臺灣高等法院93年度醫上訴字第4號刑事判決

裁判字號：臺灣高等法院93年醫上訴字第4號刑事判決

裁判日期：民國94年03月16日

裁判案由：過失致死

臺灣高等法院刑事判決93年度醫上訴字第4號上訴人臺灣 板橋 地方法院檢察署檢察官上訴人乙○○即被告選任辯護人邱創舜律師上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣板橋地方法院92年度訴字第750號，中華民國93年8月11日第一審判決（起訴案號：臺灣板橋地方法院檢察署91年度偵字第14659號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決撤銷。
乙○○無罪。
理由
一、公訴意旨略以：乙○○係址設臺北縣三重市○○路○段○○號恆生醫院暨所屬恆生醫院排毒諮詢中心之院長，為從事醫療業務之人，明知其經營之醫療機構並未經行政院衛生署指定辦理藥癮治療之業務，竟在其醫院招牌揭示有提供排毒、解毒之服務，及於網際網路上刊登提供排毒、戒毒服務，使一般染有施用毒品惡習之人暨所屬家屬、友人誤信該醫院具有專業戒除毒癮之醫療技術。適有 阮振利 染有施用第1級毒品 海洛 因之惡習，先於民國（下同）91年04月10日晚上10時許，由其女友 孫巧齡 陪同至乙○○開設之恆生醫院，尋求戒除或減輕毒癮；復於同年5月8日晚上10時許，亦由孫巧齡陪同至恆生醫院尋求相同內容之治療。詎乙○○明知「恆生醫院」未經行政院衛生署指定辦理藥癮治療，亦無治療施用毒品者毒癮之能力，且知悉阮振利係施用第1級毒品海洛因之患者，竟於同年5月8日晚上10時許，任令阮振利在其醫院接受毒癮住院之治療。期間乙○○應注意「戒除毒癮是否為其醫院及自身得以勝任之醫療技術」、「施用海洛因之患者極易因約束帶之束縛而不能自行保護呼吸道而產生吸入性肺炎、肺水腫之併發症」等事項，而依其醫療專業並無不能注意之情事。竟疏未注意，僅對阮振利進行內容為打營養點滴、給氧氣、抽痰、導尿及使用約束帶等名為支持療法之治療方式；對阮振利期間之躁動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩定及呼吸困難等等現象，未採取必要之檢查及評估，以查驗其業已產生施用海洛因併發之吸入性肺炎、肺水腫等足以引起死亡之病症，卻逕直認為上述病情僅為施用海洛因之戒斷現象，而未考慮轉診其他醫院接受吸入性肺炎、肺水腫之救治。嗣於同年月11日11時許，阮振利出現呼吸困難、嘔吐等症狀，乙○○始發覺有異而決定送林口長庚醫院急救，因研判病情危急而於途中折返恆生醫院進行急救，惟阮振利仍因乙○○之病情研判疏失，於當日下午2時10分許，因吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭致死。案經阮振利之父甲○○告訴，因認被告乙○○所為，係犯刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條、第301條第1項分別定有明文。復按告訴人之告訴，本以使被告受刑事訴追為目的，故其陳述是否與事實相符，自應調查其他證據，以資審認，苟其所為攻擊之詞，尚有瑕疵，則在此瑕疵未予究明以前，即不能遽採為斷罪之基礎（69年度台上字第1531號判決參照）。再認定被告有罪之事實，應憑證據，如未能發現相當之證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎；且認定事實所憑之證據，其為訴訟上之證明，須達於通常一般人均不致有懷疑，而得確信其為事實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度而有合理之懷疑存在時，尚難為有罪之認定基礎；另苟積極證據不足以為不利於被告事實之認定，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據（30年上字第816號、40年台上字第86號、76年台上字第4986號判例參照）。且證人之證言固非不得做為認定被告犯罪事實之證據，惟須此項證言無瑕疵可指，且與事實相符者，始足當之，苟證人之證言有瑕疵時，即不得做為不利被告認定之唯一依據。為貫徹無罪推定原則，檢察官對於被告之犯罪事實，應負實質舉證責任。刑事訴訟法修正後第161條（下稱本法第161條）第1項規定「檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法」，明訂檢察官舉證責任之內涵，除應盡「提出證據」之形式舉證責任（參照本法修正前增訂第163條之立法理由謂「如認檢察官有舉證責任，但其舉證，仍以使法院得有合理的可疑之程度為已足，如檢察官提出之證據，已足使法院得有合理的可疑，其形式的舉證責任已盡」）外，尚應「指出其證明之方法」，用以說服法院，使法官「確信」被告犯罪構成事實之存在。此「指出其證明之方法」，應包括指出調查之途徑，與待證事實之關聯及證據之證明力等事項。同條第2、3、4項，乃新增法院對起訴之審查機制及裁定駁回起訴之效力，以有效督促檢察官善盡實質舉證責任，藉免濫行起訴。刑事訴訟法修正後第163條釐訂法院與檢察官調查證據責任之分際，一方面揭櫫當事人調查證據主導權之大原則，並充分保障當事人於調查證據時，訊問證人、鑑定人或被告之權利（同條第1項）；另一方面例外規定法院得及應依職權調查證據之補充性，必待當事人舉證不足時，法院始自動依職權介入調查，以發見真實（同條第2項）；再增訂法院依職權調查證據前，應踐行令當事人陳述意見之程序（同條第3項），以貫徹尊重當事人查證之主導意見，確保法院補充介入之超然、中立。
三、且法院審查鑑定證據必須以GATEKEEPER守門者之角色，就鑑定之專業，有無瑕疵，是否使用鑑定領域認可之技術，有無潛在之錯誤，是否經過鑑定同事之覆驗確認，有無出版物，是否為普遍所接受等各項準則以為參考等（參考美國聯邦證據法第702條與FRYE法則DAUBERT法則與附件捌），並且逐一詳細加以審酌，尤其57年台上字第3399號判例：「刑事訴訟採職權調查主義，鑑定報告祇為形成法院心證之資料，對於法院之審判並無拘束力，故待證事項雖經鑑定，法院仍應本於職權予以調查，以期發見事實之真相，不得僅以鑑定報告作為判決之唯一依據」，於92年3月25日經最高法院92年度第5次刑事庭會議決議不再援用後，關於被告身體自由之各種刑事鑑定報告，可能成為認定被告有罪之唯一證據（如被告否認吸用毒品，僅有驗尿或檢驗頭髮之報告為證據），因此事實審法院對於鑑定證據之審查，即需負起如同美國聯邦或地區各級法院法官對於鑑定證據審查之守門員責任，以確保憲法第8條與第16條保障被告正當訴訟權。
四、公訴意旨認被告涉犯前開罪嫌係以：㈠、阮振利係因吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭而死亡，業經相驗、解剖屬實，製有勘驗筆錄、驗斷書、相驗屍體證明書，並有法務部法醫研究所（91）法醫所醫鑑字第0692號解剖鑑定書在卷可稽。而吸入性肺炎及肺水腫皆與施用海洛因有相當之關聯性，亦為鑑定書所載明。㈡、將本案相關卷宗（含阮振利之恆生醫院病歷），送行政院衛生署為醫事鑑定，得知「⑴、恆生醫院並非經行政院衛生署指定辦理藥癮治療業務之醫院；
⑵、輸入過多靜脈輸液及阮振利本身施用海洛因之因素，而產生肺水腫；⑶、未進行必要之呼吸道保護及必要之理學檢查，以評估病患是否產生併發症；⑷、對阮振利之躁動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩定及呼吸困難等現象，未進一步治療或評估。因而得出乙○○耽誤急救及轉診之時機，對於病患之處置，確有失當之結論」，此有行政院衛生署91年12月17日衛署醫字第0910078815號函檢送之該署醫事審議委員會第0000000鑑定書附卷可稽。㈢、就醫師之注意義務而言，經過完整醫學訓練並領有醫師證書之醫師，當有義務且有能力，對於施用毒品者於戒斷現象期間，因本身生理及輸入靜脈輸液可能產生之併發症，如吸入性肺炎、肺水腫等等，惟被告竟誤判病情，且未作適當之檢查、評估，任令阮振利病情之惡化，導致阮振利心肺循環衰竭致死，其醫療行為顯有過失。被告之醫療疏失行為與之阮振利之死亡結果間復有相當因果關係等為主要論據。
五、訊據上訴人即被告乙○○固坦承阮振利有於上開時間，至恆生醫院住院接受其治療及其後因阮振利已出現嚴重呼吸困難、嘔吐等症狀，經急救無效後死亡之事實，惟否認有業務過失致死犯行，辯解與辯護意旨略以：
㈠、問診時阮振利說吃錯藥，並不是說要戒毒，解毒本來具有不確定因素，沒有唯一方法，並沒有處置當或不當問題。阮振利住院期間，有使用螢幕型儀器監測，提供氧氣進行抽痰，有插管抽東西，已做必要檢查及保護措施，因阮振利未留真實聯絡方式，找不到家屬，無法進行呼吸道插管治療，所有必要醫療措施均已執行。至於病歷記載貧乏，是因同時做事，沒辦法寫很詳細。因吸毒病人本身毒品純度、施用時間、施用方式不同，會有吸入性肺炎，阮振利是靜脈注射，所以發生吸入性肺炎機率是正常人的15倍，吸入性肺炎並不一定是醫療行為所造成，且要對阮振利進行轉診時，因找不到阮振利家屬，沒有
