裁判字號：最高法院99年台上字第5275號刑事判決
裁判日期：民國99年08月19日
裁判案由：業務過失致人於死
最高法院刑事判決九十九年度台上字第五二七五號上訴人甲○○選任辯護人 古清華 律師上列上訴人因業務過失致人於死案件，不服台灣高等法院中華民國九十九年五月二十八日第二審更審判決（九十六年度醫上更㈡字第三號，起訴案號：台灣新竹地方法院檢察署八十八年度偵字第四五九二號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決撤銷，發回台灣高等法院。
理由本件原判決認定上訴人甲○○係台灣省立竹東醫院（嗣改為署立竹東醫院）合格外科醫師，為從事醫療業務之人，於民國八十七年五月十五日，因任職於新竹市○○路○○號「南門綜合醫院」（下稱南門醫院）之友人 黃金生 醫師有事無法值班，乃商請上訴人至南門醫院代替輪值同年五月十五日晚間至十六日急診室外科醫師之排班。適同年月十六日凌晨三時許， 王耀崑 酒後騎乘AQW－309號重機車在新竹市○○路、青草湖路口跌倒，受有右顳部
5.5〤3公分擦傷（右側額、顳部硬腦膜上出血未發現）、右眉上端6.5〤2公分擦傷、左眉外部3.5〤1公分擦傷、左鼻翼2.5〤1.8公分擦傷、後枕部明顯皮下瘀血（右側頂、枕部局部蜘蛛膜下腔出血未發現）、左、右手掌背多處表淺擦傷、右大腿外側有一處6〤5公分皮下瘀血、右小腿外上側有一處10〤5公分皮下瘀血、左內踝一處7〤3公分皮下瘀血、左腳背有一處9〤7公分皮下瘀血等傷害，經同行在後之同學 陳暘仁 通知學長 藍玉堂 及救護車一起將王耀崑送醫，中途救護車曾停靠路旁，讓王耀崑下車嘔吐，至南門醫院時藉由病床推車送入急診室，上訴人明知王耀崑係因酒後騎乘機車跌倒，頭部受有前開明顯擦傷，到院前救護過程中有嘔吐現象，主訴頭暈，應注意確實檢查其頭部之傷勢，又此類病患醫師應即做昏迷指數、兩側瞳孔大小、對光反應及四肢肢體之力量等基本神經學檢查，復應注意予以留院或建議轉院觀察意識狀況，特別是在受傷後二十四小時內，需注意是否有變化，而病患在急診室之病況只是病程中的一部分，不能由此來判斷病況是否為穩定，且依當時只有一床病患即王耀崑在急診室就診等情形觀之，並無不能注意情事，詎其竟疏未注意就頭部做確實檢視，亦未對王耀崑進行完整之神經學檢查，而以其外表僅受擦傷，及在病床上手腳活動、言談正常逕認王耀崑意識清楚，由該院外科助理 任炳坤 就王耀崑表皮擦傷敷藥，護士 古曉萍 交付陳暘仁、藍玉堂該院印製之「照顧頭部外傷病患家屬應注意事項」書面指示，並予說明後，即貿然准許王耀崑離院，返回新竹市青草湖一八一之二號租屋處；致王耀崑在其租屋處內，因頭部鈍力撞擊性外傷，造成右側額、顳部硬腦膜上出血，併有右側頂、枕部局部蜘蛛膜下腔出血導致昏迷，迄同（十六）日晚上二十三時許，始經陳暘仁發現王耀崑死亡於上開租處等情。因而撤銷第一審所為科刑之判決，經比較刑法之新舊規定後，改判仍論處上訴人從事業務之人，因業務上之過失致人於死罪刑。固非無見。
惟查：㈠原判決理由係以綜合行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）就本案之三次鑑定意見，對於頭部外傷病患，醫師首應作神經學檢查，包括昏迷指數、兩側瞳孔大小、對光反應及四肢肢體之力量等，均應清晰、詳實及完整記載於病歷上，以判斷病患意識狀況。而上訴人於南門醫院王耀崑上開急診病歷，僅記載「機車意外，多處擦傷，頭部外傷，右前額，兩手擦傷」，並於「一般情況」欄內記載「酒精」之異常反應，神智欄內記載「clear（清楚）」，神經學檢查項目一欄，包括顱、感覺、機動、反應、腦膜、小腦、步態等，均付闕如，參以上訴人於第一審供稱案發當天護士告訴伊係車禍，被害人躺在推車上，伊幫其作檢查，動動其四肢都很靈活，請其舉起雙腳都很正常，對話也很清楚，伊就檢查其額部的傷，看其神智很清醒，亦無骨折現象及於原審此次更審審理時所稱伊當時為 王某 檢查，並未發現其後枕部有瘀傷等語，乃認上訴人係僅就躺在推車上之王耀崑進行診察，倘渠已對王某作昏迷指數、兩側瞳孔大小、對光反應及四肢肢體力量等神經學檢查，以當時急診室內並無其他病患，渠亦非在特殊情形下對其施行急救，竟未將神經學檢查結果，依醫師法規定詳實記載於病歷上，因認上訴人應未對王耀崑為上開神經學檢查，並據以認醫審會第二次鑑定意見所稱急診室檢查結果，如確屬正常，病患不一定要留院觀察，若有交付家屬或其他陪伴者一份傷後注意事項的書面指示，並予說明，則南門醫院之處置係屬妥適等語之結論，不足為採，而執之為不利於上訴人之論據（見原判決第十一、十二頁）。