臺灣高等法院100年度保險上字第13號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院100年保險上字第13號民事判決

裁判日期：民國101年11月06日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院民事判決100年度保險上字第13號上訴人 鄭本吉 訴訟代理人 蘇清文 律師
張馻哲 律師複代理人 溫思廣 律師被上訴人新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘 訴訟代理人 陳岳瑜 律師複代理人 潘俞樺 律師被上訴人蘇黎世產物保險股份有限公司法定代理人 王傳通 訴訟代理人 王玉珊 律師被上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人 謝仕榮 訴訟代理人 謝榮峰 上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國99年12月21日臺灣臺北地方法院第一審判決（99年度保險字第9號）提起上訴，本院於101年10月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：伊分別為被上訴人新光產物保險股份有限公司（下稱新光公司）之團體傷害保險（保單號碼：0096ASPG249670，下稱新光保險契約）、蘇黎世產物保險股份有限公司（下稱蘇黎世公司）之得意人生專案個人責任保險並附加個人傷害保險（保單號碼：00-000-00000000-00000-PAL，下稱蘇黎世保險契約）、南山人壽保險股份有限公司（下稱南山公司，與新光公司、蘇黎世公司合稱被上訴人）之團體一年定期意外傷害保險（保單號碼：Z000000000，下稱南山保險契約；上開保險契約下合稱系爭保險契約）之被保險人，保險金額分別為新臺幣（下同）200萬元、300萬元、200萬元。伊於系爭保險契約效力存續期間內之民國96年10月31日，因工作時發生意外自高處墜落受傷（下稱系爭事故），於96年10月31日至同年11月10日在加護病房治療，並於同年11月10日轉入普通病房治療，同年12月8日出院後仍繼續接受治療。伊因系爭事故受有頭部外傷合併腦挫傷及兩側創傷性腦出血、硬腦膜下出血，經住院治療後仍有視力障礙（下稱系爭視力障礙），及單側聲帶麻痺、發音困難、吞嚥液體流質時容易嗆到（下稱系爭吞嚥及言語障礙，與系爭視力障礙合稱系爭障礙）等病症，關於系爭吞嚥及言語障礙，係中樞神經系統受有傷害，而導致吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害，符合系爭保險契約之附表「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭給付表）所列項目5「咀嚼吞嚥及言語機能障害」中，項目5-1-2「咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者」之情形，屬殘廢等級第5級，被上訴人應各給付60％之保險金；而系爭視力障礙部分，符合系爭給付表所列項目1「神經障害」中，項目1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之情形，屬殘廢等級第7級，被上訴人應各給付40％之保險金。是以，依系爭保險契約之約定，伊得分別請求新光公司給付剩餘之60％之保險金計120萬元、蘇黎世公司給付剩餘之60％之保險金計180萬元、南山公司給付剩餘之60％之保險金計120萬元（各該保險金下通稱系爭保險金）。惟伊前以系爭障礙向被上訴人請求給付系爭保險金，均未獲理賠。爰依保險法第34條第2項規定，請求自起訴狀繕本送達被上訴人翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息等情，並聲明：㈠新光公司應給付伊120萬元，及自98年1月24日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈡蘇黎世公司應給付伊180萬元，及自98年2月17日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈢南山公司應給付伊120萬元，及自97年12月31日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈣願供擔保請准宣告假執行。