㈡、依法務部法醫研究所92年11月28日發文研判：「醫療照顧措施看不出有不當之處，依法務部法醫研究所93年3月23日發文研判：「即使在大醫院也不能避免發生肺水腫及吸入性肺炎，而醫療進步也無法完全避免死亡」，與行政院衛生署92年9月15日衛生署生醫字第0920212384號所附行政院衛生署醫事審議委員會編號第0000000號第11項第2段答辯：一、病人突然到訪，完全沒有過去治病病史，沒有pastHistory參考醫師電話，也不知過去有什麼異常生理反應。二、難以判定是否藥物過量：理由：使用Clonidine一顆為最小單位用量，幾乎不可能因此過量。三、5月10日病歷有記載使用KeepA、B、C：是心電圖、監視器、抽痰監視器，以及氧氣分壓流量表監視器，同時也有親自執行肺部聽診、抽痰及量體溫及給予氧氣的處理，都是為評估並保護病患為目的，只是當時所作所為是在緊急狀況下處理，所以欠缺記錄動作細節而已。這種緊急避難下的急救病人，所作所為，何以認定處置失當。四、5月10日病患嘔吐、胃腸絞痛，所以注射ATROPINE一支。還特別注意減量，分成3次施行，每次只打一般劑量三分之一而已。視病人生理反應再酌加投藥，怎會疏予注意，5月10日再送一次抽血檢體記錄，5月10日做導尿管插入處置治療。五、11日上午病人狀況趨惡化，約早上9點就開始找阮振利父母，詢問是否有其他處置應當注意事項。但因為病歷上的住址是假的，根本找不到人。同時，也查不到他二姐在那裡，沒有留地址、電話，病人身上也沒有任何證件，只有先行急救，並加以血液循環劑Sany1（Euclidan）。早上10點再派人去樹林找他家人，一直到中午才聯絡上他的女友，其間也會診其他醫師，但找不到他家人承接轉診。醫師為吸食毒品病人所做一般治療保命手段，是希望用最正當行為達到最理想康復，然實際情形是他們吸食及靜脈注射一大堆成份不明、純度不知、質量難測的毒品後，急救醫師只能努力按情形調整保持他們的生命而已。那位醫師可以保證來訪病人的生命完整，阮振利長期使用毒品造成心理、生理功能衰退，全身機能各個系統都有直接損傷及身體各器官併發症，平均死亡率高出一般人15倍以上。治療方式文獻多有討論，但目前全世界絕對沒有最有效的方法提供醫師使用。定論各國不一，卻少有結論。醫師只能預言吸毒的人將來和預後狀況，但不能預見全身機能敗壞的個體何時發生併發症？也不能保證他可以活的長久沒有一點麻煩，現在，這種人身心狀態的追蹤治療，連醫學中心都非常困難做到。長期吸毒的人本來就有潛在性死亡的風險，加上免疫系統早已破壞，所以現有死亡的情形未必是由醫療行為所引起。這種病人不經處置也可能忽然會死亡，甚至在康復後期的人都會突然猝死。綜觀所有醫療處置，沒有嚴重或輕微過失可言，那有處置當與不當，何時應轉診全賴當時主觀及客觀條件而定，作為與病人死亡難謂有必然因果關係。
㈢、醫囑單所載被告於5月8日為阮振利使用5000西西之靜脈輸液，顯係500西西之誤載，一般人不可能於1日內接受5000西西之靜脈輸液，且因被告醫囑單記載不夠明確，該委員會即認定被告用藥過量為有疏失，顯失公平。依5月10日之病歷記載「KeepABC」，係使用心電圖、監視器、抽痰監視器以及氧氣分壓流量表監視器，同時亦親自執行肺部聽診、抽痰、量體溫及給予氧氣處理，此皆被告所為評估與保護病患行為，僅因被告於緊急情況作為，未為相當記錄，尚難憑此認定被告有醫療疏失。被告於5月10日嘔吐，胃腸絞痛，故予以注射ATROPINE一支，並特別減量，分3次施行，每次僅打一般劑量之3分之1，視其生理反應再決定酌量增減，焉能謂被告疏於注意。同日被告亦送一次抽血體檢紀錄及做導尿管插入處置治療，益見被告確有為病患作適當處置。5月11日上午病患狀況惡化，約上午9時許，被告即找尋阮振利之父母，奈因該病歷資料為虛假，以致無法連絡，直至中午時分，方找著其女友，進而決定轉診，轉診途中始生憾事，足見被告並無延誤轉診情事。再阮振利係長期吸毒之人，本即有潛在性死亡之風險，其免疫系統早己破壞，其死亡絕非由於醫療行為所引起，實務上，不乏病患在康復後期突然猝死之情形，被告業已於答辯狀中 陳明 在卷。法務部法醫研究所93年3月23日法醫理字第0930000569號函亦明確表明其鑑定人之研判意見「嗎啡中毒致死的病例常自然而然就表現有肺水腫，而肺水腫及藥物性昏迷造成反射動作被抑制，皆是病人本身因素，皆易引發吸入性肺炎。所以才說非抗力結果。即使在大醫院，也不能避免發生肺水腫及吸入性肺炎，而醫療進步也無法完全避免死亡。前函所稱醫療照顧措施看不出有不當之處，足見被告並無公訴人所指之醫療過失。
六、經查，認定犯罪事實須依證據，而檢察官所為舉證須與待證事實有關聯性且需以數量表示（刑事訴訟法第163之1），以便事實審法院逐項就證據之證據能力與證明力依順序審查後，認定事實，茲逐一就本件檢察官所為舉證之證據種類之證據能力與證明力說明。關於檢察官所舉證之第一項證據：「
㈠、阮振利係因吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭而死亡，業經本檢察官率同書記官、檢驗員、法醫師相驗、解剖屬實，製有勘驗筆錄、驗斷書、相驗屍體證明書，並有法務部法醫研究所（91）法醫所醫鑑字第0692號解剖鑑定書在卷可稽。而吸入性肺炎及肺水腫皆與施用海洛因有相當之關聯性，亦為鑑定書所載明」，查前開相驗屍體證明書等書證雖為法定之相驗與鑑定程序後所為之法定文書，而有證據能力，惟本件被告係被訴過失致死，亦即被告之醫療行為與阮振利之死亡有無因果關係，而「刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（76年台上字第192號判例）」，依據起訴書所載，前開書證係證明「阮振利係因吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭而死亡」、「而吸入性肺炎及肺水腫皆與施用海洛因有相當之關聯性」，並非載明被告醫療行為與阮振利之死亡有相當因果關係，是前開書證與鑑定報告，僅能證明阮振利死因為係證明「阮振利係因吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭而死亡」、「而吸入性肺炎及肺水腫皆與施用海洛因有相當之關聯性」，並不足以證明被告醫療行為與阮振利之死亡有相當關係甚明。
七、關於檢察官所舉之第2項證據，即「將本案相關卷宗（含阮振利之恆生醫院病歷），送行政院衛生署為醫事鑑定，得知「⑴、恆生醫院並非經行政院衛生署指定辦理藥癮治療業務之醫院；⑵、輸入過多靜脈輸液及阮振利本身施用海洛因之因素，而產生肺水腫；⑶、未進行必要之呼吸道保護及必要之理學檢查，以評估病患是否產生併發症；⑷、對阮振利之躁動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩定及呼吸困難等現象，未進一步治療或評估。因而得出乙○○耽誤急救及轉診之時機，對於病患之處置，確有失當之結論」，此有行政院衛生署91年12月17日衛署醫字第0910078815號函檢送之該署醫事審議委員會第0000000鑑定書附卷可稽」，經查：
㈠、本件雖經檢察官送請行政院衛生署為醫事鑑定，固有鑑定報告在卷可查，然法院審查鑑定證據須以GATEKEEPER守門者之角色，就鑑定者之專業訓練與特別知識經驗，鑑定過程有無瑕疵，是否使用鑑定領域認可之技術，有無潛在之錯誤，是否經過鑑定同事之覆驗確認，有無出版物，是否為普遍所接受等各項準則以為參考等（參考美國聯邦證據法第702條與FRYE法則DAUBERT法則），並且逐一詳細加以審酌，尤其57年台上字第3399號判例：「刑事訴訟採職權調查主義，鑑定報告祇為形成法院心證之資料，對於法院之審判並無拘束力，故待證事項雖經鑑定，法院仍應本於職權予以調查，以期發見事實之真相，不得僅以鑑定報告作為判決之唯一依據」，於92年3月25日經最高法院92年度第5次刑事庭會議決議不再援用後，關於被告身體自由之各種刑事鑑定報告，可能成為認定被告有罪之唯一證據（如被告否認吸用毒品，僅有驗尿或檢驗頭髮之報告為證據），因此事實審法院對於鑑定證據之審查，即需負起如同美國聯邦或地區各級法院法官對於鑑定證據審查之守門員責任，以確保憲法第8條與第16條保障被告正當訴訟權。
㈡、92年修正刑事訴訟法以前，事實審法院對刑事鑑定報告之審查，向來認為鑑定報告僅為審判之參考（40臺上71號判例、57臺上3399號判例），雖將審查鑑定報告過程，分為證據能力與證明力之審查（刑事訴訟法第155條第2項），如「按證據能力，乃證據資料容許為訴訟上證明之資格，屬證據之形式上資格要件；至證據之證明力，則為證據之憑信性及對於要證事實之實質上的證明價值。證據資料必須具有證據能力，容許為訴訟上之證明，並在審判期日合法調查後，始有證明力可言，而得為法院評價之對象（92年度台上字第4292號）」，然關於證據能力多從程序上審查，例如非法院所選任之鑑定（80台上第3148號）或未具鑑定人結文（30年上字第506號），而對於鑑定證據證明力之審查，刑事訴訟法第155條第1項雖規定：「證據之證明力，由法院本於確信自由判斷。但不得違背經驗法則及論理法則」，但是就專業鑑定報告，非受有專業訓練之法官除需依一般生活定則（48年台上字第475號判例）判斷各項專業鑑定外，更宜以明確之審查原則判斷。
㈢、美國各州與聯邦法院對專家證人（即鑑定）之審查，自1911年起，從模糊不確定之標準逐漸建立明確審查規則後，產生促使各項專業鑑定品質提高之情形，更有敘明法院審查鑑定有如GATEKEEPER守門者之角色之裁判（如附件捌），其主要相關案件與法規修正如下：
01、1911-PeopleV.Jennings
02、1923-Fryev.UnitedStates
03、1975-FederalRulesofEvidence702
04、1993-Daubertv.MerrellDowPharmaceuticalInc.
05、1998-KuhmoTireVscarmichael
06、2000-FederalRulesofEvidence702
07、2002-UnitedStatesV.LleraPlaza美國法院早期對專家證人即鑑定之審查標準並不明確，且審查之標準抽象簡單，如1923-Fryev.UnitedStates案件中，對於側謊鑑定之審查條件只有一項：
「D.C.CircuitCourtAdmissibilityofPolygraphResultsIssue:whenshoulda“scientific”principle
beacceptedbythecourtasevidenceHolding:scientificprinciplemustbe“generallyacceptedbyameaningfulsegmentoftherelevantscientificcommunity.”」，亦即只需鑑定符合普遍接受原則一項條件，即被法院認為得為證據，然隨科技進步以及對物證之重視與倚賴，美國法院逐漸對鑑定證據之審查，有明確之審查標準，並規範於立法，如1975年之聯邦證據法第702條，且1993年Daubert案件，法院於判決理由即載明增加審查鑑定之五項條件如下：
01、Hasscientifictechniquebeentested?
02、Hastechniquebeensubjectedtopeerreview?
03、Whatisthetechnique’spotentialrateoferror?
04、Whatstandardscontrolthetechnique'soperation?
