裁判字號：臺灣臺北地方法院95年保險字第3號民事判決
裁判日期：民國95年05月10日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決95年度保險字第3號原告庚○
辛○兼上一人法定代理人壬○○上列三人共同訴訟代理人 黃照峰 律師被告中國人壽保險股份有限公司
設台北市○○○路○○○號法定代理人甲○○住台北市○○○路○○○號訴訟代理人 賴盛星 律師複代理人 程才芳 律師被告國泰人壽保險股份有限公司
設台北市○○路○段○○○號法定代理人癸○○住同上訴訟代理人乙○○住台北市○○○路○段○○○號4樓被告國華人壽保險股份有限公司
設台北市○○○路○段○○號法定代理人丁○○住同上訴訟代理人己○○住同上被告安泰人壽保險股份有限公司
設台北市○○路○段○○○號8樓法定代理人 潘燊昌 住台北市○○路○段○○○號8樓訴訟代理人丙○○住同上上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國95年4月26日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序上事項：美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司於民國（下同）95年3月1日起於國內登記新設安泰人壽保險股份有限公司（下簡稱安泰公司）概括承受美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司權利義務，除經通知所有債權人及債務人外，並登載新聞紙方式公告週知；次查安泰公司法定代理人嗣由戊○○變更為潘燊昌並聲明承當訴訟等，並有行政院金融監督管理委員會函、安泰公司設立登記表各一件可稽，自堪信為真實，應予准許。
二、原告起訴主張略以：
（一）被繼承人 程吉軍 （以下簡稱被保險人）係原告庚○、辛○之父、壬○○之夫，分別等被告簽定如不爭執事項３所示人壽保險契約，並均有「意外傷害保險附約」。惟被保險人程吉軍於94年7月22日於晚上約為十時許，被原告壬○○發現其倒地於浴室中，雖經即刻送醫仍不治，依台灣台北地方法院檢察署以94年相字第549號函核發相驗屍體證明書足證被保險人確為意外死亡，即因跌倒致因顱內出血，及中樞神經休克死亡，符合意外死亡之外來性、偶然性之外來事故，原告乃基於保險契約即受益人地位，依約向被告等請領意外傷害保險或附約之保險金，惟被告均設詞認被保險人非因意外傷害事故死亡，拒絕賠償。為此原告不得不起訴請求：被告應分別給付如以下之金額暨自94年10月15日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。⒈被告中國人壽保險股份有限公司（下簡稱中國人壽）應給付原告新台幣（下同）5,000,000元。⒉被告國泰人壽保險股份有限公司（下簡稱國泰人壽）應給付原告庚○、壬○○1,000,000元。⒊被告國華人壽保險股份有限公司（下簡稱國華人壽）應給付原告壬○○2,000,000元。⒋被告安泰公司應給付原告壬○○1,000,000元。⒌如獲勝訴判決，願提供擔保，請准予假執行。
（二）被保險人之死亡為保險契約約款中之「意外」事故：
１、台灣台北地方法院檢察署以94年相字第549號函，足證本件事故非疾病乃「意外」死亡。按保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋。（保險法第54條第2項參照）。
２、保險法第131條所稱之意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定（最高法院94年台上字第1816號判決參照）。依本件台北地方法院檢察署之相驗屍體證明書所載，「休克」為死亡原因，並非跌倒之導因。縱被保險人係因休克而致跌倒，應不致造成「腦髓之蜘蛛膜下腔出血及腦膜增厚」，並再次引發中樞神經「休克」。是被保險人並非單獨因疾病直接所造成之死亡結果，而跌倒及心臟疾病可同時為死亡之導因，此有多數原因競合造成死亡事故之情形，依前開「主力近因原則」，本件被保險人確為因意外跌倒所致保險事故之發生。