二、新光公司則以：依新光保險契約第7條第1項約定及系爭給付表註5-1記載，新光保險契約明確將伊承保之殘廢情形限於契約約定範圍。又依保險契約性質，除約定之殘廢情形外，其他殘廢情形均非新光保險契約約定之保險事故。上訴人雖有「右側聲帶麻痺」、「右側舌咽神經功能不全」之情形，但尚未達到「喪失咀嚼、吞嚥之機能」或「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」等符合系爭給付表項目5-1-2「咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者」之狀況。又依新光保險契約之系爭給付表註1-1⑻「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損害所致之失語症，準用言語機能障害審定之」之約定，上訴人眼部受損之情形，應判斷是否符合視力障害之項目，與神經障害無涉，而上訴人目前右眼矯正視力為0.6，左眼矯正視力為0.5，眼力矯正視力障害未達到契約約定視力障害項目。況縱認上訴人眼部之病症得以系爭附表項目1「神經障害」標準判定。然上訴人之勞工保險殘廢診斷書（見原審一卷第8頁至第13頁，下稱系爭殘廢診斷書）針對神經障害殘廢詳況及說明部分，對於工作能力乃勾選「通常無礙勞動」，且未勾選「終身僅能從事輕便工作」神經障害，亦與系爭給付表項目1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之情形不符。伊係於97年11月24日收到上訴人之傷害險理賠申請書檢附之診斷證明書中，所載之傷殘程度皆未達到系爭給付表項目1-1-4與5-1-2。伊係因上訴人無法證明系爭事故符合新光保險契約條款評估風險範圍，始認為無給付保險金之義務，自難歸責於伊，故依新光保險契約第17條之約定，上訴人不得主張年息10％之遲延利息。退步言之，縱伊受不利判決，利息亦應自可證明上訴人傷害程度該當於契約要件之日起算等語置辯，並聲明：㈠上訴人於原審之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、蘇黎世公司則以：上訴人前已聲請系爭事故之意外傷害險理賠，聲請項目為右肱骨頭骨折、右肱骨上踝開放性粉碎性骨折併癒合不良、左腕遠瑞撓骨開放性骨折等，伊已支付殘廢保險金的40％即120萬元，依當時的診斷證明等單據中，未有視力、咀嚼等功能喪失或障害之主張。乃系爭事故逾1年後，上訴人始提起有系爭障礙存在，伊除合理懷疑系爭障礙非系爭意外事故所致，並懷疑二者間無因果關係。又依上訴人出示之診斷證明書及系爭殘廢診斷書以觀，上訴人吞嚥功能未喪失，僅係吞嚥液體流質時，容易嗆到，未達系爭給付表項目5-1-2「咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害」之程度。另蘇黎世保險契約之系爭給付表註1-1⑺特別載明「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之」。然上訴人主張其「雙眼視神經病變」、「雙眼視野右側偏盲」、「右眼內斜視」、「左眼（疑似）第六腦神經麻痺」、「雙眼白內障」等病變，皆屬視力障害，無法依系爭給付表項目1-1-4認定理賠。而依系爭給付表項目2「視力障害」規定，據上訴人出示之診斷證明書，視力部分不符合系爭給付表之殘障等級等語置辯，並聲明：㈠上訴人於原審之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、南山公司則以：系爭保險金之請求權已罹於消滅時效。又上訴人並無「咀嚼、吞嚥機能」或「言語機能」有永久遺存顯著障害之情形。另依南山保險契約之系爭給付表註1-1⑻「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之」之約定，縱上訴人因眼部受傷而有中樞神經系統機能遺存顯著傷害之情形，亦需按發現部位即眼睛障害之等級定之，而上訴人之情況並未符合失能給付標準。