臺灣高等法院94年度保險上字第9號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院94年保險上字第9號民事判決

裁判日期：民國94年05月25日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院民事判決94年度保險上字第9號上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人 謝仕榮 訴訟代理人 謝宜珊 律師被上訴人丁○○
乙○○甲○○丙○○共同訴訟代理人 楊沛生 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國93年12月31日臺灣臺北地方法院92年度保險字第186號第1審判決提起上訴，本院於94年5月11日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：訴外人 林永元 前向上訴人投保「新康祥終身壽險─Ｂ型」附加「新人身意外傷害保險」，保單號碼Z000000000號，保險期間自民國89年5月25日起至終身止，保險金額為新臺幣（下同）1,430萬元，指定受益人為被上訴人等4人。嗣訴外人林永元於90年4月21日晚間23時54分，在飯後意外窒息死亡，經臺灣臺北地方法院檢察署檢署（下稱臺北地檢署）90年相字第290號相驗案件調查後，認定訴外人林永元係因意外吸入嘔吐物致窒息死亡。依「新人身意外傷害保險」第3條第1項約定，被保險人林永元因遭受意外傷害事故致死亡時，上訴人應依約給付保險金，詎被上訴人於90年7月間向上訴人申請全部之保險給付，並於91年2月27日及92年4月14日以台北雙連郵局第384號、第278號存證信函催告上訴人給付保險金，上訴人卻僅於90年7月24日給付終身壽險部分之保險金149萬178元，而意外傷害死亡保險金部分則未給付。依保險法第34條之規定，上訴人應於接獲理賠申請書、相驗屍體證明書、受益人戶籍謄本後15日內理賠之，被上訴人已於90年7月24日提出前揭文件，則上訴人最遲應於90年7月24日給付保險金，並應從90年7月25日起算利息。
爰依保險契約附約第3條、第7條、第20條第2項及保險法第34條之規定，提起本訴請求上訴人給付1,430萬元及自90年7月25日起至清償日止，按年息10%計算之利息，並願供擔保請准宣告假執行等語（原審為被上訴人勝訴之判決，上訴人不服提起本件上訴）。並聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：訴外人林永元係因心冠狀動脈狹窄發作時嘔吐，吸入嘔吐物窒息而死，其死亡係自身疾病所引起，並非意外，與保單契約款第3條之規定不符。查保險事故發生原因複雜時，法院通常依主力近因原則認定此故之發生與承保之危險間是否有因果關係，又所謂主力近因，係指導致被保險人死亡或受傷之主要或有效原因，非指最直接或最接近被保險人死亡之原因。若導致被保險人死亡或受傷原因有2個以上，而每一個原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，就是導致被保險人死亡或受傷之主力近因，實務及中華民國人壽保險商業同業公會編印之人身保險業務員資格測驗統一教材，均同此見解。臺北地檢署相驗屍體證明書死亡原因欄載明「鑑定結果：因心冠狀動脈狹窄發作時嘔吐，吸入嘔吐物窒息而死」，而上訴人查詢萬芳醫院亦經答覆為「疑急性心肌梗塞」，再依被上訴人所提原法院92年度保險字第63號判決中， 鄭美玲 於偵訊中提及「林永元於22時左右突感身體不適，感覺胸部疼痛，左手無力‧‧‧感覺他休克」，是訴外人林永元死亡之主力近因，係「因心冠狀動脈狹窄發作時嘔吐，吸入嘔吐物窒息而死」。