05、Hasthetechniqueattractedwidespreadacceptancewithintherelevantscientificcommunity?而2002年之聯邦證據法702條更詳細規定審查之要件，因此，近幾年由於法院謹慎以明確原則審查專家證人，使得美國之專家證人以科學、客觀與嚴謹原則，從事鑑定，俾能通過法院之審查，相對亦因而提高鑑定之公信力與保障人權。
㈣、我國法院過去對於鑑定證據證明力之審查，僅有經驗與論理法則之規定，以測謊鑑定而言，早期之測謊鑑定審查，並無標準，直至最近最高法院始有明確五項審查標準如：【測謊鑑定係受囑託機關之鑑定報告，該機關之鑑定報告，形式上若符合測謊基本程式要件，包括：㈠、經受測人同意配合，並已告知得拒絕受測，以減輕受測者不必要之壓力。
㈡、測謊員須經良好之專業訓練與相當之經驗。㈢、測謊儀器品質良好且運作正常。㈣、受測人身心及意識狀態正常。
㈤、測謊環境良好，無不當之外力干擾等要件；即賦予證據能力，非謂機關之鑑定報告書當然有證據能力；具上述形式之證據能力者，始予以實質之價值判斷，必符合待證事實需求者，始有證明力；刑訴訟法就證據之證明力，採自由心證主義，由法院本於確信自由判斷，惟法院之自由判斷，亦非漫無限制，仍不得違背經驗法則及論理法則；測謊檢查之受測者可能因人格特性或對於測謊質問之問題無法真正瞭解，致出現不應有之情緒波動反應，此時若過於相信測謊結果，反而有害於正當之事實認定；惟一般而言，受測者否認犯罪之供述並無不實之情緒波動反應，又無其他積極證據證明其被訴之犯罪事實，自得採為有利於受測者之認定；復按刑事訴訟法第206條第1項規定：「鑑定之經過及其結果，應命鑑定人以言詞或書面報告」，又法院或檢察官囑託相當之機關鑑定，準用第206條第1項之規定，同法第208條亦明文規定；是鑑定報告書之內容應包括鑑定經過及其結果，法院囑託鑑定機關為測謊檢查時，受囑託之鑑定機關不應僅將鑑定結果函覆，並應將鑑定經過一併載明於測謊之鑑定報告書中，若鑑定報告書僅簡略記載檢查結果而未載明檢查經過，既與法定記載要件不符，法院自應命受囑託機關補正，必要時並得通知實施鑑定之人以言詞報告或說明，否則，此種欠缺法定要件之鑑定報告不具備證據資格，自無證據能力可言（92年度台上字第3822號判決參照）】，亦因此使我國測謊鑑定機關之鑑定，從早期之僅有1張紙內容簡略之鑑定報告，成為目前詳細記載各項過程之測謊鑑定報告，則法院明定審查原則與詳加審查鑑定，除保障當事人之權利外，亦能直接督促各相關鑑定人及鑑定機關，確實以專業工作精神，基於良好之工作經驗基礎，運用現代化科技適當鑑定輔助工具，遵循各鑑定專業領域之標準作業流程（ＳＯＰ）確實從事科學方法之鑑定，撰寫詳盡之鑑定報告，而提高鑑定證據之公信力，是以明確原則詳細審查鑑定報告，為事實審法院之職責。
㈤、本件除檢察官所舉之鑑定證據，更依刑事訴訟法第198條規定，選任由行政院衛生署指定辦理藥癮治療業務醫療機構為收費鑑定，鑑定程序為檢送全部卷證資料，囑請鑑定機關得依據刑事訴訟法第205條規定訊問，所得之鑑定證據如下：
１、附件壹：法務部法醫研究所前後共3次之鑑定意見。
２、附件貳：行政院衛生署醫事審議委員會前後之鑑定意見。
３、附件參：臺北榮民總醫院鑑定報告。
４、附件肆：財團法人彰化基督教醫院鑑定報告。
５、附件伍：財團法人長庚紀念醫院（林口）分院鑑定報告。
６、附件陸：中國醫藥大學附設醫院鑑定報告
７、附件柒：行政院衛生署竹東醫院鑑定報告。
㈥、前開鑑定屬機關鑑定，所為之鑑定結果不同，茲依據前開原則，逐一敘明採選理由：
１、附件壹：法務部法醫研究所前後共3次之鑑定意見：法務部法醫研究所為政府機關委任有鑑定職務之機關，其對於死亡原因鑑定有相當公信力，所為結論為：「醫療照顧措施看不出有不當之處。嗎啡（海洛因）中毒致死的病例常自然而然就表現有肺水腫，而肺水腫及藥物性昏迷造成反射動作被抑制，皆是病人本身因素，皆易引發吸入性肺炎。所以才說非抗力結果。即使在大醫院，也不能避免發生肺水腫及吸入性肺炎，而醫療進步也無法完全避免死亡。前函所稱醫療照顧措施看不出有不當之處，是觀看病歷記載所做的初步結論。真正的醫療措施應如何，見仁見智。本所並非治療專家，如仍有疑議，可函詢其他單位」，其鑑定程序並無前述審查疑義，而無排除證明力之理由，應予以援用，並為被告有利之認定。
２、附件貳：行政院衛生署醫事審議委員會前後之鑑定意見：誤認阮振利接受5%G/W（葡萄糖水）5,OOOcc，以無關聯性之理由即「恆生醫院並非行政院衛生署指定辦理藥癮治療之醫院」，認為被告「耽誤急救及轉診之時機」、「對於病患之處置，確有失當」，然並未敘明被告此項失當與阮振利之死亡有無相當因果關係，且敘明：「關於前次衛署醫字第09100788150號函檢附編號第0000000號鑑定書中之部份疑點，由於此次所附經乙○○醫師以正楷謄寫過之病歷影本，記載之內容仍相當貧乏，實難據以作出結論性的判定。因此下述有關所詢各種治療與評估事項之疑義，主要僅能依據一般之醫療常規，並根據極為有限之病歷資料、檢察署驗斷書及法務部法醫研究所鑑定書作出推論」，既無從為「結論性的判定」，即不足為被告之不利事證。
３、附件叁：臺北榮民總醫院鑑定報告：依據卷附資料臺北榮民總醫院毒物科有藥癮門診，鑑定報告製作之二位醫師 吳明玲 、 鄧昭芳 有多篇關於毒物之期刊論文發表，臺北榮民總醫院並為財團法人毒藥物防治發展基金會之成員有各項毒物專題研究與學術研討會，且有關於毒物之臨床治療經驗，鑑定報告詳細記載程序與內容分析，依據前述各項審查原則應無疑義，是應堪採信，其鑑定結果為：「綜合言之，個案最後的不幸死亡，應與其本身海洛因成癮的病史相關，在戒斷過程產生中吸入性肺炎及肺水腫，最後造成心肺循環衰竭而死亡；至於乙○○醫師的用藥劑量方面根據記錄並未過量，不致引起病人的死亡，然而乙○○醫師的診療過程、醫療照護品質及急救措施則應有相當的改善空間」，是應足為被告有利之認定依據（審查臺北榮民總醫院鑑定報告，認為有證據證明力之理由與審查準則亦參酌附件捌：美國聯邦法院審查鑑定UNITEDSTATESv.JANETL.THORNTON之裁定理由）。
４、附件肆：財團法人彰化基督教醫院鑑定報告：僅係假設推論，但認同「入院主訴不明的患者所做之急診處置，與我們認定的醫療常規有相當差距」，「本院鑑定醫師認為，嗎啡中毒確實為一合理之推論，也能夠解釋肺水腫現象之成因」，結論雖為「無法找出足以推翻醫審會第2次報告，第0000000號鑑定書內容及論點之有力論述及臨床推斷。阮先生於恆生醫院住院3天，期間竟然無法完成1份足以顯示阮先生病情、並詳細記錄藥物治療過程之病歷，這樣的醫療品質，很難說服我們相信恆生醫院在治療過程中，其臨床醫療行為完美無缺而僅是疏於記錄。由於記錄嚴重不足，固然沒有直接證據顯示恆生醫院有疏失致死，但也同樣沒有直接證據證明恆生醫院有盡到充份的評估及治療之義務」，因此，僅能說明被告之醫療品質或有不周，但是無法確認被告此項不周與阮振利之死亡有相當因果關係，並不足為被告不利之認定。
５、附件伍：財團法人長庚紀念醫院（林口）分院鑑定報告：結論為：「若只由執行的醫囑來判定，並無法證明病患之肺水腫及吸入性肺炎與醫師執行醫療行為有關。病患神智不清的原因，雖跟服用藥物可能有關，但如果以解剖報告得知之血液、尿液、膽汁皆含有嗎啡的成分，與僅口服一顆（依據病歷記載及醫師口述）已上市使用多年的藥物（clonidine）比較，就量及毒性而言，前者造成神智不清的機會遠大於後者」，明確敘明被告使用之藥物之臨床使用情形，是應為被告有利之認定。
６、附件陸：中國醫藥大學附設醫院鑑定報告：結論為：「由所附病歷確實在無法判斷是否有醫療過失，應請高醫師再加以整理病歷，依病情變化、處置步驟條例，更能釐清責任」，並未就全部卷證資料以及被告已經整理卷附之病歷鑑定，似未詳閱卷證亦未能依據本院函請得訊問被告之函處理，是鑑定過程簡略不實不盡，不足為被告不利之參考。
７、附件柒：行政院衛生署竹東醫院鑑定報告：內容雖簡略，但說明「被告所使用之醫療過程之用藥，計共用了：
Lasixlamp，Vicc，C-meta，methionine，Ampicillin，Atropine之針劑，其使用之劑量時間點，並無明顯立即致死之可能。另92年5月8日入院當天，曾口服Clonidine，Winter-min，Epilon，Dulcolax等藥，只限一次，應不致造成難以彌補之副作用。即使Clonidine，Wintermin，會造成血壓下降之副作用。靜脈輸入之輸液應可彌補其血壓下降之副作用」，亦就被告所使用之藥物，敘明臨床使用之情形而堪信採，且未認定被告有所疏失。
八、關於檢察官所舉之第3項證據：「㈢、就醫師之注意義務而言，經過完整醫學訓練並領有醫師證書之醫師，當有義務且有能力，對於施同毒品者於戒斷現象期間，因本身生理及輸入靜脈輸液可能產生之併發症，如吸入性肺炎、肺水腫等等，惟被告竟誤判病情，且未作適當之檢查、評估，任令阮振利病情之惡化，導致阮振利心肺循環衰竭致死，其醫療行為顯有過失。被告之醫療疏失行為與之阮振利之死亡結果間復有相當因果關係」，並非人證或物證，僅係檢察官對於證據之判斷意見，而依據前開七項鑑定證據之取捨理由，並不足以證明被告之行為與阮振利之死亡間有前述之相當因果關係存在，是檢察官所述並無依據，尚非可取。至於公訴意旨所稱之被告刊登戒毒服務，使一般染有施用毒品惡習之人誤信該醫院具有專業戒除毒癮之醫療技術，恆生醫院未經行政院衛生署指定辦理藥癮治療，與本件並無關聯性，又認為被告並無治療施用毒品者毒癮之能力，並未舉證證明之，均不足為被告不利之認定。
