裁判字號：臺灣苗栗地方法院99年訴字第797號刑事判決
裁判日期：民國101年08月23日
裁判案由：業務過失致死
臺灣苗栗地方法院刑事判決99年度訴字第797號公訴人臺灣苗栗地方法院檢察署檢察官被告洪信佳
羅創彥共同選任辯護人黃清濱律師
江錫麒 律師 張麗琴 律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（99年度偵字第1898號），本院判決如下：
主文洪信佳、羅創彥均無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告洪信佳係址設苗栗縣苗栗市○○路○○○號之「洪牙科診所」負責人，被告羅創彥係前揭診所之牙醫，均負責牙科門診及診治，為從事醫療業務之人。緣被害人 謝進球 因牙齒流血，於民國97年3月22日前往前揭診所，由被告羅創彥診斷為舌頭上潰瘍並塗抹albothy1藥在患處。謝進球於翌（23）日再前往前揭診所，由被告洪信佳診視，經診斷為慢性牙根尖膿腫，被告洪信佳為謝進球施打麻藥、磨平殘根，電燒切除被害人左下第三大臼齒處息肉，被告洪信佳應注意評估被害人當時之身體狀況，採取適當之醫療措施，且依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意而安排被害人拔牙；被告羅創彥於同年月24日17時40分許，亦未注意評估被害人當時之身體狀況、前幾日數度流血，採取適當之醫療措施，且依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，任將被害人之左下第三大臼齒拔除，嗣被害人因流血不止多次回診及轉往行政院衛生署苗栗醫院（下稱苗栗醫院）急診，復於同年月25日8時25分許，經救護車送至臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）醫治，經住院治療後，仍於同年4月3日16時40分許，因急性白血病、肺炎、呼吸衰竭不治死亡。因認被告洪信佳、羅創彥涉犯刑法第276條第
2項之業務過失致死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，觀諸刑事訴訟法第
154條第2項、第301條第1項規定甚明。此所謂認定犯罪事實之證據，無論其為直接或間接證據，均須達於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理性懷疑之存在，致使無法形成有罪之確信，根據「罪證有疑、利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定（最高法院29年上字第3105號、40年台上字第86號、76年台上字第4986號判例意旨參照）。
三、公訴人認被告洪信佳、羅創彥涉犯上揭罪嫌，無非以被告等
2人於偵查中之供述、證人即告訴人 陳謝鳳蘭 於偵查中之指訴、行政院衛生署苗栗醫院98年9月17日苗醫歷字第0980006524號函附被害人病歷影本、臺北市立萬芳醫院-委託財團人私立臺北醫學大學辦理98年9月17日萬院醫病字第0980007004號函附被害人病歷、臺北市立萬芳醫院開立被害人之死亡證明書、行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）99年6月30日編號0000000號鑑定書（下稱第1次鑑定書），資為主要論據。
四、訊據被告洪信佳、羅創彥固坦承於上揭時地為被害人診治及施作前揭事實欄所載之醫療行為等情，惟堅詞否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：渠等診治合於醫療常規，診治當時無法預見被害人有急性白血病之可能，而被害人本身也沒有流血不止之異常流血情形，且被害人之死亡與診治行為無相當因果關係等語。經查：