被上訴人雖主張訴外人林永元係因施作ＣＰＲ不慎造成嘔吐，惟並未舉證，自不足取。系爭保險契約條款第3條第2項明定，所謂意外傷害事故，係指「非由疾病引起之外來突發事故」，自係「來自自身以外之突發事故」，而嘔吐為自身生理反應，並非外來突發事故。另法務部法醫研究所對於臺北地檢署所詢「如何認定係冠狀動脈狹窄發作時嘔吐，吸入嘔吐物」，並未詳加說明。且被上訴人亦未就其主張訴外人林永元意外死亡一事，盡其舉證責任，是被上訴人請求上訴人給付保險金，即無理由。又如認上訴人應為給付，惟查壽險與意外險之理賠條件不同，被上訴人自不得主張以此壽險給付之日為意外險應給付之日，且依南山新人身意外傷害保險附約第20條第2項約定，上訴人應於收件15日內給付之。查被上訴人於91年3月4日以存證信函要求上訴人詢問臺北地檢署心冠狀動脈是否為嘔吐之原因，經上訴人函詢結果，檢察署於91年5月15日函覆。是被上訴人主張訴外人林永元係意外身故，應以上訴人取得前開函覆之日起計算15日後，亦即91年5月31日，為利息起算日。縱認應以相驗屍體證明書之日為文書備齊之日，則因該相驗屍體證明書係於90年7月19日開立，自是日起算15日，亦非被上訴人主張之90年7月25日云云，資為抗辯。並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。㈢如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、被上訴人主張其為被保險人林永元之繼承人，被保險人林永元於89年5月15日參加上訴人「新康祥終身壽險─Ｂ型」附加「新人身意外傷害保險」，保單號碼Z000000000號，保險期間自89年5月25日起至終身為止，保險金額為1,430萬元，並指定受益人為被上訴人4人，嗣被保險人於保險期間內之90年4月21日死亡，經被上訴人於91年2月27日及92年4月14日以台北雙連郵局第384號、第278號存證信函，催告上訴人依約給付保險金，上訴人於91年3月4日、92年4月15日收受後，於90年7月24日給付壽險部分保險金149萬178元，意外傷害死亡保險金部分則未給付等情，業據其提出前開要保書、被保險人林永元之死亡證明書、存證信函及收件回執（原審卷第13頁、第24至28頁）等件為證，並為上訴人所不爭執，均堪信為真實。
四、被上訴人主張被保險人林永元既已因意外死亡，渠等為被保險人林永元之繼承人，上訴人自應依系爭「新人身意外傷害保險」第3條之約定，給付被保險人林永元意外死亡保險金，然上訴人否認之，並以前開情詞置辯。是本件之爭點即在於被保險人林永元之死亡原因為何？是否符合意外事故死亡之保險理賠要件？倘符合理賠要件，則保險金利息起算日為何？茲詳細審酌如下：
㈠被保險人林永元與上訴人所簽訂之「新人身意外傷害保險附
約」第3條約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。可知該附加傷害保險給付特約條款，係就被保險人因外來突發的意外事故，致身體受傷或死亡，保險人方負給付保險金之義務，而所謂外來之事故，應係指來自自身以外之事故而言。經查：
⒈依台北地檢署90年度相字第290號相驗卷所載內容顯示，
被保險人林永元係於90年4月21日晚間22時30分許，在台北市○○區○○路2段109巷100弄14號6樓其友人鄭美玲之住處內，因為身體不適，經鄭美玲報案及送醫處理，仍不治死亡。林永元之遺體經法務部法醫研究所解剖後，其鑑定結果認為：「各臟器依序摘出檢查，並採樣做組織切片，心：重四００公克，冠狀動脈左前枝狹窄七０％，右後枝無異常，瓣膜，心肌無異常。肺：左重六００公克，右重八００公克，無異物，水腫，淤血著明，無炎症反應。
