最高行政法院97年度裁字第4058號裁定

裁判字號：最高行政法院97年裁字第4058號裁定

裁判日期：民國97年08月21日

裁判案由：全民健康保險

最高行政法院裁定
97年度裁字第4058號上訴人甲00000000被上訴人中央健康保險局代表人乙○○上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國97年5月29日臺北高等行政法院96年度訴字第2862號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、本件上訴人對於高等行政法院判決上訴，主張：「其為健保特約醫事服務機構，向被上訴人請領醫療給付而遭拒絕，為此提起本件金錢給付之訴。但原判決竟以其有提供就醫日報表、三聯單、工時申報表等相關資料之義務，卻拒絕提供為由，而駁回其起訴。但依雙方簽立之合約書，被上訴人要派人親自赴上訴人診所，才能索取相關文件，不得以書函索取。又上訴人依法並無制作就醫日報表、三聯單、工時申報表之義務，便無提供義務可言。另外依行政院衛生署94年6月28日衛署健保字第0942600257號令所示，所謂『診療相關證明文件』，不包括上開文件」等語，據為指摘原判決違背法令之事由。惟其前揭上訴理由，衡之下述法理及說明，無非係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，任意指摘其為不當，而未具體表明原判決有何「不適用法規」、「適用法規不當」或有「行政訴訟法第243條第2項所列各款事由」之情形，難認對該判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。
㈠首先在舉證責任之客觀配置上，上訴人對其有本件醫療給付
請求權之待證事實應負本證之證明責任。若其不能證明健保醫療之真實性及必要性，即無法請求醫療給付。而原判決復一再指明，本案係因上訴人申報之醫療給付點數超過各該縣市每位醫師平均申報點數甚多，所以被上訴人才命其提供上開證明醫療真實性及必要性之證明文件。若其不能提出證據資料，合理解釋此等差異之原因，即無法證明其請求權存在，被上訴人自得拒絕給付。
㈡上訴意旨謂：「前開證明文件一定要被上訴人派人親自至其
診所處索取」一節，實與雙方簽訂之合約第20條第1項之約定內容不一致。該約款係約定：「甲方（即被上訴人）為審查保險給付需要，得請乙方（即上訴人）提供說明，或派員赴乙方查詢或『借調』病歷記錄、『帳冊』、『簿據』等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕。」由該約款之內容觀之，派員查詢與書面「借調」帳冊簿據，均屬調查證據之方法，可以單獨或併同為之，並無如上訴人所言：「一定要派人親赴診所索取，方屬合法」等情。
㈢又上開約款明定上訴人有提供病歷記錄、帳冊與「簿據」之
義務，文義上已可涵蓋就醫日報表與三聯單及工時申報表等文件，並無上訴意旨所稱：「其依法無制作及提供之義務」等情。
㈣另外本案是因有外觀跡證顯示，上訴人所申報醫療服務內容
，有不實之可能，被上訴人方在一般證據方法之外，額外要求補強之證明資料，因此上開行政院衛生署衛署健保字第0942600257號令對「診療相關證明文件」之詮釋，在本案之特殊情況下，不應適用，而本案之特殊情況，原判決已說明係依全民健保牙醫門診總額北區分區委員會執行專案審查發現異常醫療模式並經委員會通過辦理者。
三、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中華民國97年8月21日
最高行政法院第一庭
審判長法官鄭淑貞
法官侯東昇法官林樹埔法官鄭小康法官帥嘉寶以上正本證明與原本無異中華民國97年8月22日
書記官莊俊亨