３、本件死亡之因果關係應為「倒地」之意外，所致之死亡：按財政部保險司所頒之傷害保險單示範條款第2條修正前，所稱意外事故「意外」之定義為須為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，然依財政部保險司於85年9月10日以財政部台財保字第852370068號函將傷害保險單示範條款修正將「直接且單獨」等文字刪除修正為「非由疾病引起之外來突發事故」。致身體受有傷害或致殘廢或致死亡時，被保險人即得依契約關係請求給付保險金，明顯改採因果關係論。而所謂「非由疾病引起之外來突發事故」，其目的係在排除內發病症直接所致成之死亡或殘廢結果。（台灣高等法院高雄分院91年保險上字第6號判決參照）。縱退萬步言，被保險人死亡之因果歷程中，認係因擴大性心肌病症及冠狀動脈疾病為原因，但事後被保險人跌倒，引起顱內出血，致因中樞性神經休克，先前擴大性心肌病症及冠狀動脈疾病之原因，其因果關係顯已中斷，據此，被保險人因跌倒致因顱內出血，所導致之中樞神經休克死亡，顯已符合「意外傷害事故」，實無疑義。故本件被告自均應對原告給付如聲明所示之保險金。
三、被告抗辯略以：被告均辯本件被保險人非「意外」跌倒死亡，依卷附長庚紀念醫院台北本院急診護理記錄所載，被保險人僅於頭部後方有擦傷，且其診斷證明書載「1到院前無血壓心跳2.疑急性心肌梗塞」，而其最初之急診護理記錄即已記載「病患現GCS：E1VEM1，仍無自發性呼吸及心跳，心電圖顯示standstill、四肢血循冰冷、發紺，PUPILSIZE：L6.0(-)/R6.0(-)，現依醫囑續給予急救藥物使用，急救中，續觀察病患反應」，足證被保險人死亡並非純粹因洗澡跌倒受傷所致。同時台北地檢署檢察官相驗屍體證明書中「死亡方式」欄雖勾選為「意外」，惟法務部法醫研究所函覆鈞院所詢被保險人程吉軍之死亡原因之內容「死者程吉軍生前患有冠狀動脈有急性血栓、心肌肥大、冠狀動脈旁有動脈管炎併有早期主動脈夾層性動脈瘤．．肺水腫明顯有心因性休克引起之心肺衰竭現象，研判較支持冠狀動脈病變引起暈眩病發後始跌倒。」，足證本件被保險人是患有心血管疾病並於病發後暈眩後跌倒，依『主力近因原則』，本件確屬因被保險人患有心血管方面疾病所致。原告主張被保險人是意外死亡，並據以請求保險金為無理由。爰均請求判決駁回原告之訴，並均聲明如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
（一）被告中國人壽另抗辯：要保人程吉軍係於85年11月27日向被告中國人壽保險股份有限公司投保新ABC終身保險保險金額為100萬元，並附加保險金額500萬元之意外傷害特約。而有關意外傷害之定義，財政部保險司雖曾於85年9月10日修正，惟於86年6月1日起實施，是依法律不溯及既往之原則，本件仍應適用舊法，即解釋意外時，應以「直接且單獨」之事由始為意外。同時台灣高等法院91年保險上字第60號判決謂保險學上之意外為accident，與法醫學上之意外或不能預料之急死unexpectedsuddendeath有異。法醫學及醫學上之解釋，包含『急病暴斃死亡』在內，故本件台北地檢署檢察官相驗屍體證明書中「死亡方式」欄雖勾選為「意外」，亦不能據以解釋本件保險事故業已發生。是本件被保險人並非「意外」死亡，是其請求被告給付保險金即無理由，應予駁回。
（二）被告國泰人壽除引用被告中國人壽答辯理由外，另辯稱：本件原告並未舉證證明被保險人係因「外來」、「突發」且「直接」導致死亡之契約約定之「意外」事故，故被保險人死亡，與兩造間傷害保險給付特約第3條約定不符，是原告請求給付保險金並無理由等語。
（三）被告國華人壽除引用被告中國人壽答辯理由外，另辯稱：原告 劉祝裴 有投保被告公司之定期終身壽險併附加配偶平安保險附約（保單號碼：00000000）；而本件被保險人死亡並非「外來」、「突發」事故，與契約中之意外定義不同，是原告請求並無理由。同時聲請調閱台灣台北地方法院檢察署94年相字第549號相驗卷宗。及被保險人於台北長庚紀念醫院當日完整病歷，即足證明被保險人並非意外死亡。