（一）關於過失行為之認定
1.診治之經過依醫審會前揭第1次鑑定書（見偵字卷第23頁至第24頁）、100年5月26日編號0000000號鑑定書（下稱第2次鑑定書）（見本院卷第66頁至第69頁）、101年5月9日編號0000000號鑑定書（下稱第3次鑑定書）（見本院卷第
238頁至第242頁），關於案情概要之記載：
(1)被害人於97年3月22日前往前揭診所就診，主訴牙齒流血，由被告羅創彥診視後發現：被害人右下第一大臼齒殘根並有牙髓息肉增生、流血，殘根尖銳造成舌頭潰瘍，當時處置為咬紗布3分鐘即止血，且將牙齒尖銳處磨平，於舌頭潰瘍處擦藥（Albothy1）乙節，另據被告羅創彥於偵查中陳述於卷（見他字卷第19頁之刑事陳述狀、偵字卷第19頁之陳述意見狀），並有洪牙科病歷表1份（見他字卷第18頁）在卷可稽，堪以認定。
(2)被害人於97年3月23日因流血回診，由被告洪信佳診斷為「慢性牙根尖膿腫」，被害人告知醫師血壓及身體正常，被告洪信佳為被害人施打麻藥後，將殘根磨平，用電燒切除病人左下第三大臼齒處息肉，並咬紗布3分鐘即止血乙節，另據被告洪信佳於偵查中陳述於卷（見他字卷第19頁至第20頁之刑事陳述狀、偵字卷第19頁至第20頁之陳述意見狀），並有洪牙科病歷表1份（見他字卷第18頁）存卷可查，堪以認定。
(3)被害人於97年3月24日上午因流血回診，被告洪信佳予被害人咬棉花3分鐘即止血，並認為係底部牙髓內息肉未切除完全所致，遂安排被害人拔牙乙節，此部分鑑定書之案情摘要雖未載明，然業據被告洪信佳於偵查及審理中陳述於卷（見他字卷第20頁之刑事陳述狀、偵字卷第20頁之陳述意見狀、本院卷第328頁反面、第329頁），亦堪認定。
(4)被害人於97年3月24日17時30分許因切除息肉處出血回診，由被告羅創彥拔除左下第三大臼齒，並縫合1針，冰敷後咬緊棉花30分鐘後，確認止血，被害人始離開診所乙節，另據被告羅創彥於偵查中陳述於卷（見他字卷第20頁之刑事陳述狀、偵字卷第20頁之陳述意見狀），堪以認定。
2.第1次、第2次、第3次鑑定書意見如下：
(1)現行拔牙前評估，依醫療常規，應根據病人填寫之病歷首頁來問診，病人是否有拔牙禁忌之系統性疾病，例如糖尿病、高血壓、心臟手術、洗腎、是否接受過放射性治療及藥物過敏等醫療病史，此外，病人有異常之流血病史，也需注意。這些術前評估，都是為確保病人在接受拔牙後避免血流不止，傷口難以癒合之後遺症。臨床門診會有血壓計量測（此病人並無記載拔牙前之血壓），其他更進一步之評估，就必須抽血檢驗及轉診至內科專科醫師評估，臨床上並無實際制定醫療準則（見第2次、第3次鑑定書）。
(2)一般正常人身體有凝血之機能，臨床上若發生連續2至3日流血不止，於止血後仍出血，即屬異常，應懷疑病人有血液方面疾病，一般發炎牙髓息肉也會流血，雖經由電燒止血，但連續2至3日流血不止，即屬異常，必須特別注意。但此病人（下稱被害人）狀況，該醫師認為發炎之牙髓息肉也有可能反覆出血，導致未進一步評估。被害人經電燒止血後，仍反覆出血，即非正常出血，臨床必須有所警覺，安排進一步之評估（見第2次、第3次鑑定書）。
(3)被害人急性骨髓白血病之症狀為非特異性，病歷記載拔牙前口腔潰瘍及異常流血，但無其他全身之症狀，且其尖銳牙齒造成舌頭潰瘍，牙髓息肉發炎，亦有可能導致流血，故以本案被害人當時之初始症狀，醫師並無預見急性骨髓白血病之可能性。惟臨床拔牙，若病人就診時簽署同意書後，無血液、心臟或糖尿病史，經問診無誤後，在血壓正常狀況下，可進行拔牙，此即符合醫療常規。被害人有連續2日流血不止之情況（異常出血），經電燒止血後，仍反覆出血，不適合立即拔牙，應先抽血作全套血球計量、凝血檢查及肝功能之檢驗。在病人無病史卻發生異常症狀時，醫療常規上必須警覺安排複核確認，被害人連續2日異常流血，必須複核確認，始行拔牙手術（見第2次、第