肝：重一五００公克，無異常，膽囊無結石無異常。脾：
重一二０公克，無異常。腎：左重二００公克，右重二００公克，淤血外無異常。腎上線：兩側均無異常。胃：有內容物一０００西西，有食物殘渣，肉等，死前二小時進食，無出血，無潰瘍。胰腺：重八０公克，無異常。喉：
有水腫，有異物胃內容物，無炎症反應。氣管：有異物及水份，食道：無異常。腦膜無出血，無異常，腦重一五００公克，有水腫，有淤血，採血、胃內容物、尿做毒化。
病理檢查結果：死者林永元，男，五十四歲，因心冠狀動脈狹窄，於發作時發生嘔吐，復吸入胃內嘔吐物阻塞呼吸道致窒息死亡，意外。」（原審卷第72頁至第76頁）。
⒉嗣台北地檢署針對被保險人林永元死亡之原因，於90年12
月17日以北檢茂寒90相290字第55683號函法醫研究所，請其說明「如何認定係心冠狀動脈狹窄發作時嘔吐，吸入嘔吐物致窒息死亡？嘔吐一定是心冠狀動脈狹窄發作之結果？」（原審卷第77頁）。而法醫研究所以91年1月29日法醫理字第0910000275號函略謂：「本所原鑑定人研判意見如下：嘔吐有多種原因可以發生，心冠狀動脈狹窄發作是其中之一，解剖所見是結果，不一定是必然之最後鑑定結果」。則由法醫研究所之函示，被保險人林永元係因嘔吐吸入胃內嘔吐物阻塞呼吸道致窒息死亡，應可採信，至於發生嘔吐之原因有多種，心冠狀動脈狹窄發作僅係其中之一種，是否係因「心冠狀動脈狹窄發作」導致，則無百分之百確切之證據足可證明。台北地檢署於最後之91年10月21日相驗報告書內，亦採相同之認定，認為「據法醫解剖後研判死者係因嘔吐，致窒息死亡（心冠狀動脈狹窄未必是引起嘔吐之原因‧‧‧）」，亦有該檢察官報告書可稽（原審卷第80、81頁）。
⒊參酌將被保險人林永元送醫之證人鄭美玲於警訊時證述：
「‧‧‧我感覺他休克，於是馬上撥119報案，並在線上由119專業人員教授ＣＰＲ急救方式先行急救，直到救護車趕來送萬芳醫院急救，經萬芳醫院急救一個多小時後宣告無效死亡。」（原審卷第81、82頁）、「‧‧‧我一進房就見他嘴中有被東西卡住，他一直發不出聲來，我趕緊打119，119有教我ＣＰＲ急救，我照著做，因他剛吃完飯，噴出了很多東西，隨後救護車來了，也在我住處做急救，他有吐出一些東西，119的人說還是沒辦法，才說送醫，就送醫院急救。」（原審卷第84、85頁）。「‧‧‧我打119時，對方人員有教我做ＣＰＲ，要我抬起他的下巴仰其頭、捏鼻子、向嘴巴吹氣，我打開他嘴巴時有聞到臭臭味道，但沒看見嘴巴內有異物，我對著他嘴巴吹氣時，他的鼻子及嘴角有流出東西，應是晚餐吃下的東西，我壓其胸部時亦有東西流出來，過一會救護車來了．．」（原審卷第89頁）、「（林永元於90年4月21日於房間打坐時，你有聽見什麼異狀聲音？）有聽到發出『啊…』的聲音，我才進去房間看，見他斜躺，問他你怎麼了，他沒反應我就快打電話。那時印象中沒看見嘔吐物。（你做ＣＰＲ時有無見他尚有呼吸？）我打110過去，有人教我做ＣＰＲ，我一邊聽電話一邊做ＣＰＲ，林永元之口中有東西跑出來，當時沒特別去感覺他有無呼吸，只知我跟他說話他都沒反應。問：做ＣＰＲ時是做了之後口中才有東西？答：我是依救護人員的指示做。問：對林永元做ＣＰＲ時除對嘴吹氣外，有無壓胸部？答：有壓胸腔。問：是吹氣後嘔吐或壓胸腔後林永元才嘔吐？答：吹氣後就有東西流出來。問：119的人到了之後有無做ＣＰＲ？答：有，另有弄氧氣罩給他。」等語（原審卷第91、92頁）。由證人鄭美玲之證言，足見被保險人林永元休克在急救過程中，確曾嘔吐出一些胃內部之物體，但並不足據以證明被保險人係因何種疾病造成嘔吐。