（四）安泰公司除引用被告中國人壽答辯理由外，另辯稱：依兩造間保險附約條款第七條約定，所謂意外傷害事故係「指非由疾病引起之外來突發事故」，其意涵與鑑定書所載「意外」、或一般人所謂之「意想之外」並不相同。而法醫研究所函覆鈞院亦明確表示，被保險人程吉軍原患有冠狀動脈疾病病史，因上述病症發作而跌倒，屬疾病所引起，與保險附約約定之保險金給付條件不符，是原告請求給付保險金並無理由。
四、法院協助兩造整理爭點如下：
（一）兩造不爭執事項：
１、原告壬○○為被繼承人即被保險人程吉軍之妻，原告庚○、辛○則為程吉軍、壬○○之子、女。94年7月22日於晚上約22時許，程吉軍緊接原告壬○○之後，於家中浴室洗澡時，原告壬○○突聽聞浴室發生巨響，開門後發現程吉軍倒地，後腦著地流血昏迷，經請女兒辛○打電話通知救護車緊急送往台北市長庚紀念醫院急救，惟送到醫院前已無血壓心跳、疑似急性心肌梗塞，經醫師急救後，於同日23時10分許宣佈死亡。嗣經報請臺灣臺北地方法院檢察署檢察官相驗，並於同年7月28日解剖後，法務部法醫研究所於94年9月16日以法醫理字第940003318號函臺灣臺北地方法院檢察署所附之法醫研究所94醫鑑字第1347號鑑定書，鑑定經過五、死者死亡經過及對其死因之看法略以：①、死者程吉軍．．生前似有微恙而使用解熱鎮痛藥物，於洗澡時突然倒地且枕頂部留下挫裂傷，並即送台北長庚醫院急救1小時後於94年7月22日23時10分宣告死亡。該院診斷：⑴到醫院前已無血壓、心跳⑵疑似急性心肌梗塞。②、死者經解剖發現心肌肥大、心冠狀脈旁有動脈管炎併有主動脈有早期夾層性動脈瘤。另在腦髓可見蜘蛛膜下腔出血及腦膜增厚，研判跌倒與心臟疾病可同為死亡之導因。肺臟水腫明顯有心因性休克引起之心肺衰竭現象。③、研判死亡原因：甲：心因性及中樞神經休克。乙：心肌梗塞及蜘蛛膜下腔出血。丙：擴大性心肌病症及冠狀動脈疾病與跌倒。④、由以上死者死亡經過及檢驗判明：死者之死亡機轉為心因性休克與中樞神經休克，死亡原因擴大性心肌病症及冠狀動脈疾病與跌倒，因急性冠狀動脈栓塞併心肌梗塞及顱內出血，最後因心因性休克而死亡。死亡方式似可為「意外」。應無他殺之嫌。等語（臺灣臺北地方法院檢察署94年相字第549號卷第61頁、62頁）。
２、94年9月經臺灣臺北地方法院檢察署以94年相字第549號函核發相驗屍體證明書予原告，內容略謂：「死亡方式：意外；直接引起死亡之原因：甲：心因性及中樞神經休克死亡；先行原因（若有引起上述死因之疾病或傷害）：乙（甲之原因）：急性冠狀動脈拴塞、心肌梗塞及顱內出血；丙（乙之原因）：擴大性心肌病症及冠狀動脈疾病併跌倒」。又原告壬○○於94年7月23日上午11時檢察官相驗時訊問時陳稱略以：程吉軍94年7月22日上午起床後表示胸口有點痛，曾至長庚醫院看醫生照心電圖，但是醫生說程吉軍心臟很好，僅是肌肉疼痛而已，連藥都沒開，傍晚回家後，程吉軍還表示沒事，併一起去中崙大潤發採買東西。
３、程吉軍於生前以自已為要保人及被保險人，分別與下列保險公司簽立人壽保險主約外，均另簽立「意外傷害保險附約契約」：
①中國人壽人壽保險契約（保單號碼：A000-000000-0）、意外傷害死亡保險金為5,000,000元，保險受益人為壬○○、庚○及辛○。簽約時間85年11月27日。
②國泰人壽人壽保險契約（保單號碼：0000000000），意外傷害死亡保險金1,000,000元，保險受益人為壬○○及庚○，簽約時間77年06月29日。
③國華人壽人壽保險契約（保單號碼：00000000），意外傷害死亡保險金2,000,000元，保險受益人為壬○○及辛○。簽約時間78年08月21日。
④安泰人壽人壽保險契約（保單號碼：Z00000000000），意外傷害死亡保險金1,000,000元。保險受益人為壬○○。附約簽約時間92年12月18日。