3次鑑定書）。
(4)綜上，牙髓息肉乃因慢性發炎所致，臨床上表現為容易流血。臨床牙醫診治，若病人就診首頁簽章後，無記錄血液、心臟或糖尿病史，在血壓正常狀況下可進行拔牙。被害人拔牙前，於97年3月23日經被告洪信佳問診，被害人表示血壓及身體均正常，似無不適合拔牙之情況，惟醫師應再仔細評估。被害人於翌（24）日回診時，仍有流血之情形，被告羅創彥先經由電燒加壓止血後，拔除被害人之病牙，其對被害人之異常出血，是否可即行拔牙未加熟慮，故其拔牙前之評估是有疏失之處（見第1次、第2次、第
3次鑑定書）。
3.證人即萬芳醫院主治醫師 劉興璟 於審理中具結證稱：抽血如有異常，像是19萬、20萬之白血球數值，醫院之檢驗科如看到這種報告，會跟醫生說明病人之血液有問題；一般人流血，通常約1分鐘就止住了，即使一般傷口，在不加壓狀況下，它自己會形成血塊止住；對於異常流血之界定端看臨床診斷，視傷口大小，止血時間也會不同，一般拔牙傷口經加壓後，最多半小時、1小時就會止血了，但被害人顯然看起來比較長等語（見本院卷第176頁）。
4.本院之判斷：按行為人所應具有之注意程度，應依客觀標準認定之。此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度。就醫師言，應以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準。查被害人於97年3月22日因牙齒流血就診，右下第一大臼齒殘根有牙髓息肉增生及流血之情形，於翌（23）日復因牙齒流血就診，前後二天各經被告羅創彥、洪信佳施以相當醫療處置後方止血：第1日被告羅創彥為被害人磨平牙齒尖銳處、在舌頭潰瘍處擦藥，被害人咬紗布3分鐘後止血，第2日被告洪信佳將殘根磨平，甚至以電燒方式，切除被害人左下第三大臼齒息肉，被害人咬紗布3分鐘後止血，則被害人於97年3月23日、24日均因流血問題回診，被告洪信佳、羅創彥診治處理後，被害人猶於第3日（24日）因流血問題回診，而依前揭一般臨床醫療常規，被害人接連3日有出血情形，而被告羅創彥、洪信佳前揭處置（包含電燒止血）俱未發揮作用，應暫緩拔牙處置之安排，為被害人作進一步之評估（如抽血檢查），或是告知被害人可轉診至大間醫療院所，作進一步之評估檢查，謀為後續拔牙與否之處置，詎疏未注意及此，被告洪信佳竟於24日上午為謝進球安排拔牙，被告羅創彥於24日下午為謝進球拔牙，有違醫療之一般注意義務，而具有過失。
5.至被害人拔牙後，被告洪信佳、羅創彥之處置，不在起訴書起訴過失行為之範圍內（起訴書僅記載被告等2人未仔細評估被害人身體狀況，詎為切除息肉之作為），且經送醫審會鑑定結果：被害人因出血問題至苗栗醫院就診，由陪同被害人之牙科醫師解釋病情，被害人經苗栗醫院評估適於出院，由牙科醫師陪同離院，此部分處置，尚屬得當，有第1次、第2次、第3次鑑定書可考，附此敘明。
（二）關於因果關係之認定
1.關於謝進球死亡之經過依醫審會第1次鑑定書、第2次、第3次鑑定書，關於案情概要之記載：
(1)被害人於97年3月24日19時許、21時40分許許，接連因出血問題回診（前揭診所），轉診至苗栗醫院。嗣於同日10時53分，被害人因流血不止，由救護車送至行政院衛生署苗栗醫院，被害人到院時意識清醒，生命徵象穩定，醫師當晚給予拔牙傷口用紗布咬住並注射止血劑，安排抽血檢查，而後發現白血球數197000/μL，寫紅素9.7gm/dL；並因被害人有高血壓現象，給予高血壓藥物。
(2)被害人於97年3月25日0時20分經抽血，發現白血球數仍高，懷疑是急症白血病，經建議轉診醫學中心血液科治療；於0時25分許，被害人傷口已止血，仍經建議至有血液科之醫學中心就診，被害人離院。被害人於97年3月25日因流血不止，由救護車送至萬芳醫院，被害人到院時意識清醒，生命徵象穩定。因被害人想至臺大醫院就診，自行至捷運站搭車，但因流血過量被帶回萬芳醫院。被害人於
