臺灣臺北地方法院民事簡易判決 94年度北保險簡字第27號
原 告 丙○○
訴訟代理人 李盛賢 律師
乙○○○
丁○○
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 戊○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國95年6月8日言詞辯論
終結，本院判決如下︰
主 文
被告應給付原告新臺幣貳拾伍萬元，及自民國九十四年七月十二
日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣貳拾伍萬元為原告預供擔保
後，得免為假執行。
事實及理由
壹、原告主張：原告於民國87年間投保被告所辦理之「長樂終身
壽險」，及附加安心住院保險條款，約定如原告因病住院接
受治療時，被告即應按日以新臺幣（下同）2,000元給付原
告。嗣原告於88年起因病四肢癱瘓而於長庚紀念醫院林口分
院就醫後，並因林口分院無復健病床而辦理出院及轉入長庚
紀念醫院桃園分院接受復健治療，期間曾向被告申請理賠住
院之保險金，惟被告除部分給付外，尚積欠自93年8月30日
起至同年11月10日為止計71日、自93年12月9日起至94年2月
1日為止計54日，共125日合計為250,000元之住院保險金未
給付，經原告多次催討無效，為此，爰依系爭前開保險附約
請求被告給付所積欠之住院保險金等語，並聲明請求被告應
給付原告250,000元及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清
償日止，按年息5%計算之利息。
貳、被告方面：被告則以下列情詞置辯，並聲明請求駁回原告之
訴：
一、本件原告因病陸續於長庚紀念醫院林口分院、桃園分院就
醫、接受復健，其住院期間之日數過高卻無連續，且93
年間住院日數高達246日卻又分割為數個不同期間入住，
每期間均恰好符合系爭 安康 住院險附約關於住院日數限額
90日之約定，每階段間隔卻又剛好超過附約中關於出院後
如未能超過14日再次住院者，與前次住院期間視為同一次
住院期間計算之14日約定；另以原告住院之地點而言，原
告若因必要而接受手術之醫院為長庚紀念醫院林口分院，
其必因病於林口醫院住院接受治療方才符合「必要性」，
而原告卻長期於長庚紀念醫院桃園分院住院復健治療；又
查原告於93年、94年間經醫師安排住院治療期間係自93
年12月1日起至93年12月9日止、94年6月21日起至94年6月
24日止，此部分被告業已依約理賠在案，是本件原告主張
之93年8月30日起至93年11月10日止、93年12月9日起至94
年2月1日止之住院期間即與系爭前開附約所約定之住院之
「必要性」不符，況依長庚紀念醫院林口分院之原告病歷
資料中所載，原告之醫師於93年12月9日已簽註「同意出
院」、「符合出院標準」等語，且原告主張住院之93年8
月30日起至同年11月10日止之住院期間前均無看診記錄，
顯見原告於前開期間住院、於93年12月9日轉入長庚紀念
醫院桃園分院均屬原告個人選擇之行為，而與系爭前開附
約所約定住院須經醫師診斷必須住院診療之住院「必要性
」不符。
二、原告自92年8月4日起至94年6月24日起均應屬同一事故來
計算住院保險金，而被告於此期間內業已理賠原告282日
保險金，故原告亦僅得再請求83日共83,000元之住院保險
金，連同原告主張之安康住院險附約之125日之保險金
125,000元，原告僅得請求共208,000元之保險金。
參、兩造不爭執之事實：
一、原告於87年向被告投保新光長樂終身壽險附加住院保險。
二、原告於93年8月30日至11月10日止住院71日，另自93年12
月9日起至94年2月1日止住院54日，共計125日。
肆、得心證之理由：原告請求被告給付保險金，為被告拒絕，並
以前揭情詞置辯，茲就兩造爭點分述如下：
一、本件保險金請求應適用之約定：
兩造就本件應適用之契約內容為安心住院保險條款（原證
1）或安康住院保險HS-10附約（原證1及被證2）頗有爭執
，經核對原告提出之新光長樂終身壽險保險單（原證1）
保險契約暨保險費之內容，原告係投保安康住院保險
HS-10附約，並依此繳納保險費，此見前開保險單即明，
故本件保險金之請求應適用安康住院保險HS-10附約條款
。
二、本件被告抗辯原告住院必要性之爭執：
被告雖以原告住院之日數以及原告自長庚醫院林口院區手
術出院後即往桃園院區住院認原告住院並無必要性云云。
經查，兩造間安康住院保險HS-10附約第5條約定：「本附
約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必
須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接
受診療者。」，是被保險人住院之必要與否，應以為被保
險人治療醫師之專業判斷為準，而非由保險人自行認定。
依長庚紀念醫院桃園分院93年11月10日診斷證明書（見起
訴狀原證2）記載：「頸頸脊髓炎及硬膜動脈畸形，併四
肢無力及下肢痙攣，步行困難。病患因上述疾病，於93
年8月30日住院，接受藥物及復健治療，於93年11月10日
出院。」等語，又該院94年2月1日診斷證明書記載：「因
第3及第4胸椎狹窄，術後頸脊髓炎及硬膜動脈畸形併四肢
無力及下肢痙攣，於93年12月9日住院，接受藥物及復健
治療，於94年2月1日出院．．．。」等語，另依該院95
年5月2日函所示，原告「由林口院區轉往桃園院區治療，
主要係其外科病情經治療後穩定，後續須持續復健治療，
故為其轉桃園院區復健科進行復健治療。」等語，足見為
原告治療之醫師判斷原告因復健治療有住院之必要，被告
辯稱原告住院非屬必要云云，諉無足採。
三、原告得請求被告給付之保險金為250,000元：
依前開安康住院保險HS-10附約條款第6條及第9條之約定
，被保險人於附約有效期間，因同一疾病或傷害，於出院
後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為同
一次住院辦理，又每次住院給付日數最高以90日為限。原
告請求各次住院給付均逾14日，且每次均未逾90日，此為
被告所自承，故原告請求被告應給付住院125日之保險金
250,000元，與兩造間之約定並無違背。被告雖以新光住
院醫療日額保險附約條款第3條約定，抗辯原告出院後90
日內再因同一事故住院者，其計算住院保險金日數時，應
併入同一事故計算云云，惟此項約定與前開安康住院保險
HS-10附約條款抵觸，自應作有利於被保險人之解釋，是
本件保險金給付之方式，仍以安康住院保險HS-10附約條
款第6條及第9條之約定為準，被告此部分抗辯，應非可採
。
四、綜上所述，原告主張其依系爭保險契約得請求被告給付
125日住院之保險給付，為可採。從而，原告依保險契約
請求被告給付250,000元及起訴狀繕本送達被告之翌日（
94年7月12日）起至清償日止，按年息百分之5計算之利息
，為有理由，應予准許。
伍、假執行之宣告：本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易
程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定
，職權宣告假執行。並依同法第392條第2項、第3項規定，
依職權宣告被告如預供相當之擔保，得免為假執行。
陸、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 95 年 6 月 19 日
臺北簡易庭 法 官 張松鈞
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路
○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）
。
中 華 民 國 95 年 6 月 19 日
書記官陳香伶
附錄：
一、民事訴訟法第390條：
關於財產權之訴訟，原告釋明在判決確定前不為執行，恐受
難於抵償或難於計算之損害者，法院應依其聲請，宣告假執
行。
原告 陳明 在執行前可供擔保而聲請宣告假執行者，雖無前項
釋明，法院應定相當之擔保額，宣告供擔保後，得為假執行
。