就原告帶病投保之情形負舉證之責。經查，關於原告之病徵，本院依職權函詢桃園療養院，該院函覆略以：依病患自述，100年7月份發生車禍，頭部受到撞擊，一星期後出現持續人聲幻聽，內容為多人交談、討論及命令，病患自述會遵從幻聽命令去拜拜及操作工廠重型機具等干擾行為。於100年8月9日至本院初診，診斷為適應性疾患及疑似精神病，開始給予藥物治療，病患自述101年1月停藥後，幻聽症狀加劇，合併嚴重干擾行為。於101年4月18日至101年6月4日於本院急性病房住院治療。病患於本院最後診斷為「器質性腦症候群」，與車禍有時序上之關係，但兩者是否有明確因果關係，目前無法確定，該次車禍病患雖然無明顯頭部外傷，但不能排除腦部受到震盪，導致腦組織實際損傷（但以現今醫療科技水準無法檢出）而出現精神症狀之可能。一般而言，精神症狀未發病前，難以探討其潛在病因及其自覺等語。有該院103年12月27日桃療一般字第0000000000號函在卷可稽（見本院卷二第53頁正反面），是原告罹患之器質性腦症候群成因既然無法確定，則原告罹患該症狀之時間即非明確，再由原告之全民健保紀錄可知，原告僅於92年8月及93年11月間在龍岡聯合診所就診，此外至100年7月止並無其他就診紀錄，有衛生福利部中央健康保險署保險對象門診就醫紀錄明細表1份在卷可查（見本院卷一第170頁），再經本院函詢龍岡聯合診所，該診所亦僅提供原告於96年8月29日因急性扁桃腺炎就診之病歷資料（見本院卷二第57頁），並無法證明原告於投保前即罹患器質性腦症候群而有帶病投保之情形，被告就此並未舉證以實其說，空言臆測原告違反保險法第127條及系爭醫療附約第4條及系爭健康附約第2條之約定，並不可採。
六、綜上所述，原告依系爭醫療、健康附約之法律關係，請求被告給付2,134,000元，及自102年2月3日起（原告於102年1月17日檢具相關文件向被告申請理賠，被告於同年月18日收受文件，依系爭醫療附約第9條及系爭健康附約第22條之約定，被告應於收受文件後15日起內給付保險金）至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。
本判決兩造均陳明願供擔保，分別聲請宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰依分別酌定相當擔保金額予以宣告。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所為之立證，經核與判決之結果不生影響，毋庸逐一論述，併予敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國104年2月25日
民事第一庭法官黃裕民正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年3月3日
書記官沈佩霖