４、兩造間「意外傷害保險附約契約」書均載明有關「意外」定義約款。
５、財政部保險司原頒布之傷害保險單示範條款第2條：「被保險人於本契約有效期間內，因遭外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。」，嗣於85年9月10日以財政部台財保字第852370068號函將傷害保險單示範條款修正為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，並自86年1月1日起實施。
（二）兩造協議簡化爭點：程吉軍上開死亡事件，是否為兩造間保險契約條款中之「意外」事故，被告應否依約理賠？
五、法院之判斷：
（一）按保險法第131條所稱之「意外傷害」，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他「外來性」、「突發性」（偶然性）、「意外性」（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。最高法院94年台上字第1816號判決意旨即採相同見解。經查本件兩造間系爭保險契約均有「被保險．．因遭遇外來突發的意外傷害事故」或「以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢或死亡時」之定義，是解釋本件程吉軍之死亡是否兩造間契約約定之「意外」事故肇致，亦應採前述實務之「主力近因」說。
（二）本院依被告國華人壽聲請向法務部法醫研究所函詢程吉軍係先跌倒亦或動脈疾病引發跌倒致發生死亡事故等原因，經該研究所以95年3月14日以法醫理字第950000967號函覆本院略以：「原鑑定人研判意見如下：死者程吉軍（男性，民國00年0月0日生，身分證字號火Z000000000）生前患有冠狀動脈有急性血栓、心肌肥大、冠狀動脈旁有動脈管炎併有早期主動脈夾層性動脈瘤，由急性血栓於冠狀動脈管腔內支持冠狀動脈有心肌缺氧病症，腦髓可見局部蜘蛛膜下腔出血及腦膜增厚。研判非主致死因，肺水腫明顯有心因性休克引起之心肺衰竭現象，研判較支持冠狀動脈病變引起暈眩病發後始跌倒。」。是法務部法醫研究所經解剖鑑定後判斷，本即認程吉軍為「冠狀動脈病變引起暈眩病發後」始跌倒。核與本院依被告聲請向財團法人長庚紀念醫院調閱之急診病歷資料，即程吉軍於94年7月22日在長庚醫院之病歷，主訴欄載「chesttightnessfor2monthsagoaftertennis」、「hotsensationfor10seconds」、「relievedafterhitting」；心電圖並註明有LBBB（LeftBundleBranchBlock，即左心房室束枝傳導阻滯）現象相符；更足證程吉軍生前即具有「心肌梗塞」之病因，於94年7月22日晚間洗澡時，因「冠狀動脈病變引起暈眩病發」後始跌倒。核亦與卷附之台灣台北地方法院檢察署94年相字第549號卷宗記載之相驗屍體證明書及法務部法醫研究所於94年9月16日以法醫理字第940003318號函記載相符，是堪信為真實。故程吉軍是因為自身身體疾病即冠狀動脈病變，引發暈眩後跌倒致死，參照前述「主力近因說」，程吉軍死亡事故之主要有效而直接之原因為冠狀動脈病變，並非兩造契約約定之「意外保險事故」，亦足證明。
（三）本件程吉軍死亡之原因，並非「意外事故」，則原告主張保險事故發生，請求被告依兩造間保險契約請求給付保險金及法定遲延利息即無理由，應併其假執行之請求予以駁回。
（四）本件經協議簡化爭點，兩造間其餘攻擊防禦方法及聲請調查證據，核與判斷結果無涉，爰不一一敘明。
六、假執行之宣告：原告之訴為無理由，是其假執行之聲請亦失所據，爰併予駁回。
七、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條判決如
主文。中華民國95年5月10日
民事第四庭法官洪遠亮以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國95年5月11日
書記官柯金珠