⒋綜上所述，堪認被上訴人主張被保險人林永元之死亡係因
窒息死亡，而其窒息之原因，係因嘔吐吸入嘔吐物，阻塞呼吸道所導致，並非因為疾病而產生窒息死亡結果，應屬可採。
㈡上訴人雖辯稱：訴外人林永元因「嘔吐物阻塞呼吸道窒息死
亡」並不符合保單條款「外來突發事故」之定義等語。惟按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。意外傷害保險乃相對於健康保險。健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，屬不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年台上字第2710號判決參照）。是系爭保單條款所謂之「外來突發事故」，應限於非由自身疾病所引起，即足認係屬外來突發事故，而無庸以來自自身以外之突發事故為必要。被保險人因突發嘔吐物嗆住窒息死亡，並非身體內部器官老化衰竭、內在疾病，或細菌感染所引起，而係外來突發事故所致，則被上訴人主張被保險人林永元因嘔吐物吸入，致吸入性窒息死亡一事，落入被保險人與上訴人所簽訂「新人身意外傷害保險附約」之承保範圍，自屬有據。
㈢上訴人復辯稱系爭保險事故發生之主力近因，係訴外人林永
元係因心冠狀動脈狹窄，於發作時發生嘔吐復吸入胃內，嘔吐物阻塞呼吸道始致窒息死亡，並辯稱被上訴人應就訴外人林永元非因心冠狀動脈狹窄，於發作時發生嘔吐復吸入胃內，嘔吐物阻塞呼吸道致窒息死亡乙節，負舉證責任。然查被上訴人業已舉證證明其主張被保險人林永元係因嘔吐物意外阻塞呼吸道窒息死亡之事實，一如前述，上訴人否認林永元非意外窒息死亡，而係因心冠狀動脈狹窄，於發作時發生嘔吐復吸入胃內，嘔吐物阻塞呼吸道始致窒息死亡，則依民事訴訟法第277條之規定，應由上訴人就此有利於己之事實，負舉證責任。上訴人固以相驗屍體證明書、萬芳醫院急救病歷摘要及訴外人鄭美玲於偵訊中之陳述為證。然查：
⒈相驗屍體證明書上死亡原因欄雖載明「鑑定結果：因心冠
狀動脈狹窄發作時嘔吐，吸入嘔吐物窒息而死，惟嗣經本院檢察署函詢法醫研究所，法醫研究所回覆本院檢察署函即表示：「嘔吐有多種原因可以發生，心冠狀動脈狹窄發作是其中之一。」（原審卷第78頁），是前開相驗屍體證明書上死亡原因欄所載之鑑定結果，尚不足據以認定訴外人林永元係因心冠狀動脈狹窄發作而引發嘔吐。
⒉訴外人林永元因嘔吐吸入胃內嘔吐物阻塞呼吸道致窒息，
於送至萬芳醫院前即已死亡，萬芳醫院並未對訴外人林永元進行解剖行為，是萬芳醫院之急救病歷摘要，亦不足以據以證明訴外人林永元係因心冠狀動脈狹窄，於發作時引發嘔吐，導致吸入胃內嘔吐物阻塞呼吸道致窒息死亡之事實。
⒊至訴外人鄭美玲於偵訊中之所述，僅係其就事故發生情節
之陳述，並未能證明訴外人林永元確係因心冠狀動脈狹窄發作而引發嘔吐。上訴人雖以訴外人林永元於施作ＣＰＲ前已無心跳及呼吸，並於訴外人鄭美玲打開其嘴巴後，口中並無異物卻有臭味，並在吹氣後即有東西流出，並非在壓胸後，辯稱此係因訴外人林永元於施作ＣＰＲ前早因心冠狀動脈狹窄發作，並因心冠狀動脈狹窄發作嚴重，致其有嘔吐物無法吐出流入氣管中，窒息而死云云。惟上訴人前開所辯，充其量僅能證明訴外人林永元非因ＣＰＲ施作不當致嘔吐窒息死亡，尚不足據以推論其係「心冠狀動脈狹窄發作嚴重，致其有嘔吐物無法吐出流入氣管中，窒息而死」。
⒋本院於93年12月3日以院信民孝字第0930014714號函請臺