九、綜上，本件被告之醫療品質或有不周或如財團法人彰化基督教醫院鑑定報告所載之臨床疏失，然並無證據證明其醫療行為與阮振利之死亡有相當因果關係，此外，復查無其他積極事證，足認被告有何公訴意旨所指之犯行，自應諭知被告無罪，原審疏未詳查遽對被告論罪科刑尚有未洽，本件被告上訴意旨否認犯罪，指摘原判決不當，為有理由，檢察官循告訴人之請，以量刑過輕為由，指摘原判決不當，即無依據，然原判決既有未妥，應將原判決撤銷改判，另為被告無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第369條第1項前段、第364條、第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官朱家崎到庭執行職務。
中華民國94年3月16日
刑事第十七庭審判長法官吳啟民
法官林瑞斌法官施俊堯以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
書記官陳彥蕖中華民國94年3月16日附件目錄：
１、附件壹：法務部法醫研究所前後共三次之鑑定意見。
２、附件貳：行政院衛生署醫事審議委員會前後之鑑定意見。
３、附件叁：臺北榮民總醫院鑑定報告
４、附件肆：財團法人彰化基督教醫院鑑定報告。
５、附件伍：財團法人長庚紀念醫院（林口）分院鑑定報告。
６、附件陸：中國醫藥大學附設醫院鑑定報告
７、附件柒：行政院衛生署竹東醫院鑑定報告。********************************************************附件壹：法務部法醫研究所就本件前後共3次之鑑定意見：
一、對死因之看法：根據送鑑資料記載，死者阮振利，男，27歲，於民國91年5月08日晚上赴三重市恆生醫院就醫，目的是想戒毒（海洛因）。91年4月10日也曾因相同原因就醫1次。
5月8日晚上住院之後1、2天，出現燥動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩、呼吸困難等類似戒斷之症狀，施行打營養點滴、給氧、抽痰、導尿、用約束帶等。5月11日11時許出現呼吸困難、嘔吐等狀況，延至下午14時10分急救無效死亡。解剖結果發現死者係因吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭而死亡。二者皆與吸食海洛因（嗎啡）有相當的關聯性。鑑定結果：死者阮振利，男，27歲，因吸食嗎啡（海洛因）而併發吸入性肺炎及肺水腫導致心肺循環衰竭致死。
二、法務部法醫研究所92年11月28日法醫理字第09200038850號函：「本所原鑑定人研判意見如下：㈠、阮振利於5月8日入入院，5月11日死亡。解剖時血液中嗎啡濃度為43ng/ml。剛入院時之血液濃度應更高。使用嗎啡會引起肺水腫及抑制中樞神經系統而增加吸入性肺炎的機會。死亡時血液中嗎啡濃度已降至致死量以下，所以其死亡並非嗎啡的直接毒性，而是嗎啡相關產生的肺水腫及吸入性肺炎，此係非抗力的後果。㈡、醫療照顧措施看不出有不當之處」。
三、法務部法醫研究所93年3月23日法醫理字第0930000569號函：「本所原鑑定人研判意見如下：㈠、嗎啡（海洛因）中毒致死的病例常自然而然就表現有肺水腫，而肺水腫及藥物性昏迷造成反射動作被抑制，皆是病人本身因素，皆易引發吸入性肺炎。所以才說「非抗力結果」。即使在大醫院，也不能避免發生肺水腫及吸入性肺炎，而醫療進步也無法完全避免死亡。㈡、前函所稱「醫療照顧措施看不出有不當之處」，是觀看病歷記載所做的初步結論。真正的醫療措施應如何，見仁見智。本所並非治療專家，如仍有疑議，可函詢其他單位」。
********************************************************附件貳：行政院衛生署醫事審議委員會前後之鑑定意見如下：
一、行政院醫事審議委員會鑑定書：【阮振利，男性，27歲，於民國91年5月8日夜間10時許，因海洛因毒癮發作，經其女友及其他友人陪同，被送至三重市乙○○醫師負責之恆生醫院接受戒斷治療。依所附之病歷，阮振利先生於恆生醫院住院期間，並無任何護理記錄、入院病歷記錄、或正式之醫師巡診記錄；此外住院期間，除尿液之濫用藥物初步篩檢結果外，亦無任何實驗室之檢查結果（如胸部光片、心電圖、動脈血液氣體分析、一般之血液常規及生化檢查），因此對於本案案情之瞭解，僅能根據極其有限、且字跡不易辨識之用藥及治療醫囑、及少數偵訊筆錄之記載而來。根據恆生醫院提供之病歷記錄，阮振利先生曾於4月10日夜間10時，至該院（外科）就診，並接受「排毒」之口服及針劑藥物治療。使用之藥物種類，因字跡潦草。並無法清楚辨識。但經反覆、仔細之審視後，應至少包括下列幾種藥物：tramadol、Keto、Catapress、Epilon。在該頁病歷上另有血壓110/8OmmHg及心跳46/min等記錄，但不清楚是否為病患阮振利當日相關之診療記錄，又究係使用治療藥物前或用藥之記錄。阮振利先生於民國00年0月0日晚間至恆生醫院接受治療後，究係接受何種藥物治療其海洛因戒斷？根據所附之病歷影本，阮振利先生於恆生醫院住院期間，可能曾接受下列藥物治療（因醫師之筆跡潦草，僅能辨識部份藥物之處方）。首先，阮振利先生於住院後即接受包括Catapress、Dulcolax、vitamin
Bcomplex、Epilon(?)、及另外一種藥物治療（字跡疑似Wintermin），並"keepIV2lines"。此外，在該頁病歷上，藥物治療後方，有一次之血壓記錄為90/70mmHg，但不清楚是否為使用藥物前或用藥後之記錄。該頁另外有22,500、2,000、及10,000等數字，但不知其代表意義為何，係當日注射之靜脈輸液量，或另有其他代表意義。而病歷上亦有藍眼睛骨折？等字跡，但同樣不知其代表意義為何。阮振利先生於當日，隨後又接受了5%G/W（葡萄糖水）5,OOOcc、vitaminC500mg、thiamine、Lasix1或2ampules，（ 安瓿 ）、及codeine(?)等藥物治療。阮振利先生於5月9日則首先接受氧氣31/min、5%G/W500ml、vitaminC500mg，vitaminBcomplex及另1種無法辨識之針劑藥物治療；隨後另行使用ampicillin500gm?（，應為500mg）、抽痰、皮膚照顧、持續用氧氣、抽痰、及胸部拍痰；5%G/W500ml2lineskeep、Lasix（其後有血壓160/110mmHg之記錄）、Euclidan、Haldol(haloperidol)1ampule兩次、林格式液500ml、5%G/W500ml（或5000ml?）、及另外二種無法辨識名稱之針劑。病歷記錄顯示5月9日或5月10日，不知因何種原因曾轉至外科手術後恢復室，並疑曾使用心電圖監視器、抽痰監視器、及持續使用氧氣（Ｏ2keep）。5月10日當日接受之治療則包括：持續導尿、持續氧氣、KeepABC（維持呼吸道、呼吸及心臟循環功能）、Ringer500ml、5%G/W500ml、atropine0.3mg，每隔1小時打1次（使用之原因並未記載，但此一藥物一般使用於治療心搏過緩，或部份殺蟲劑中毒時之解毒劑）；ampicillin、Ringer500ml及5%G/W500ml。當日並有記錄阮振利之女友來探視病患。根據病歷記錄，5月11日先接受了Ringer500ml及5%G/W500ml（各2瓶?）;於上午9時則記錄有使用Ｏ2keep、doublelinekeepIV、vitaminBcomplex、sodiumbicarbonate1ampulekeep中，2ampulesIVdrip（靜脈滴注；病歷上並未註明使用碳酸氫鈉之原因，但此一藥物一般應該為治療嚴重代謝性酸血症，或在少數情況須鹼化尿液時才會使用）、及Euclidan。
上午10時則記錄keepIV、EuclidankeepＯ2、通知會診（未註明會診何科或何位醫師）、及使用一無法辨識之針劑藥物。上午11時則記錄ER（急診室）急救、sodiumbicarbo-nate1ampule；12時又紀錄急救、救護車；下午1時20分時則記錄上救護車、找不到病患之家屬；下午2時則記錄送回來。阮振利先生最後於91年5月11日下午2時10分不治死亡。