伊係於97年11月25日收到上訴人之「保險金申請書」，其「保險事故欄」中「診斷傷病名稱」僅載明「右肱骨粉碎性骨折」，而其所提出之系爭殘廢診斷書第3頁「7.攝食情形」勾選「自行進食」、第4頁「伍、咀嚼嚥下機能障害」欄均未勾選；嗣後上訴人於98年1月14日雖再檢附 馬偕 紀念醫院（下稱馬偕醫院）分別於97年6月26日及同年11月20日出具之診斷書，惟診斷書僅載明「雙眼視神經病變、雙眼視野右側偏盲、單側聲帶或喉部完全麻痺」等，故伊無法從上訴人檢附之文件中判定上訴人是否符合其主張之障害程度。伊係因上訴人無法證明系爭保險事故之事實符合保險契約條款評估風險範圍，始認無給付保險金之義務。嗣上訴人提起本訴，依訴訟過程及對照馬偕醫院與國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）針對上訴人病症之歷次回覆之意見，足證上訴人之病狀相當複雜難以驟下定論，伊之爭執應屬有理由，縱使伊受不利判決，本案利息應自可證明上訴人傷害程度該當契約要件之日起算等語置辯，並聲明：㈠上訴人於原審之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
五、本件經原審判決上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。上訴人不服原審判決，提起上訴，聲明為：㈠原判決廢棄。㈡新光公司應給付伊120萬元，及自98年1月24日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈢蘇黎世公司應給付伊180萬元，及自98年2月17日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈣南山公司應給付伊120萬元，及自97年12月31日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈤願供擔保請准宣告假執行。被上訴人則均聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准免為假執行之宣告。
六、兩造不爭執之事項（見本院一卷第63頁，並依判決格式修正或刪減文句，或依爭點論述順序整理內容）
（一）訴外人加寶科技顧問有限公司於96年間曾以其員工（含上訴人）為被保險人，向新光公司投保新光保險契約，保險期間自96年6月23日至97年6月23日，保險金額為一般意外身故死殘保險金200萬元。
（二）上訴人於96年間，以自己為被保險人向蘇黎世公司投保蘇黎世保險契約，保險期間自96年5月18日至97年5月18日，保險金額為一般事故意外身故或殘廢保險金300萬元。
（三）上訴人之雇主即訴外人詠泰實業社以其員工（含上訴人）為被保險人，於96年間向南山公司投保南山保險契約，保險金額為一般意外身故死殘保險金200萬元。
（四）上訴人於96年10月31日受傷住院，至96年11月10日均在加護病房治療，96年11月10日轉入普通病房治療，96年12月8日出院，經診斷受有頭部外傷合併腦挫傷及兩側創傷性腦出血、硬腦膜下出血等傷害，96年12月14日後陸續門診複查，經馬偕紀念醫院於97年11月20日、98年1月14日、98年10月26日分別出具上訴人症狀之診斷證明書。
（五）上訴人以其受有「右肱骨骨折、右肱骨上踝開放性粉碎性骨折癒合不良、左腕遠端撓骨開放性骨折」傷害為由，分別向新光公司、蘇黎世公司及南山人公司聲請理賠，新光公司核給80萬元之保險金（即殘廢保險金之40％）、蘇黎世公司核給120萬元之保險金（即殘廢保險金之40％）、南山公司亦理賠上訴人80萬元（即殘廢保險金之40％）。
（六）馬偕醫院於97年11月13日出具上訴人受有「右肱骨骨折、右肱骨上踝開放性粉碎性骨折癒合不良、左腕遠端撓骨開放性骨折、視力障礙、單側聲帶麻痺、發音困難及吞嚥液體流質時容易嗆到」等傷害之系爭殘廢診斷書。
（七）上揭事項，並有兩造不爭執其形式真正（見本院一卷第64頁背面）之馬偕醫院診斷證明書、系爭殘廢診斷書、新光團體傷害保險證、新光保險契約、蘇黎世保險契約暨系爭給付表、南山保險契約（均影本）附卷可稽（分別見原審一卷第5頁至19頁、第55頁至第56頁、第68頁至第82頁），自堪信為真實。