然案發時，王耀崑縱係躺在推床上，而上訴人為檢視其頭部受傷及意識狀況，對渠為問診、觀察其言語反應、囑其依指示為動作及以手電筒檢測其瞳孔對光反應等檢查動作之實施，均屬無礙。則上訴人所辯案發當時王耀崑躺在推車上，伊觀察王某之眼睛可自動張開，問診得知其無持續性頭痛或想嘔吐現象，囑其抬手、踢腳均能依指揮動作，其動作靈活，對話清楚，經伊以手電筒檢測其瞳孔對光反應收縮均正常，乃因之在其急診病歷「身體檢查」之「神智」欄內記載「clear（清楚）」等語，衡情即非全無可能。至上訴人未依當時之醫療法規定，就其上開檢查結果，在王某之急診病歷，記載其昏迷指數，以及將上開包括感覺、機動、反應等神經學檢查項目一一詳予記載，要屬應依該法科以行政罰鍰之問題，此與上訴人就王耀崑實際所為之醫療處置有否疏虞之認定，乃至王某嗣因右側額、顳部硬腦膜上出血，併有右側頂、枕部局部蜘蛛膜下腔出血導致昏迷死亡之結果，究有否必然之相當因果關係，仍非無疑。乃原判決理由徒以上訴人未在上開神經學檢查欄項目內一一記載，遂認其應未對王某為各該檢查，而執為不利於上訴人之認定，自嫌速斷。㈡對頭部外傷患者，其意識狀態之判斷，依 格拉斯寇 昏迷量表（簡稱GCS）係依患者之張眼反應、運動反應及語言反應，予以研判記分，積分最低三分，表示患者處於深度昏迷，最高為十五分，表示患者非常清醒（見一審卷第三十四頁）。則以上訴人所稱伊於急診當時對王耀崑實施問診、見其自動張開雙眼、觀察其言語反應，說話清楚及囑其依指示為動作，相當靈活等情，乃認王某當時之意識狀況，應屬清楚（clear，相當於GCS昏迷指數十五分），似非無據。即台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）及醫審會先後就原審以王耀崑於急診當時可依友人指示自行取出身上皮包交付、應護士要求自行脫衣以及護理人員為其量血壓時，其眼皮可自行張開、移動眼球等動作反應，均一致判斷其當時之昏迷指數，應為最高分十五分。其中台大醫院之復函並認依現行醫療常規，病人昏迷指數大於十四分，陪同之友人要求出院，醫師無強制留院之權力，惟應告知可能發生之危險事項。昏迷指數十五分之病人，不需作頭部Ｘ光檢查，即便進行檢查，亦不一定能預見十九小時後之顱內出血。而醫審會復函於鑑定意見項下，且認對於頭部外傷之病患，在急診室檢查病人之昏迷指數、四肢活動力及瞳孔大小與對光反應即可。本案病患於醫師診療當時，其昏迷指數在十四分以上之清醒狀態，經其陪伴友人要求離院，並經醫護人員於其離院前，交予一份「照顧頭部外傷病患家屬應注意事項」之衛教單，向其說明頭部外傷病人照護之應行注意事項，在此情況下，醫師准許病患與陪同友人離院，此一處置並未違反醫療常規。在此情況下（指病人昏迷指數十五分），醫師無任何方法可以預見或預防顱內出血之發生，除非密集觀察、追蹤病人意識狀態。確有文獻記載，頭部外傷之病人，如無頭骨骨折，且意識狀態在昏迷指數十五分之情形下，爾後因顱內出血而致死之機率確實很低，在此情況下，無任何一位醫師可以預見病人會因不遵守醫囑而死亡等語（見原審上訴卷第一三九頁、更㈡卷第一九五至一九八頁）。即原判決理由內對於上開鑑定意見，認上訴人對王耀崑為急診治療當時，王某之意識狀態「清楚」，其昏迷指數係為最高之十五分之結論，亦不否認，然就上開二鑑定意見據此所為有利上訴人之論點，則未說明何以不足採之理由，尚嫌理由不備。是上訴意旨，執以指摘原判決違背法令，尚非全無理由，應認原判決仍有撤銷發回更審之原因。
據上論結，應依刑事訴訟法第三百九十七條、第四百零一條，判決如主文。
中華民國九十九年八月十九日
最高法院刑事第十二庭
審判長法官黃一鑫
法官張春福法官林勤純法官李錦樑法官陳國文本件正本證明與原本無異
書記官中華民國九十九年八月二十六日
Q