死者家屬認為因乙○○醫師疏於照顧病患、涉及醫療疏失，才導致死者於住院後3天內死亡，所以提出告訴。鑑定意見：㈠、治療海洛因藥物戒斷病患，是否需專業醫師或專業醫療院所？海洛因類藥物戒斷因甚少不可能危及生命，所以其治療非屬醫療急症。且因對於藥物濫用患者之治療，講究的是團隊工作，除須瞭解各戒斷治療所使用藥物之特性外，亦須適當的運用家庭、社區及社會資源，以幫助患者復健，因此絕非僅靠單一治療方式即可成功。因此，行政院衛生署於91年度特別指定134家辦理藥癮治療之業務醫療機構，而其中僅77家醫療機構兼具住院性質之藥癮治療服務。經查閱行政院衛生署管制藥品局之相關資料，恆生醫院並非行政院衛生署指定辦理藥癮治療之醫院。㈡、乙○○醫師診治病患阮振利先生時，有無違反醫療常規？１、乙○○醫師使用之治療藥物是否有過量、是否因而引起死亡之後果？關於乙○○醫師使用之治療藥物是否過量，並因而引起死亡一項疑問，因病歷記錄不清，且字跡不易辨識，加以無相關之實驗室檢查資料，因此難以判定是否有藥物過量，或因藥物過量而導致死亡。但因病患阮振利先生於住院期問確曾出現燥動不安、神智不清、血壓不穩定、呼吸困難等症狀，且此種症狀有可能因治療藥物（如clonidine）過量而導致，因此藥物使用過量確有其可能性。此外，病患阮振利先生之死因為肺水腫及吸入性肺炎，而根據病歷之記錄，如字跡辨識無誤，則病患於5月8日住院當天便接受至少5,000ml之靜脈輸液（或甚至更多之靜脈輸液），而這應該也是為何須放置兩條點滴管路及使用利尿劑Lasix之原因。假如此一記載無誤，有可能病患已因輸液過多，加上本身原有使用海洛因或因其他因素，而產生肺水腫。２、乙○○醫師對於病患之嘔吐或吐血之處理是否妥當？病患於住院期間一直神智不清或昏迷，且一直被約束，可能因無法自行保護呼吸道，而導致吸入性肺炎，產生呼吸困難。乙○○醫師於5月9日、乃至其後皆未行必要之呼吸道保護（5月10日之病歷記錄，雖提及keepABC，即維持呼吸道、呼吸及心臟循環功能，但並未記錄如何保護）；且於住院期間亦未進行必要之理學檢查（如體溫或或肺部之聽診）、或安排必要之檢查（如動脈血液氣體分析），以評估病患是否已產生併發症。其處置確有失當之處。３、乙○○醫師對於病患昏迷之處理措施是否合宜？海洛因戒斷病患如產生神智不清或昏迷，則極可能係因治療藥物過量，或已產生併發症而導致。但高醫師顯然一直認為病患之燥動不安、胃腸不通、神智不清、血壓不穩定、呼吸困難等症狀為海洛因的藥物戒斷症狀，而未積極予以評估與治療。而乙○○醫師雖然於5月9日（或5月10日）曾將病患轉至手術後恢復室，但並未進一步治療或評估之相關記錄，因此，其處理措施亦難稱合理。４、乙○○醫師對於病患之病情是否有耽誤急救之時機？當病患病情逐漸加重時（譬如根據病歷記錄，病患於5月10日曾連續使用atropine注射，極可能係因當時病患已產生明顯之心搏過緩，乙○○醫師未安排必要之檢查以及早評估病患之病情，或轉診他院接受進一步之評估與治療，因此乙○○醫師確有耽誤急救及轉診之時機。綜上所述，乙○○醫師對於病患之處置，確有失當】。
二、委託鑑定事由：【㈠、貴會第0000000號鑑定書中第10點鑑定意見：(1)藥物有無過量部分，如1.僅使用治療藥物「Clonidine」一顆；2.病患於5月8日當日係接受「500ml」之靜脈輸液，並非「5000ml」，病歷係誤載；3.放置2條點滴管之用意，係在不用綁住另1隻沒有插用點滴之手，以免病患用手拔除點滴管，可不用予以拘束。則是否仍有藥物過量之情形？㈡、鑑定書第10點鑑定意見（二）部分認定該病患之吸入性肺炎，係因其神智昏迷及一直被約束在床上所導致，請惠予說明如此認定之理由為何？㈢、病歷上僅記載「keepABC」，是否即指已使用「心電圖、監視器、抽痰監視器及氧氣」？如已使用上開儀器，且僅使用上開儀器，是否即可認為已經「維持呼吸道、呼吸及心臟循環功能」做了必要之維持與保護？㈣、鑑定書中第10點鑑定意見（三）部分認定醫師未對病患積極予以評估與治療，所謂「積極予以評估與治療」，依該病患之病狀，應指為如何之評估與治療？是否應於病歷內記錄所為之評估及治療情形？如僅在手術後恢復室內，依恢復室內之儀器設備，是否即達成？案情概要：阮振利，男性，27歲，於91年5月8日22時許；因海洛因毒癮發作，經其女友及其他友人陪同，被送至三重市乙○○醫師負責之恆生醬院接受戒斷治療。依所附之病歷，病患於恆生醫院住院期間，並無任何護理記錄、入院病歷記錄、或正式之醫師轉診記錄；此外住院期間，除尿液之濫用藥物初步篩檢結果外，亦無任何實驗之檢查結果（如胸部光片、心電圖、動脈血液氣體分析、一般之血液常規及生化檢查），因此對於本案案情之瞭解，僅能根據極其有限之用藥及治療醫囑、及少數偵訊筆錄之記載而來。根據恆生醫院提供之病歷記錄，病患曾於4月10日22時，至該院（外科）就診，並接受「排毒」之口服及針劑藥物治療。使用之藥物種類，因字跡潦草，並無法清楚辨識，但經反覆、仔細之審視後，至少包括下列幾種藥物：tramadol、Keto(學名為ketorolace)、Catapress(clonidine)、Epilon。在該頁病歷上另有血壓110/8mmHg及心跳46次/分等記錄，但不清楚是否為病患當日相關之診療記錄，又究係使用治療藥物前或用藥後之記錄。病患於91年5月8日晚間至恆生醫院接受治療後，究係受何種藥物治療其海洛因戒斷？根據所附之病歷影本，病患於恆生醫院住院期間，曾接受下列藥物治療（因醫師之筆跡潦草，僅能辨識部分藥物之處方）。首先，病患於住院後即接受包括Catapress、DulcoIax、vitarminBcompIex、EpiIon、及Wintermin（學名為chlorpromazine），並“keepIV2line”出。此外，在該頁病歷上，藥物治療後方，有一次之血壓記錄為90/70mmHg，但不清楚是使用藥物前或用藥後之記錄。該頁另外有22,500、2,000、及10,000等數字，但不知其代表意義為何，係當日注射之靜脈輸液量，或另有其他代表意義。而病歷上亦有藍眼睛骨折？等字跡，但同樣不知其代表意義為何。病患於當日，隨後又接受了葡萄糖水（5%G/W）500cc（即500ml）、vitaminC500mg、thiamine、及Lasix（furosemide）1或2ampule（安瓿）及codine（?）等藥物治療。病患於五月九日則首先接受氧氣3升/分、5%G/W500ml、vitaminC500mg，vitaminBcomplex及methionine治療；隨後另行使用ampicillin500mg、必要時抽痰、皮膚照顧、持續用氧氣、抽痰及胸部拍痰；5%G/W500ml2Iineskeep、c-Meta、Lasix（其後有血壓160/110mmHg之記錄）、Euclidan（nicametatecitrate）、methionine、Haldol(haloperidol）1ampule兩次、林格式液500ml、及5%G/W500ml。病歷記錄顯示5月10日，不知因何種原因曾轉至外科手術後恢復室（POR），並曾使用心電圖監視器(EKGmonitor；附血氧濃度監視器)、抽痰監視器、及持續使用氧氣（Ｏ2keep）。5月10日當日接受之治療則包括：
持續導尿、持續氧氣、KeepABC（維持呼吸道、呼吸及心臟循環功能）、Ringer500ml、5%G/W500ml、vitaminBComplex、atropine0.3mg共3次及其後每隔1小時打1次[但總量不超過一安瓿，即1mg（？）；使用atropine之原因並未記載，但此一藥物一般使用於治療心搏過緩，或部份殺蟲劑中毒時之解毒劑、及ampicillin。當日並有記錄病患之女友來探視病患。根據病歷記錄。病患於5月11日先接受了Ringer500ml及5%G/W500ml(各兩瓶)；於09:00記錄有使用Ｏ2keep、doubleIinekeepIV、vitaminBcomplex、sodiumbicarbonate1ampulekeep中（病歷上並未註明使用碳酸氫鈉之原因，但此一藥物一般應該為治療嚴重代謝性酸血症，或在少數情況須鹼化尿液時才會使用）、及Euclidan。10:00則記錄keepIV、優碘外用、methionine、keepＯ2、、及通知會診（未註明會診何科或何位醫師）。
11:00則記錄急診室急救；12:00又記錄急救、sodiumbicarbonate1ampule；13:20則記錄找救護車、找不到病患之家屬；14:00則記錄病患被送回來。病患於民國91年5月11日14:10不治死亡。患者家屬認為因乙○○醫師疏於照顧病患、涉及醫療疏失，方導致患者於住院後3天內死亡，所以提出告訴。鑑定意見：關於前次衛署醫字第09100788150號函檢附編號第0000000號鑑定書中之部份疑點，由於此次所附經乙○○醫師以正楷謄寫過之病歷影本，記載之內容仍相當貧乏，實難據以作出結論性的判定。因此下述有關所詢各種治療與評估事項之疑義，主要僅能依據一般之醫療常規，並根據極為有限之病歷資料、檢查署驗斷書及法務部法醫研究所鑑定書作出推論。前次鑑定書及本次鑑定意見中所提及之有關病歷中之諸多疑點，實有待積極釐清，方有助於本案之正確鑑定。
三、【㈠、１、就clonidine而言，在治療海洛因藥物戒斷時，一般之用量為0.1—0.2mg，每日至少3-4次。由於clonidine藥物每顆之劑量為0.075mg，因此clonidine如僅使用一顆，雖然仍有極少的機會可能會產生嚴重副作用；但即使如此，亦不能稱之為藥物過量。２、病患於5月8日如僅接受「500ml」之靜脈輸液，則原鑑定意見中所稱之輸液過多問題，似可排除。但如此一來，病患於住院初期之使用利尿劑治療，則並不合理。３、放置二條點滴管之用意，如係在不用綁住另一隻沒有插用點滴之手，以免病患用手拔除點滴管，雖然在醫療實務上並非完全不可能，但此種作法事實上並無法真正達到避免病患拔除點滴管之目的（因其另側手臂並未被約束）。㈡、認定病患死後解剖所見之吸入性肺炎，係因其神智昏迷及一直被約束在床上而引起之理由如下：１、海洛因類藥物戒斷的病患，一般在停止用藥後約6小時會開始產生症狀；嘔吐及其他腸胃道不適之症狀為其中常見的臨床表徵之一，因此本案病患阮先生，很可能也有嘔吐症狀。２、病歷上雖無任何病程之記錄，致無法判斷病患於住院期間是否確曾產生嘔吐症狀；但根據所附偵訊筆錄，及病患死後解剖所見之吸入性肺炎，病患於住院期間，應曾有嘔吐現象。３、病患於住院期間應係一直被約束（偵訊筆錄及檢查署驗斷書），且可能曾有神智不清、呼吸困難等表徵（偵訊筆錄）。就醫療常規而言。對於神智不清或昏迷的病患，因患者無法反射性的保護呼吸道，因此，給予適當的呼吸道保護，乃係支持療法中重要的一環。特別是當病患產生自發性嘔吐或因灌食過速等治療步驟而引起的嘔吐時，適當的呼吸道保護（如將病患至於左側躺位置或於必要時放置氣管插管），以避免併發吸入性肺炎，更是極其重要。