七、經本院於100年4月28日與兩造整理並協議簡化之爭點為（見本院一卷第63頁至第64頁背面，並依本院論述之先後與妥適，而調整其順序、內容）
（一）上訴人就系爭吞嚥及語言障礙、系爭視力障礙，請求新光公司給付保險金，有無理由？
１、上訴人以系爭視力障礙向新光公司請求給付保險金，是否罹於時效？
２、上訴人所受系爭吞嚥及語言障礙，是否達系爭給付表項目5-1-2或項目5-1-3之程度？是否符合新光保險契約之殘廢保險金給付要件？
３、上訴人所受系爭視力障礙，是否達系爭給付表項目1-1-4之程度？是否符合新光保險契約之殘廢保險金給付要件？
（二）上訴人就系爭吞嚥及語言障礙及系爭視力障礙，請求蘇黎世公司給付保險金，有無理由？
１、上訴人以系爭視力障礙向蘇黎世公司請求給付保險金，是否罹於時效？
２、上訴人所受系爭吞嚥及語言障礙，是否達系爭給付表項目5-1-2或項目5-1-3之程度？是否符合蘇黎世保險契約之殘廢保險金給付要件？
３、上訴人所受系爭視力障礙，是否達系爭給付表項目1-1-4之程度？是否符合蘇黎世保險契約之殘廢保險金給付要件？
（三）上訴人就系爭吞嚥及語言障礙及系爭視力障礙，請求南山公司給付保險金，有無理由？
１、上訴人以系爭視力障礙向南山公司請求給付保險金，是否罹於時效？
２、上訴人所受系爭吞嚥及語言障礙，是否達系爭給付表項目5-1-2或項目5-1-3之程度？是否符合南山保險契約之殘廢保險金給付要件？
３、上訴人所受系爭視力障礙，是否達系爭給付表項目1-1-4之程度？是否符合南山保險契約之殘廢保險金給付要件？
八、茲就爭點分別論述如下：
（一）上訴人就系爭吞嚥及語言障礙、系爭視力障礙，請求新光公司給付保險金，為無理由。
１、上訴人以系爭視力障礙向新光公司請求給付保險金，未罹於時效。
①第按，由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過
二年不行使而消滅；消滅時效，因起訴而中斷，此觀諸保險法第65條前段、民法第129條第1項前段等規定自明。又不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加。民事訴訟法第256條復有明定。
②經查，上訴人於98年10月29日以其因系爭事故造成系爭障
礙，符合系爭給付表項目1-1-4及項目5-1-2之情形，而得請求新光保險契約之40％、60％保險金，故請求60％之保險金等情，此有起訴狀附卷可稽（見原審一卷第2頁）。基此可知，上訴人於起訴時，已就系爭視力障礙為請求，僅未明確主張系爭視力障礙符合系爭給付表項目1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之情形，而於99年4月7日明確陳述（見原審二卷第44頁背面），至為明顯。
③職是，上訴人於起訴時，即依系爭給付表項目1-1-4向新
光公司請求給付保險金，其後補充系爭視力障礙符合系爭給付表項目1-1-4之事實陳述，堪認上訴人依系爭給付表項目1-1-4向新光公司請求保險金之時效，業於98年10月
29日因起訴而中斷，至為明悉。從而，依諸上六之（四）所述之系爭事故發生時間，足徵上訴人以系爭視力障礙向新光公司請求給付保險金，未罹於時效，洵堪認定。
２、上訴人所受之系爭吞嚥及語言障礙，尚未達系爭給付表項目5-1-2或項目5-1-3之程度，即不符合新光保險契約之殘廢保險金給付要件。
①上訴人係以：馬偕醫院、臺大醫院鑑定回函內容前後雖有
所出入，然衡酌新光保險契約性質，依誠信原則及保險法第54條第2項規定，若有疑義時，應作有利於上訴人之解釋，方符公平，是綜觀卷證，堪認伊所受系爭吞嚥及語言障礙，已達系爭給付表項目5-1-2之程度。縱認上訴人僅吞嚥、語言其中之一符合永久遺存顯著障害之情形，亦屬系爭給付表項目5-1-3「咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害」之情形，符合新光保險契約之殘廢保險金給付要件云云。
②第按，系爭給付表項目5咀嚼吞嚥及言語機能障害之註5「