9時55分許，經由Bosmin紗布加壓順利止血，後經抽血檢查，診斷為急性骨髓性白血病，當日急轉入該院血液腫瘤科病房繼續治療。
(3)被害人於97年3月26日進行骨髓穿刺檢查，確認為急性成熟骨髓芽球白血病，故給予白血病藥物及抗生素治療。
(4)被害人於97年3月28日有發燒及輕微呼吸喘之情況，胸部
X光檢查有肺炎情況發生。
(5)被害人於97年4月1日病情惡化；於97年4月3日16時40分許心肺衰竭死亡。
2.歷次鑑定書意見如下：
(1)第1次鑑定書意見如下此病人（下稱被害人）疾病為急性骨髓白血病，為拔牙之前就存在之疾病，惟該疾病之死亡率極高，然醫師於拔牙前之評估未確實，於被害人之存活時間上確有影響，難謂與拔牙無關。
(2)第2次鑑定書意見如下被害人依萬芳醫院病歷記載，為流血不止產生吸入性肺炎致造成呼吸衰竭而死亡，被害人異常流血為急性骨髓性白血病之症狀，經拔牙後會流血不止，導致後續產生肺炎而不治。依國內、國外之文獻報告，顯示此疾病有4成拔牙後流血不止，經檢驗才得知。本案拔牙前有異常流血，可能不拔牙也有同樣之結果，僅能判斷拔牙可能是影響被害人存活時間之影響因素之一。急性骨髓性白血病之症狀，常以貧血、發燒及出血傾向來表現。拔牙後流血不止或女性因經血不止，經送醫後發現有白血病者，亦不在少數。多數病例之死因是白血病復發或死於排斥現象，或移植物對宿主之反應。然而更多病人死於治療中之合併症，如敗血病及致命性之顱內出血或腸胃道出血。急性白血病，若不治療則僅能活存數月之久。本案被害人直接死因為流血不止，導致吸入性肺炎，進而造成呼吸衰竭而死亡，但無證據排除恰巧為急性白血病發身亡之合理可能，而高血壓並非是死亡之直接原因。
(3)第3次鑑定書更正前次鑑定意見如下：
A.依萬芳醫院病歷紀錄，病人於97年3月25日會診牙科時，口內流血已止住，並無肺炎症狀。3月28日起開始有發燒及輕微呼吸困難之症狀，胸部X光檢查結果顯示兩側中下肺野浸潤現象，為急性肺炎診斷，病歷並未記載為「吸入性肺炎」。
B.承上，已更正。本案病歷紀錄，並未記載被害人為「吸入性肺炎」，故被害人97年3月28日胸部X光檢查結果呈現者為「肺炎」，非「吸入性肺炎」。
C.鑑定結果變更如下：依臺北市立萬芳醫院抽血檢查報告，本案病人為急性白血病末期病人，97年3月25日住院時口內出血已止住，並無肺炎症狀，合理推論病人係因免疫力低下，導致後續於3月28日發生肺部感染症狀，進而造成肺炎及呼吸衰竭而死亡，無法排除恰巧急性白血病發身亡之合理可能。
3.證人劉興璟於審理中具結證稱：被害人在萬芳醫院住院期間，因白血病併敗血性休克死亡，所謂白血病即俗稱的血癌，被害人經確診為急性白血病，一般而言，急性白血病的病人如果沒有治療的話，通常會在3個月內死亡，死亡率非常高；牙科醫師 詹啟宏 於97年3月25日會診，該會診報告裡記載有看到2x1.5x2公分大的血塊，在右側下方第一臼齒即拔牙傷口上沒有出血點，意即傷口沒有一直冒血，而被害人之輸血紀錄單記載，被害人住院97年3月25日當天至隔天，共輸了7次血，另護理紀錄記載，被害人因拔完牙後大量吐血而急診，因白血球異常而聯絡我到院處理，於97年3月25日19時許被害人意識清楚，因牙齦出血而使用止血劑（bossmin），讓被害人咬住紗布止血，於97年3月26日4時許，被害人牙齒仍流血，以止血劑加壓，同日18時50分許，口腔下牙齦仍會出血，出現血塊凝集，舌下也有一些破洞，於97年3月28日10時許記載血小板、白血球較低並有出血情形，使用藥物處理之，前揭護理紀錄之記載內容雖與前揭牙科醫師會診報告有一點出入，惟牙科會診報告看起來的寫法是，好像出血量一直減少，原先看到的比較厲害，但後來好很多了，但還是有一點點滲血之情形，而97年3月28日之病歷（見偵卷第85頁）記載口腔牙齦出血改善，也就是還有一點點、很輕微之滲血，經過治療有所改善，同年月30日之病歷也有記載口腔牙齦出血改善；被害人在苗栗醫院記載之白血球數約19萬，在萬芳醫院似乎是20幾萬白血球數，往前再推到97年3月