病患阮先生於住院期間如確有嘔吐，且神智不清又一直被約束，加以住院期間其呼吸道並未適當之保護（病歷上雖有記錄「keepABC」，但無任何放置氣管插管或其他明確保護呼吸道之措施記錄），因此合理推論其吸入性肺炎之併發症，係因神智不清及一直被約束在床上而導致。㈢、１、就醫療急救而言，所謂的「keepABC」，乃係指A(airway)：維持呼吸道之暢通（如取出呼吸道內的異物阻塞、放置口咽呼吸道管、放置氣管內管等）；B(breathing)：維持足夠的呼吸功能(即維持足夠的氧氣及二氧化碳等氣體之交換量)；及C(circulation)：維持心臟循環之功能(即維持足夠之血座及迫當的心跳)。病歷上5月10日記載有「keepABC」，及使用「心電圖監視器(附血氧飽合度監視器)、抽痰監視器、及供給氧氣」等措施，但並無記錄顯示曾進行必要之理學檢查（如呼吸道之詳細檢查）、安排其他實驗室檢查（如動脈血液氣體分析、胸部X光），或進行必要之保護呼吸道等措施。因此，病歷上記載之「keepABC」，似乎即指僅使用心電圖等監視器及供給氧氣，及必要時之抽痰而言。２、使用心電圖等監視器、供給氧氣及必要之抽痰，係「keepABC」之一部份而已，而非全部之處理步驟。特別是在病況不穩定的病患，務須經常評估病患之狀況（如動脈血液氣體分析或監測血氧飽合度、測量血壓及心跳），再作適當的急救處理（如放置氣管插管、增加氧氣濃度、使用人工呼吸器、增加或減少輸液量、使用必要之升壓劑以維持血壓等），以免危及病患之生命安全。本案病歷記載之「keepABC」如僅指使用監視器及供給氧氣，原就不足以認為已經就「維持呼吸道、呼吸及心臟維持呼吸道、呼吸及心臟循環功能」作了必要之維持與保護。更何況在病歷記錄中，並未見任何有關患者病情變化之記載，亦無心電圖、血壓或氧氣飽合度監視之記錄（如果當日確有使用上開監視器，附上相關之記錄應不困難），而乙○○醫師亦無其他針對病情嚴重程度或臨床治療措施進一步評估之記錄，因此恐難稱其已經就「keepABC」作了必要之維持與保護。㈣、１、對於海洛因類藥物戒斷之病患，除了以藥物治療戒斷症狀外，適時的評估病患，以進一步安排必要之檢查與治療，亦極其重要。本案病患於住院期間究竟有無產生前鑑定意見（三）中所提之躁動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩定及呼吸困難等症狀，因病歷中相關記載大多付之闕如，因此僅能根據偵訊筆錄及極少之病歷記錄（如keepＯ2、EKGmonitor、及ABC等）而判定。如病患確實產生上述症狀，則所謂的「積極予以評估與治療」，則包括下列事項：⑴、如病患產生明顯腸胃不適時，應密切監測病患體內之水份及電解質是否為均衡狀態，此時除監測血壓及心跳外，亦應安排必要之抽血以檢查電解質及腎功能。⑵、病患如產生神智不清或昏迷、呼吸困難、及血壓過低等症狀時，因海洛因戒斷時不應產生此種症狀，因此須評估是否治療藥物已過量或病患已產生呼吸、循環、電解質之問題或其他併發症，而非一味認定其為藥物戒斷之症狀。此時，至少應監測病患之血壓、心跳、及體溫，並聽診心臟、肺部及進行神經學檢查等理學檢查。此外，也應安排必要之實驗室檢查，如動脈血液氣體分析、肺部X光片、電解質、血球計數等檢查，並給予必要之治療，如保護呼吸道、給予足夠之氧氣及靜脈輸液、氣管插管、及補充電解質等。２、前述之評估與治療，是否應於病歷內記載？病患阮先生如確有產生前述症狀，因上開症狀皆為可能危及病患生命之症狀，因此相關之評估及治療，及治療後之變化(如病況好轉或惡化)，自然皆應於病歷中詳實記錄，並附上相關之檢驗數據，以昭公信。３、前述之評估與治療，如僅在手術後恢復室內，依一般恢復室內之儀器設備，基本上應可達成；即使仍有不足之處，也可經由適當的安排而完成。因此，本案之重點係在於高醫師究竟有無針對病患之病況進行適當的評估及治療。如確有安排前述必要之評估及治療，為何病歷中並未記載；甚至心跳、血壓、及氧氣飽合度等可以輕易由監視器獲得之資料，亦付之闕如呢？而在病歷記載之有限資料中，卻又有不盡合理之處呢（譬如為何使用atropine、Sodiumbicarbo-nate；為何將病患送至手術後恢復室）？本案前次鑑定問題與鑑定意見：本件係第2次鑑定，前次鑑定經本署91年12月17日以衛署醫字第0910078815號函檢附編號第00000000號鑑定書在案，就板橋地方法院檢察署請鑑定「恆生醫院乙○○醫師診治病患阮振利時有無違反一般之醫療程序」提供鑑定意見如下：㈠、「治療海洛因藥物戒斷病患，是否需專業醫師或專業醫療院所？」海洛因類藥物戒斷因甚少不可能危及生命，所以其治療非屬醫療急症。且因對於藥物濫用患者之治療，講究的是團隊工作，除須瞭解各戒斷治療所使用藥物之特性外，亦須適當的運用家庭、社區及社會資源，以幫助患者復健，因此絕非僅靠單一治療方式即可成功。因此，行政院衛生署於91年度特別指定134家辦理藥癮治療之業務醫療機構，而其中僅77家醫療機構兼具住院性質之藥癮治療服務。經查閱行政院衛生署管制藥品局之相關資料，恆生醫院並非行政院衛生署指定辦理藥癮治療之醫院。㈡、「乙○○醫師診治病患阮振利先生時，有無違反醫療常規？」１、乙○○醫師使用之治療藥物是否有過量、是否因而引起死亡之後果？關於乙○○醫師使用之治療藥物是否過量，並因而引起死亡一項疑問，因病歷記錄不清，且字跡不易辨識，加以無相關之實驗室檢查資料，因此難以判定是否有藥物過量，或因藥物過量而導致死亡。但因病患阮振利先生於住院期間確曾出現躁動不安、神智不清、血壓不穩定、呼吸困難等症狀，且此種症狀有可能因治療藥物（如clonidine）過量而導致，因此藥物使用過量確有其可能性。此外，病患阮振利先生之死因為肺水腫及吸入性肺炎，而根據病歷之記錄，如字跡辨識無誤，則病患於五月八日住院當天便接受至少5,OOOml之靜脈輸液（或甚至更多之靜脈輸液），而這應該也是為何須放置兩條點滴管路及使用利尿劑Lasix之原因。
假如此一記載無誤，有可能病患已因輸液過多，加上本身原有使用海洛因或因其他因素，而產生肺水腫。２、乙○○醫師對於病患之嘔吐或吐血之處理是否妥當？病患於住院期間一直神智不清或昏迷，且一直被約束，可能因無法自行保護呼吸道，而導致吸入性肺炎，產生呼吸困難。乙○○醫師於5月9日、乃至其後皆未行必要之呼吸道保護（5月10日之病歷記錄，雖提及keepABC，即維持呼吸道、呼吸及心臟循環功能，但並未記錄如何保護）；且於住院期間亦未進行必要之理學檢查（如體溫或肺部之聽診）、或安排必要之檢查（如動脈血液氣體分析），以評估病患是否已產生併發症。其處置確有失當之處。３、乙○○醫師對於病患昏迷之處理措施是否合宜？海洛因戒斷病患如產生神智不清或昏迷，則極可能係因治療藥物過量，或已產生併發症而導致。但高醫師顯然一直認為病患之燥動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩定、呼吸困難等症狀為海洛因的藥物戒斷症狀，而未積極予以評估與治嘹。而乙○○醫師雖然於5月9日（或5月10日）曾將病患轉至手術後恢復室，但並未進一步治療或評估之相關記錄，因此其處理措施亦難稱合理。４、乙○○醫師對於病患之病情是否有耽誤急救之時機？當病患病情逐漸加重時，如根據病歷記錄，病患於5月10日曾連續使用atro-pine注射，極可能係因當時病患已產生明顯之心搏過緩，乙○○醫師未安排必要之檢查以及早評估病患之病情，或轉診他院接受進一步之評估與治療，因此乙○○醫師確有耽誤急救之時機。綜上所述，乙○○醫師對於病患之處置，確有失當。
********************************************************附件叁：臺北榮民總醫院鑑定報告
一、覆臺灣高等法院93年10月18日院信刑敬字第09300124050號函：「阮振利死亡案件，乙○○醫師之診療過程有無違背醫療常規與疏失？」鑑定報告書
二、鑑定所依據之卷證資料：臺灣板橋地方法院檢察署91年度偵字第14659號、相字第563號、臺灣板橋地方法院93年度訴字第750號及臺灣高等法院93年度醫上訴字第4號影印卷各1宗及乙○○醫師之病歷記錄影本1份。
三、案情摘要：阮振利，男性，27歲，於91年5月8日晚間11時許，主訴海洛因成癮而由女友及友人陪同至三重市恆生醫院入院治療。個案之過去病史，並不確知，但根據恆生醫院提供之病歷記錄，病患曾於91年4月10日晚間19時，首次至該院就診，當時病患主訴已停藥46小時，身體不適，恆生醫院乙○○醫師的處置為給予「排毒」之口服及針劑藥物治療，以及帶口服藥物回家治療。當時使用之藥物種類，包括下列幾種藥物：Dulcolax（瀉劑）、Tramadol（麻醉性止痛藥，為管制用藥）、Keto（學名為Ketorprofen，為非類固醇類止痛消炎藥）、Catapress（嗎啡類藥物成癮之戒斷藥物）、Vena（抗組織胺）、Valium（鎮靜安眠藥物）、Haldol（一種抗精神病藥物，可控制躁動、使病人鎮靜）、Epilon（胃藥）、VitC（維生素）。這些處置，大致符合一般海洛因成癮戒斷治療之原則（詳細處置見附件二）。病患於91年5月8日晚間至恆生醫院接受治療，尿液檢驗確定有海洛因藥物濫用情形。住院期間有躁動不安、胃腸不適、嘔吐、血壓不穩、呼吸困難等症狀，乙○○醫師給予約束、靜脈輸液、藥物治療、氧氣、抽痰等處置。使用之藥物種類，包括葡萄糖溶液、林格式液、Dulcolax（瀉劑）、Wintermin（一種抗精神病藥物，可控制躁動、使病人鎮靜）、Haldol、Catapress（嗎啡類藥物成癮之戒斷藥物）、Epilon、Lasix（利尿劑）、Euclidan（促進血液循環藥物）及維生素等。病歷記錄顯示5月10日，可能因病情需要加強監測，故轉至外科手術後恢復室，使用心電圖監視器（附血氧濃度監視器）、抽痰監視器、及持續使用氧氣。當日接受之治療為支持性療法，包括：導尿、持續氧氣，KeepABC（維持呼吸道、呼吸及心臟循環功能）、持續靜脈輸液及藥物治療等。5月11日乙○○醫師持續給予支持性療法，至上午11時發現病人呼吸極度困難，開始給予急救措施。急救措施包括繼續給予氧氣、持續靜脈輸液及碳酸氫鈉1支靜脈注射（用途為矯正酸中毒）急救至13時20分，以救護車轉院，但因聯絡不上病患之家屬及交通阻塞，而於14時送回醫院，於民國91年5月11日14時10分宣告死亡。家屬認為病人年紀輕，雖有毒癮的病史，但平時身體健康狀況好，不應猝死，故認為病人之死亡，恆生醫院乙○○醫師之診療及急救過程不當，且未告知家屬病人之病情，因而造成病人死亡，有醫療過失責任，故提出告訴。