灣大學醫學院附設醫院鑑定被保險人林永元之死亡原因，據該院附設醫院覆稱：『㈠林永元先生（以下簡稱林先生）案件之爭議點為「是否因心冠狀動脈狹窄發作時引起嘔吐」，依解剖所見，其左前降枝有百分之七十狹窄，心肌並無異常，亦無心肌梗塞之現象，故不支持因冠狀動脈狹窄發作時引起嘔吐之說法；另一爭議點為「呼吸道阻塞是否因急救及ＣＰＲ所引起」，依時間順序應是先有嘔吐窒息才進行急救動作，如未有嘔吐窒息，則不會發生後來之急救動作。㈡據此，林先生之死亡原因，依所附資料，綜合判斷應為嘔吐並吸入嘔吐物窒息死亡。』等語。觀之上開函文所示，訴外人林永元因嘔吐並吸入嘔吐物窒息死亡，足堪認定。至於訴外人林永元是否係因心冠狀動脈狹窄發作而引發嘔吐，臺灣大學醫學院附設醫院不支持此一說法。
⒌上訴人對於本件被保險人林永元之窒息死亡係出於「疾病
」所引起，並未能舉以實其說，是上訴人此部分所辯，即無足取。
㈣按被保家庭成員於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外
傷害事故時，要保人、被保家庭成員或受益人應於知悉意外傷害事故發生後10日內將事故狀況及被保家庭成員的傷害程度，通知本公司（即上訴人）。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。被保險人林永元與上訴人所簽訂之「新人身意外傷害保險附約」第20條定有約定。其約定證明文件並未明確指明需何證明文件，況本件被上訴人既已提出「理賠申請書」、「相驗屍體證明書」及「受益人戶籍謄本」等，應堪認已符合上開約定所稱所需文件，被上訴人自可據此向上訴人申請理賠，上訴人於收受被上訴人關於系爭意外保險之申請資料後，並未因資料欠缺而通知被上訴人補正所需文件，迄被上訴人接到壽險理賠通知書，見未載有意外險理賠金時，以台北雙連
（17）郵局第1184號存證信函催告上訴人理賠，上訴人亦未通知被上訴人補齊所需文件，而係發函告知因被保險人林永元死亡之原因非屬系爭意外保險承保範圍內（本院卷第80至82頁），而不予理賠等語。故被上訴人既已同時提出關於壽險及意外險所需文件予上訴人，上訴人對於壽險部分之理賠金已於90年7月24日給付予被上訴人，則對於意外險理賠部分，應同於該日給付予被上訴人，然上訴人並未給付，被上訴人主張依前開約定，法定遲延責任應自壽險理賠日（即應為給付之日起）之隔日即90年7月25日起，按年利一分加計利息給付，即屬有據。
五、綜上，被上訴人主張依保險契約法律關係，請求被上訴人給付1,430萬元，及自上訴人提出申請後15日起（即90年7月25日）至清償日止，按週年利率10%計算之利息，洵屬正當，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨仍執前詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已明，上訴人聲請就訴外人林永元是否係因心冠狀動脈狹窄發作而引發嘔吐乙節，另向榮民總醫院函詢云云，核無必要。兩造其餘主張攻擊防禦方法及所提之證據，核與判決結果並無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國94年5月25日
民事第8庭審判長法官游明仁
法官魏麗娟法官陳邦豪正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之一第一項但書或第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中華民國94年5月27日
書記官于誠附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。