5-1.咀嚼機能發生障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為咀嚼、吞嚥障害：……⑵咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害，係指不能充分咀嚼、吞嚥運動，致除粥、糊、或類似之食物之外，不能攝取或吞嚥者。5-2.言語機能障害，係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等：...⑵「言語機能遺存顯著障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有二種以上不能構音者。……」「5-3.因綴音機能遺存顯著障害，祇以言語表示對方不能通曉其意思者，準用言語機能遺存顯著障害所定等級」（見原審一卷第16頁背面）。據此，上訴人所受系爭吞嚥及語言障礙，是否達系爭給付表項目5-1-2或項目5-1-3之程度，自應以上開約定為判斷標準，至為明顯。
③職是，保險法第54條第2項固規定：保險契約之解釋，應
探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。惟釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。從而，倘契約文字已清楚表現當事人之真意，自不得曲解契約文意。又保險制度係利用大數法則分散風險，於保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團體之共同風險，在對價衡平原則下，經主管機關核定費率、保險單條款，銷售保單收取保費，並對發生保險事故之被保險人給付保險金。因此，保險費之費率及承保範圍之對價性，均係經由專業之精算程序及主管機關所核准。保險人不可能承擔漫無限制危險，唯有經限定之危險方屬保險人所承擔，要保人所給付保費、追溯日之訂定抑或理賠基礎之採擷，均與保險人所承擔危險成一對價關係，並於保險期間維持平衡狀態。查上訴人與新光公司於新光保險契約就上訴人發生意外事故至殘廢時，應給付保險金之責任，以系爭給付表約定甚明，即無保險法第54條第2項所稱之疑義。要之，新光保險契約已明確將新光公司承保之殘廢情形，限於系爭給付表約定之範圍，則除約定之殘廢情形外，其他殘廢情形均非新光保險契約約定之保險事故，堪予確定。是以，上訴人主張：應適用勞工保險失能給付標準表云云，要非可採。
④又查，系爭殘廢診斷書有關之病症及病史欄中，固有「經
住院治療仍有視力障礙及單側聲帶麻痺，發音困難及吞嚥液體流質時容易嗆到」等記載。然衡諸系爭殘廢診斷書就診斷成殘傷病名稱欄僅有關於右肩、右肘、左腕等部分記載，而無載及咀嚼、吞嚥及發聲部分（見原審一卷第8頁）；上訴人之訴訟代理人於原審陳明「上訴人固體食物也有吃，只是比較難以下嚥」（見原審二卷第44頁背面）「…吃飯菜時咀嚼後食物成糊狀而已非固狀，會拌著口水一起吞嚥…」等情（見原審二卷第104頁背面），可見上訴人除粥、糊、或類似之食物之外，仍可食用固體食物等節以察，足徵上訴人所受系爭吞嚥障礙，尚不符合上開「不能充分咀嚼、吞嚥運動，致除粥、糊、或類似之食物之外，不能攝取或吞嚥」等咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害之定義，至為明灼。
⑤復查，佐諸臺大醫院101年7月17日校附醫秘字第10100048
42號函稱：上訴人主訴聲音沙啞及喝水易嗆到，經診斷為右側聲帶麻痺、發生困難及右側舌咽神經功能不全，其應未符合系爭給付表項目5-1-2或項目5-1-3之「咀嚼、吞嚥及（或）言語之機能永久遺存顯著障礙」；一般聲帶麻痺及右側舌咽神經功能不全之病人，多能充分咀嚼，亦不會有「除粥、糊或類似食物以外，不能攝取或吞嚥」之情事等節（見本院二卷第83頁背面，該函下稱臺大醫院0000000函）以觀，尤見上訴人之系爭吞嚥障礙，未達系爭給付表項目5-1-2或項目5-1-3所指「不能充分咀嚼、吞嚥運動，致除粥、糊、或類似之食物之外，不能攝取或吞嚥」之咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害，更為明灼。
⑥另查，臺大醫院101年3月19日校附醫秘字第1010900840號