四、相驗屍體、解剖及法醫鑑定報告（摘要）：
Ａ、臺灣板橋地方法院檢察署於民國91年5月13日初步勘驗：背部有因約束造成之擦傷出血、肘前部舊針孔，符合毒品施打。
Ｂ、法務部法醫研究所於民國91年5月14日之解剖鑑定結果：⑴、除外上唇之咬痕外，全身無明顯外傷；⑵、右胸及上臂刺青；⑶、肺水腫鬱血，及吸入性肺炎，但無栓塞；⑷、肝臟、脾藏及腎臟鬱血、心外膜多量點狀出血，反映心肺循環衰竭；⑸、消化道無出血，胃及食道有膽汁樣黏液附著；⑹、慢性持續性肺炎；⑺、毒物分析結果；血液、尿液及膽汁皆發現含嗎啡成分，量分別為43ng/ml、831ng/ml、1986ng/ml及止咳劑可待因，量分別為60ng/ml、55ng/ml、及13ng/ml。血、尿、膽汁中也發現含有抗組織胺及止吐劑。法務部法醫研究所之最終鑑定死因為「吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭而死亡」。另外也做出推論，認為吸入性肺炎及肺水腫二者皆與吸食海洛因（嗎啡）有相當的關聯性。
Ｃ、法務部法醫研究所於民國92年11月28日之法醫理字第0920003885號函，說明由於死亡時嗎啡濃度已降至致死濃度以下，推測個案之死亡並非嗎啡直接的毒性，而是嗎啡相關的結果，認為係非抗力的結果。
Ｄ、法務部法醫研究所於民國93年3月23日之法醫理字第093000569號函，說明毒癮病人本身容易有吸入性肺炎及肺水腫，係非抗力的結果，認為醫療進步也不能完全避免病人之死亡；另外對於醫療措施則建請諮詢專家意見。
五、委託鑑定問題：「阮振利死亡案件，乙○○醫師之診療過程有無違背醫療常規與疏失？」
六、鑑定意見：
㈠、根據恆生醫院病歷記錄、板橋地方法院檢察署勘驗記錄、乙○○醫師及個案女友之調查筆錄，可確認個案具有「靜脈注射海洛因類藥物成癮」的病史。
㈡、海洛因戒斷症狀繁多，一般距最後一次用藥後5至10小時內出現戒斷症狀，開始會有打呵欠、焦慮不安、鼻塞、流鼻水、流眼淚、皮膚起棘皮疙瘩、發汗畏寒等症狀。隨後會有失眠、血壓上升、呼吸加快、心跳加快、焦躁不安及噁心嘔吐、腹痛腹瀉、發抖的症狀。約在第2、3天開始，上述症狀再加上臉色潮紅、瞳孔放大、畏光、嘔吐、腹瀉、脫水、虛弱、全身肌肉骨骼酸痛、肌肉抽搐、顫抖。此時若不適當治療，可能會有生命危險。這些症狀大約持續3至7天不等。戒斷過程也可能產生意識不清、脫水、體內電解質失衡、吸入性肺炎、自傷行為、事故性傷害等相關併發症。另外有些症狀如失眠、全身酸痛、畏寒等可持續數週至數個月之久或不時再發生症狀，稱履歷現象，因此常使得病人在不能忍受及加上其他誘因的情況下，重蹈覆轍。
㈢、海洛因戒斷之檢驗及臨床評估，除一般之理學及常規檢查外，還需特別注意精神狀態、心臟、肝、腎、肺功能、水分、電解質及同時或續發之細菌性或病毒性感染等之監視。
㈣、海洛因戒斷之藥物治療：在台灣可利用的戒斷用藥種類仍相當有限。海洛因斷癮初期治療有兩個主要方向，使用類似作用的鴉片類藥物以劑量漸減的方式減輕或消除斷癮症狀（如美沙酮或Buprenorphine），或使用一些可以減少斷癮時神經過度反應的藥物（如Clonidine）。Clonidine對心跳加速、躁動不安等症狀有幫助，但因此種藥物屬於交感神經阻斷劑，可能造成心搏過慢或低血壓等副作用，故使用上宜小心。具鎮靜安眠作用的藥物為目前常被使用的方法，藥物種類包括苯重氮基鹽類鎮靜安眠藥和控制躁動行為的抗精神病藥物。另外包括治療其相關症狀的藥物：如止痛藥、止吐藥、止瀉藥、抗組織胺藥物等。此外可嘗試以Naloxone縮短斷癮治療療程，但應注意其加重或誘發的斷癮症狀。
㈤、根據恆生醫院病歷記載，個案入院接受海洛因成癮的戒斷治療，住院期間接受多種藥物治療，包括dulcolax（瀉劑）、tramadol（麻醉性止痛藥，為管制用藥）、Keto（學名為ketoprofen非類固醇類止痛消炎藥）、Catapress（Clonidine，嗎啡類藥物成癮之戒斷藥物）、Vena（抗組織胺）、Valium（苯重氮基鹽類鎮靜安眠藥）、Haldol（抗精神病藥物，可控制躁動、使病人鎮靜）、Wintermin（抗精神病藥物，可控制躁動、使病人鎮靜）、胃藥、維生素等。這些處置，還算符合一般海洛因成癮戒斷治療之原則（詳細處置見附件二）。
㈥、不過病患病情逐漸加重時，乙○○醫師未能及時安排必要之檢查以及早評估病患之病情，或轉診他院接受進一步之評估與治療，相當可惜。因此乙○○醫師應有診斷不確實，輕忽病情之責任。
㈦、海洛因毒癮戒斷治療是非常專業且相當艱鉅的工作，必須配合藥物治療、心理治療、行為治療、家庭及社會支持等多種方法。藥癮病人的身心狀況往往相當複雜，因此其醫療必須非常小心。對於病人醫療過程身心變化的觀察，是治療此類病人的重要依據。個案於住院治療過程中的醫療記錄相當粗略，並且缺乏個案的血壓、脈搏、呼吸次數、意識狀況等基本記錄，對於個案的病情判斷或變化比較不容易預先掌握。
㈧、個案之死因經判定為，「吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭而死亡。二者皆與海洛因（嗎啡）有相當的關聯性」。吸入性肺炎及肺水腫是海洛因戒斷過程中可能出現的併發症，若未及時診斷並給予適當處理，可能導致病情嚴重及最後的死亡。一般而言，海洛因戒斷治療時，多半會使用多種藥物以緩解病人之種種不適症狀，此時病人若發生吸入性肺炎及肺水腫的併發症，可能較不易發現，而使得病況嚴重。良好的醫療可以減少這類併發症的發生比率以及嚴重度，但是縱使有適當的醫療也無法確保海洛因戒斷過程中絕對不發生併發症。病況惡化後，醫療急救措施可以降低死亡率；但是縱使有適當的急救措施，也不一定能挽救所有病人的生命。
㈨、從個案的所有卷證資料，我們判斷個案具有「靜脈注射海洛因類藥物成癮」的病史，至於其有毒癮的時間有多久，以及身體的其他病況，則無法得知。海洛因成癮的病人，可能會對其病史有所隱瞞，所以醫療團隊在面對此類病人時，必須多加費心，才能掌握病人的病況，給予較佳的處理。另外我們認為高醫師對個案的疾病診斷、醫療過程，以及急救措施等，醫療品質確實不理想（如病歷記錄不確實、無護理人員記錄、缺乏相關檢驗），未能適時診斷個案的病情嚴重，及早給予適當的處置，病況危急時也未給予足夠的緊急醫療處置。
㈩、綜合言之，個案最後的不幸死亡，應與其本身「海洛因成癮」的病史相關，在戒斷過程產生中吸入性肺炎及肺水腫，最後造成心肺循環衰竭而死亡；至於乙○○醫師的用藥劑量方面根據記錄並未過量，不致引起病人的死亡，然而乙○○醫師的診療過程、醫療照護品質及急救措施則應有相當的改善空間。
附件二：阮振利於恆生醫院之病情摘要
㈠、4月10日下午10時至急診就診
１、診療記錄：身高176公分，體重66公斤，血壓110/80mm/Hg，停藥46小時，海洛因毒癮，女友陪同就診。
２、處置：１、排毒針劑：未知名藥物一支靜脈注射；排毒口服藥物：dulcolax（瀉劑）、tramadol（麻醉性止痛藥，為管制用藥）、Keto（學名ketoprofen，非類固醇類止痛消炎藥）、Catapress（嗎啡類藥物成癮之戒斷藥物）、Vena（抗組織胺）、Epilon（胃藥）、VitC（維生素）等。２、帶口服藥物回家治療及給予飲食建議：使用之藥物種類，包括下列幾種：tramadol、Keto、Catapress、Vena、Valium（鎮靜安眠藥物）、Haldol（抗精神病藥物，可控制躁動）、Epilon、VitC等。
３、評論：病歷記載不詳盡，但醫療處置，大致符合一般海洛因成癮戒斷治療之原則。
㈡、5月8日下午10時15分至急診就診，然後住院。
１、診療記錄：女友陪同就診，血壓140/110mmHg。
２、處置：口服藥物：dulcolax、wintermin（學名為chlorpromazine，是一種抗精神病藥物，可控制躁動）、catapress、Epilon等－『給藥後，血壓90/70mmHg』；針劑：Bcomplex（維生素）3cc靜脈注射；靜脈輸液、5%葡萄糖水500cc靜脈輸注、VitC（維生素）500mg靜脈注射、Thiamine（維生素）1支靜脈注射、Lasix（利尿劑）1支靜脈注射。
３、評論：急診住院，病歷記載貧乏，缺乏理學檢查記錄及初步診斷結果。
㈢、5月9日（住院日２）
１、診療記錄：上午6時解大便。
①：處置：氧氣3升/分；5%葡萄糖水500cc靜脈輸注、VitC500
mg靜脈注射、Bcomplex（維生素）5cc靜脈注射、Methio-nine；（營養劑）20cc靜脈注射。評論：支持性療法。
②、處置：Ampicillin（維生素）500mg靜脈注射；皮膚照護、抽痰、氧氣、胸部拍痰。
２、診療記錄：血壓140/110mm/Hg，海洛因檢驗陽性。