23日，白血球之數目應該也會很高，被害人剛到萬芳醫院，肺是乾淨的，到了住院後期，肺部開始有浸潤，故被害人之死亡證明書載明先有急性白血病，再來有肺炎，因肺炎造成呼吸衰竭而死亡；我們病歷上並沒有寫到吸入性肺炎，吸入性肺炎是病人嘔吐或出血，血量多到來不及吐，便吸到肺裡，造成感染肺炎；一般肺炎則可能是免疫力不好、感染等原因造成的，急性白血球病人，特別是白血球數目很高的病人，在住院期間之死亡率是很高的，感染致死也因病人年紀或個人身體健康狀況有關，年紀越大，感染致死的機率也越大，被害人先前沒有接受降低白血球之化療，即使在本院作了治療，但治療目的是降低病人之白血球，然白血球如果高到20幾萬會有很多問題，包括喘，被害人屬於肺炎感染，X光顯示，在住院的1星期內不斷進展等語（見本院卷第165頁反面至第176頁），並有前揭萬芳醫院之被害人病歷（見偵字卷第76頁至第105頁）、被害人之死亡證明書（見他字卷第10頁）存卷可查。
4.本院之判斷：第1次鑑定書雖載明拔牙前未作評估，對於被害人之存活時間有所影響，惟同時提及被害人本身有高死亡率之急性白血病，經本院進一步向醫審會二度函詢，第2次及第3次鑑定均指出：無法排除被害人恰巧急性白血病發身亡之合理可能；第3次鑑定書另更正第2次鑑定書：「被害人流血不止，導致吸入性肺炎，進而造成呼吸衰竭而死亡」為「被害人在萬芳醫院住院時口內出血已止住，並無肺炎症狀，合理推論被害人係因免疫力低下，導致肺部感染症狀，進而造成肺炎及呼吸衰竭而死亡」，意即被害人拔牙後口內流血不止之問題，先後在苗栗醫院、萬芳醫院，迭經醫療處置，有所改善，雖有些許滲血問題，惟經97年3月28日胸部X光檢查之證實，乃肺炎之感染症狀，並吸入性肺炎（肺部吸入血液）之驗斷，再參酌被害人在萬芳醫院急診時，已為急性白血病末期病人，白血球數值高達19萬、20萬，遠逾正常值，而急性白血病本身之致死率相當高，且被害人當時為年逾70旬之老人，從而，非無「被害人身患之急性白血病，使其免疫力低下，導致肺部感染症狀，進而造成肺炎及呼吸衰竭而死亡」之合理可能，尚難遽認被害人之死亡，與被告洪信佳、羅創彥前揭拔牙、診治行為具有相當因果關係。
5.公訴人聲請再次鑑定被害人之免疫力降低與97年3月25日之前流血不止情形有無因果關係乙節，惟本院2度檢附全卷送醫審會鑑定，業均認定被害人之死亡結果，無法排除為被害人本身急性白血病病發肇致；而衡諸急性白血性亦足造成身體免疫力降低，引發感染之情，公訴人前揭聲請縱使成立，即「流血不止與免疫力降低具有因果關係」，惟尚無從證明因此與死亡結果具有因果關係，蓋急性白血病本身亦足以大幅降低免疫力、引發感染，及具有高死亡率之特性。
三、綜上所述，本案依公訴人所提出之證據，僅足證明被告洪信佳、羅創彥未詳加評估被害人口內異常流血之情形，即安排並遂行拔牙，均具有過失，惟被害人另因本身為急性白血病之末期患者，經苗栗醫院、萬芳醫院住院多日治療後，雖生死亡之結果，惟尚難證明其死亡結果，與被告洪信佳、羅創彥之先前過失行為具有因果關係，尚有合理性之懷疑，揆諸前揭法條及判例意旨之說明，應為被告洪信佳、羅創彥無罪判決之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
中華民國101年8月23日
刑事第二庭審判長法官楊清益
法官呂曾達法官張新楣以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。告訴人或被害人如對本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
書記官王珮君中華民國101年8月23日