函固謂：判斷已造成無法復原的障害，符合「咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者」云云（見本院一卷第344頁，下稱臺大醫院0000000函）；又臺大醫院101年6月1日校附醫秘字第1010003773號函所謂：符合勞工保險殘廢給付表項次5-1-2「咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者」云云（見本院二卷第69頁，下稱臺大醫院0000000函），皆未針對系爭給付表項目5-1-2或項目5-1-3之「咀嚼、吞嚥及（或）言語之機能永久遺存顯著障礙」之定義為回覆（見本院一卷第89頁；本院二卷第62頁至第63頁）。嗣經本院再次函詢（見本院二卷第71頁至第72頁），臺大醫院始以臺大醫院0000000函明確回覆。是以，臺大醫院前後數函件之鑑定意見，當以臺大醫院0000000函始符本件爭點內容，而臺大醫院0000000函、臺大醫院0000000函則與本件爭點認定無涉，甚為明顯。乃上訴人執臺大醫院上開函件內容，認有保險法第54條第2項規定之適用，自非可取，併此指明。
⑦且查，參以馬偕醫院99年8月4日 馬院醫 耳字第0990003329
號函稱：根據98年11月之吞嚥治療記錄，上訴人自訴可吃固體食物，臨床檢測時可以吃蛋糕，但液體有嗆咳現象。99年3月29日再次檢測可食用濃稠液體。依當時情況，上訴人尚未構成咀嚼、吞嚥之機能永久遺存顯著障礙。上訴人確有吞嚥上的問題，但因上訴人尚能食用固體食物，雖然食用液體食物偶有嗆咳，但如根據勞工保險失能規定，當時情況尚未達到6-4㈡的顯著失能情況」等情（見原審二卷第218頁）以察，益證上訴人吞嚥雖異於常人，然不符合勞工保險失能給付標準附表6-4所規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著失能者」之情形，至為明顯。而勞工保險失能給付標準附表失能項目6-3係規定「咀嚼、嚥下及言語之機能遺存顯著失能者」、6-4則規定「咀嚼、嚥下或言語構音之機能遺存顯著失能者」，與系爭給付表項目5-1-2「咀嚼、吞嚥及言語之機能遺存顯著障害者」、項目5-1-3「咀嚼、吞嚥或言語構音之機能遺存顯著障害者」等約定雖有不同，然馬偕醫院之意見，亦認上訴人之咀嚼、吞嚥上之問題，尚未達「咀嚼或嚥下之機能遺存顯著失能」之情形，堪予確定。
⑧續查，參諸臺大醫院0000000函謂：有關構成語言之口唇
音、齒舌音、口蓋音及喉頭音等四種語言機能中，一般聲帶麻痺之病患，僅喉頭音會受影響，綴音功能應不致達到「只以語言表示對方不能通曉其意思」之程度等情（見本院二卷第83頁背面）觀之，足見上訴人之言語機能，並未達於「構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有二種以上不能構音」「綴音機能障礙，祇以言語表示對方不能通曉其意思」等言語機能遺存顯著障害之程度，要屬明顯。上訴人另主張：伊於101年5月
7日訊問時雖能清楚陳述，然非自然復原之結果，乃係於101年3月21日在財團法人佛教慈濟醫院台北分院（下稱慈濟醫院）接受甲狀軟骨成型手術所致云云（見本院二卷第79頁背面，並參本院二卷第57頁至第59頁之準備程序筆錄、第81頁之慈濟醫院診斷證明書）。惟上訴人自承：係於臺大醫院鑑定之後，才去慈濟醫院接受甲狀軟骨成型手術等情（見本院二卷第119頁）。是則，臺大醫院係依上訴人接受甲狀軟骨成型手術前之狀況為判斷，即臺大醫院非以上訴人接受甲狀軟骨成型手術後之情形為認定，故上訴人之上揭主張，亦非可採。至臺大醫院上開函件內容甚為明確，故無再詢問臺大醫院醫生之必要。另臺大醫院係依上訴人親自到院接受檢查結果而為判斷意見，尤無再訊問慈濟醫院醫生之必要。以故，上訴人就此部分之聲請（見本院二卷第119頁），均無調查之必要，附此指明。
⑨再查，佐諸馬偕醫院於99年6月25日馬院醫耳字第0990002
425號函（下稱馬偕醫院990625函）覆稱：根據病史及病歷記載，上訴人於耳鼻喉部分之症狀，不符合勞工保險失能給付標準項目6-3（按相當於系爭給付表註5-2）言語機能遺存顯著失能之情形等語（見原審二卷第170頁）以考，堪認上訴人未達系爭給付表項目5-1-2「言語之機能永久遺存顯著障害者」或5-1-3「言語構音之機能遺存顯著障害者」等約定，至屬明悉。至上訴人提出之馬偕醫院診斷證明書（見原審一卷第5頁）僅記載「發音困難」，惟未敘及發音有何困難及其困難之程度，更未說明是否符合系爭給付表項目5-1-2「言語之機能遺存顯著障害者」、或項目5-1-3「言語構音之機能遺存顯著障害者」等程度。另系爭殘廢診斷書（見原審一卷第9頁背面）有關言語機能障害中，並未勾選言語障害之任一項目，均不足據為有利於上訴人之認定，併此敘明。
⑩準此，上訴人尚得進食固體食物，僅係進食液體食物時較
常人易嗆到而已，並無除粥、糊或類似食物以外，不能攝取或吞嚥；亦無口唇音、齒舌音、口蓋音及喉頭音等四種語言機能中，有二種以上不能構音之情事，或因綴音機能遺存顯著障礙，只以言語表示對方不能通曉其意思之言語構音機能遺存顯著失能之狀況。是故，系爭吞嚥及言語障礙，尚未達於系爭給付表項目5-1-2之「咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害」，亦不符合系爭給付表項目5-1-3之「咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害」，洵堪認定。
３、上訴人所受之系爭視力障礙，尚未達系爭給付表項目1-1-4之程度，故不符合新光保險契約之殘廢保險金給付要件。
①上訴人復以：系爭視力障礙係由腦神經（中樞神經）受傷
所造成，依保險法第54條第2項規定作對有利為被保險人之解釋，應屬中樞神經遺存顯著障害之情形。又上訴人經鑑定殘存兩眼視力皆為零點二，雖未達系爭給付表視力障害之殘廢標準，然與常人相較顯然低下，而符合系爭給付表項目1-1-4之情形云云。
②惟按，系爭給付表註1約定：1.1「神經障害等級」之審定
基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。…⑻中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之等語（見原審一卷第16頁背面）。由是觀之，上訴人之系爭視力障礙是否達於系爭給付表項目1-1-4之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之程度，自應以此為判斷標準。
③卷查，觀諸馬偕醫院990625函稱：依失能給付標準附表項
目2-4失能審核標準中，並不包括眼部病症。關於是否有「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作」之情形，並未達到符合失能給付標準等詞（見原審二卷第170頁）以察，足徵上訴人眼部所存障害，未經上②所示之程序、標準審定而認符合系爭給付表註1之約定。易言之，上訴人之系爭視力障礙，尚未達於上②所示系爭給付表項目1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之程度，應屬無疑。
④繼查，依諸上②所示約定，系爭視力障礙縱係因中樞神經
系統機能受損所致，其殘廢程度仍應依系爭給付表殘廢項目第2項關於視力障害之規定，判斷是否符合新光保險契約保險金之給付標準。惟系爭給付表殘廢項目第2項視力障害之給付情形為「雙目均失明者」、「雙目視力減退至
0.06以下者」、「雙目視力減退至0.1以下者」、「一目失明，他目視力減退至0.06以下者」、「一目失明，他目視力減退至0.1以下者」、「一目失明者」等節（見原審一卷第16頁）。惟系爭殘廢診斷書及馬偕醫院於97年11月20日出具之診斷證明書，均記載上訴人矯正後右眼視力為
0.6、左眼視力為0.5等情（分見原審一卷第9頁背面、第6頁）。且參以馬偕醫院99年4月21日馬院醫耳字第0990001636號函謂「病人鄭本吉先生於00年00月00日到眼科就診，當時右眼矯正視力為零點陸、左眼矯正視力為零點伍，右眼內斜視，兩眼白內障，兩眼右半側偏盲，疑似第六對腦神經麻痺，於98年11月2日複診時診斷為右側第六對腦神經麻痺，可達勞工保險失能給付標準項目，視野失能3-14和調節或運動失能3-17」等語（見原審二卷第78頁）以考，顯見上訴人雖受有系爭視力障礙，惟其程度尚不符系爭給付表殘廢項目第2項視力障害之給付標準，至為明悉。
⑤續查，佐以臺大醫院101年8月22日校附醫密字第10100062
03號函亦稱：人體全身重要器官均有神經系統支配，惟各重要功能（五官感覺、肢體力氣感覺）均有其專門鑑定規範。如非平衡障礙、智能障礙、中樞神經系統退化，大腦、小腦、腦幹或脊髓損傷，不宜使用系爭給付表項目1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」。且醫學上視神經是否為中樞神經系統或周邊神經系統仍有疑慮，故不宜使用「中樞神經系統」相關之鑑定。就上訴人之病況，建議以系爭給付表第2項視力障害評估為宜等情（見本院二卷第85頁）以察，益證系爭視力障礙不符合系爭給付表項目1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之程度。申言之，依新光保險契約約定，系爭視力障礙應以系爭給付表項目2「眼」之視力障礙為認定標準。惟上訴人知悉系爭視力障礙未達系爭給付表項目2所示程度，而主張符合系爭給付表項目1-1-4之程度。然此不僅與醫學常規有悖，且系爭視力障礙亦不符合系爭給付表項目1-1-4約定之程度，堪予認定。
⑥復查，細繹上訴人提出由馬偕醫院出具之診斷證明書、系
爭殘廢診斷書（見原審一卷第5頁、第6頁、第9頁）以觀，並無上訴人因中樞神經系統機能遺存顯著障害，而終身祇能從事輕便工作之相關記載。此外，上訴人未提出證據證明系爭視力障礙符合系爭給付表項目1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之程度，則上訴人主張系爭視力障礙符合系爭給付表項目1-1-4之約定，自不足採。又上②所示之約定甚為明確，揆諸上２之③所示之規定及說明意旨，本件要無保險法第54條第2項規定之適用。從而，上訴人所受之系爭視力障礙，尚未達系爭給付表項目1-1-4之程度，而不符合新光保險契約之殘廢保險金給付要件，洵堪認定。職是，綜上１、２所述，上訴人就系爭吞嚥及語言障礙、系爭視力障礙，請求新光公司給付保險金，要屬無據，洵堪認定。
（二）上訴人就系爭吞嚥及語言障礙、系爭視力障礙，請求蘇黎世公司給付保險金，為無理由。
承上（一）之１所述之理由，上訴人以系爭視力障礙向蘇黎世公司請求給付保險金，尚未罹於時效。然如上（一）之２、３各點所載，上訴人所受之系爭吞嚥及語言障礙，尚未達系爭給付表項目5-1-2或項目5-1-3之程度，即不符合蘇黎世保險契約之殘廢保險金給付要件（參原審一卷第55頁；本院一卷第108頁）；且上訴人所受之系爭視力障礙，亦未達系爭給付表項目1-1-4之程度，故不符合蘇黎世保險契約之殘廢保險金給付要件（參原審一卷第55頁；本院一卷第108頁）。準此，上訴人就系爭吞嚥及語言障礙、系爭視力障礙，而請求蘇黎世公司給付保險金，當非可採，實堪認定。
（三）上訴人就系爭吞嚥及語言障礙、系爭視力障礙，請求南山公司給付保險金，亦為無理由。
承上（一）之１所述之理由，上訴人以系爭視力障礙向南山公司請求給付保險金，固未罹於時效。然如上（一）之
２、３各點所載，上訴人所受之系爭吞嚥及語言障礙，未達系爭給付表項目5-1-2或項目5-1-3之程度，尚不符合南山保險契約之殘廢保險金給付要件（參原審一卷第75頁、第79頁；本院一卷第138頁、第142頁）；且上訴人所受之系爭視力障礙，亦未達系爭給付表項目1-1-4之程度，故不符合南山保險契約之殘廢保險金給付要件（參原審一卷第75頁、第78頁；本院一卷第138頁、第141頁）。從而，上訴人就系爭吞嚥及語言障礙、系爭視力障礙，而請求南山公司給付保險金，亦非可取，堪予認定。
九、綜上所述，上訴人主張：伊所受之系爭吞嚥及語言障礙、系爭視力障礙，達於系爭給付表項目5-1-2、項目5-1-3或項目1-1-4之程度云云，為不足採。被上訴人之抗辯，尚屬可信。是則，上訴人主張本於系爭保險契約約定，請求被上訴人給付，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
十、本件事證已臻明確，至於未論述之爭點；兩造其餘之攻擊或防禦方法；未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
十一、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國101年11月6日
民事第五庭
審判長法官李錦美
法官張松鈞法官鍾任賜正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年11月6日
書記官吳金來附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。