①、處置：5%葡萄糖水500ml兩瓶靜脈輸注；C-met3cc靜脈注
射、Lasic一支靜脈注射、Euclidan（促進血液循環藥物）一支靜脈注射、Methionine20cc靜脈注射。
②、處置：Haldol1支靜脈輸注、Haldol1支靜脈輸注。評論：Haldol常用於控制躁動。
３、診療記錄：記錄女友來看他詢問病人為何不通知父母。處置：靜脈輸液Ringer500cc靜脈輸注、5%葡萄糖水500cc靜脈輸注、Methionine20cc靜脈注射、Euclidan一支靜脈注射。
㈣、5月10日（住院日３）
１、診療記錄：再送一次檢體檢測。
①、處置：轉至外科手術後恢復室，使用心電圖監視器（EKG
monitor；附血氧濃度監視器）、抽痰監視器、持續使用氧氣（O2keep）及「keepABC」（維持呼吸道、呼吸及心臟循環功能）、導尿。
②、評論：雖使用監視器，但沒有相關紀錄，無法瞭解處置內容與病人實際狀況。
２、診療記錄：記錄女友來探視。
①、處置：靜脈輸液Ringer500cc加Bcomplex2cc靜脈輸注
、5%葡萄糖水500ml加Bcomplex3cc靜脈輸注；Atropine0.3mg注射，隔1小時1次，共3次（調查筆錄記載病人有嘔吐及腸胃不適，故給予atropine治療）；Ampicillin500mg靜脈注射。
㈤、5月11日（住院日４）
１、診療記錄：上午9時。
①、處置：靜脈輸液Ringer500cc靜脈輸注、%葡萄糖水500cc
靜脈輸注、聯絡父母、氧氣；Ringer500cc及%葡萄糖水500cc及Bcomplex5cc雙線靜脈輸注；碳酸氫鈉一支靜脈注射；Euclidan（促進血液循環藥物）各一支雙線靜脈注射。
②、評論：病情似乎嚴重，但只有簡單處置內容，醫療及護理記錄不詳實。
２、診療記錄：上午10時。維持靜脈輸液、皮膚照護（給予外用優碘）；Methionine20cc靜脈注射；氧氣；通知會診醫師。
３、診療記錄：上午11時。
①、處置：急救。
②、診療記錄：上午12時。
③、處置：急救：碳酸氫鈉1支靜脈注射。
④、診療記錄：下午1時20分。
⑤、處置：聯絡不到家屬、救護車轉院，但半途折返。
⑥、診療記錄：下午2時。
⑦、處置：返回醫院。
⑧、診療記錄：下午2時10分。
⑨、處置：宣告死亡。
⑩、評論：急救措施缺乏具體內容。********************************************************附件肆：財團法人彰化基督教醫院鑑定報告
一、財團法人彰化基督教醫院精神科司法鑑定報告書彰基精鑑字第709號台灣高等法院93年度醫上訴字第四號過失致死案件台灣高院發文日期:民國93年11月17日，二、發文字號：院信刑敬字第09300137280號
三、事由摘要：阮振利，男性，27歲，於民國91年5月8日夜間10時許，因海洛因毒癮發作經其女友及其他友人陪同，被送至三重市乙○○醫師負責之恆生醫院接受戒斷治療，但期間因身體狀況惡化，於民國91年5月11日下午2時10分不治死亡。
死者家屬認為因乙○○醫師疏於照顧病患、涉及醫療疏失，方導致死者於住院後3天內死亡，所以於當月即提出告訴。（病歷內容正本及謄寫本如高院所寄附之相關資料）。該案經醫審會鑑定後，於民國91年12月17日發函醫字第0910078815０號函，所附第0000000號鑑定書，認為乙○○醫師有過失。（該鑑定書可見於高院所寄附之相關資料）。但是乙○○醫師對鑑定內容有疑義，並提出再說明及申請再鑑定，疑義及理由如下：
１、鑑定書：使用藥物clonidine過量有可能導致死亡。解釋：當時只用1顆，不可能過量。
２、鑑定書：5月8日當日輸液5000ml，可能導致肺水腫。解釋：當日只輸500ml，因為病歷不清楚導致鑑定誤判。
３、鑑定書：病人被約束，可能無法保護呼吸道而導致吸入性肺炎。
解釋：手或腳輪流約束，是保護病人而不是「捆綁」。
４、鑑定書：5月10日連續使用atropine注射。解釋：atropine1支lmg，使用1/3支分3次注射，並未超量。
５、鑑定書：認為未有積極照顧。解釋：當時在病歷中記錄keepABC，也有使用EKGmonitor，suckingmonitor,O2等。
６、解釋：乙○○醫師說"排毒"是一般醫療行為，他們只提供戒毒諮詢，所謂排毒是腸道排毒。
因此醫事委員會也再次做出回應，於民國92年9月15日發函醫字第0920212384號函，並附第0000000號鑑定書，再次說明鑑定意見。（該鑑定書可見於高院所寄附之相關資料）。此案經台灣板橋地院於民國93年8月11日以92年度訴字第750號做為一審判決，判刑有期徒刑7月，由於被害人家屬認為過輕而提起上訴。而乙○○醫師亦再度提起辯護，認為第2次醫審會鑑定書亦有疑義。辯護的要旨如下：
１、當時的業務，是"急診"治療，而非戒毒。
２、對第2次醫審會鑑定意見，認為鑑定報告既說病歷不清又說患者「住院期間確曾出現躁動不安、神智不清、血壓不定呼吸困難等症狀」並認為「藥物使用過量確有其可能性」，是前後矛盾。
３、引用法醫解剖的意見，認為肺水腫是嗎啡中毒可能出現的現象，是不可抗力。（法醫報告可見於高院所寄附之相關資料）因為被告乙○○醫師要求再鑑定，因此高院依刑事訴訟法第205條第2項規定，寄附該案相關資料，並要求本院再行鑑定。所寄附之資料內容，在此不再贅述，僅就本院針對再上訴之辯護論點，予以鑑定研討後之結果再加以說明。
四、本院鑑定意見如下：
㈠、針對急診醫療或者是戒毒治療的問題，由於該案件之「事實認定」的部份，直接與醫療過程是否疏失有關，但事實認定的部份，應以司法單位的意見為主，因此鑑定單位僅能就假設的狀況，依醫學理論及相關臨床經驗做推論。假設一：阮振利先生是因為想要戒毒而前往恆生醫院，而該院乙○○醫師之醫學背景，與該院之醫療設施及人力狀況，確如板橋地院檢察官於起訴書中所稱的情形。那麼本院鑑定醫師傾向認定該院之醫療人員並不足以應付戒毒治療的複雜業務，此點認定與醫審會鑑定意見相同。假設二：阮振利先生是因急症前往恆生醫院掛急診。那麼該院對於一有毒癮病史（阮先生曾有該院門診記錄顯示有毒癮），且入院主訴不明的患者所做之急診處置，與我們認定的醫療常規有相當差距。所謂入院主訴不明，係指乙○○醫師曾表示患者對過去病史、使用毒品的情形有可能說假話的相關陳述。如果醫師對急診患者的病史不清，那麼往往需要更詳細的理學檢查與實驗室檢查，然而根據阮先生的病歷，我們未能發現相關的檢查記錄，因此本院鑑定醫師也很難相信阮先生在當時有接受到充份的急診評估。而評估不完全的狀況之下，更難令人相信阮先生能夠受到完善的醫療照顧。
㈡、對於醫審會之第2份鑑定報告，第0000000號鑑定書之內容。本院鑑定醫師認為，該報告之內容為合乎醫學常理及臨床經驗之推論，我們無法找出足以推翻該鑑定報告所做推論之證據。因為患者死於肺水腫，因此推論患者死亡前曾有呼吸困難；因為患者曾有使用haldol、wintermin等精神科常用鎮靜藥物，且需要使用約束在床上的方式來限制患者行動，因此推論患者曾有躁動不安、神智不清的情形，這些都是很合常理的推論。而該報告根據這種合理推論，所做之臨床推斷，也因此被本院鑑定醫師認為是相當合乎學理的判斷並且在現實上有相當大的可能性。
五、法醫報告對於患者之直接死因，有其權威及關鍵性的價值。但對於臨床醫療上可能發生的過程及其相關推斷，則仍應以臨床醫師的推論較為可信，此點法醫方面也有相關的補充說明。本院鑑定醫師認為，嗎啡中毒確實為一合理之推論，也能夠解釋肺水腫現象之成因，如果參照病歷記錄，曾於治療期間使用通便、利尿的藥物，再加上合理推論下，阮先生很可能曾有神智不清的現象，則確實需考慮阮先生其實曾有一段時間處於嗎啡中毒的狀態（肺水腫、無法排尿、排便、神智不清，這些都是嗎啡中毒常見的症狀）。但是此種推論，以本院鑑定醫師的觀點，不但不能證明阮先生死於不可抗力，反而還佐證了阮先生未有接受適當的評估與治療。因為嗎啡中毒屬內科急症，對於一個曾有毒癮病史的急診患者，在急診處置時，考慮嗎啡中毒也是一應有的臨床判斷。而針對此臨床臆斷，只要適當的理學檢查（例如觀察瞳孔大小）及立即的抽血檢驗藥物濃度予以證實，即可快速的給予鴉片類拮抗劑（如Naloxone），此為治療嗎啡中毒患者併發意識不清、呼吸抑制之常規治療程序，然而在病歷上，並未見到相關之臨床臆斷、當然連相關之急診緊急檢驗及緊急處置也缺乏，如此更難令人相信阮先生在當時有受到明快而足夠的臨床評估與照護。以上三點，為針對再上訴之辯護要點所提的鑑定意見。
六、總結：
㈠、我們無法找出足以推翻醫審會第2次報告，第0000000號鑑定書內容及論點之有力論述及臨床推斷。
㈡、阮先生於恆生醫院住院3天，期間竟然無法完成1份足以顯示阮先生病情、並詳細記錄藥物治療過程之病歷，這樣的醫療品質，很難說服我們相信恆生醫院在治療過程中，其臨床醫療行為完美無缺而僅是疏於記錄。
㈢、由於記錄嚴重不足，固然沒有直接證據顯示恆生醫院有疏失致死，但也同樣沒有直接證據證明恆生醫院有盡到充份的評估及治療之義務。而我們同意醫審會第2次報告，0000000號鑑定書內容為根據現有記錄，所做最合乎醫學常理及臨床經驗之推斷。因此我們亦傾向認為恆生醫院在處理阮振利先生之醫療事務上，有臨床疏失。
㈣、以上報告為本院精神科戒癮治療專責醫師及司法鑑定小組共同討論所得之結論。
㈤、彰化基督教醫院精神科精神鑑定小組鑑定人基於法律規定及專業知識，於本案公正誠實的鑑定。
********************************************************附件伍：財團法人長庚紀念醫院（林口）分院鑑定報告財團法人長庚紀念醫院（林口）分院94年1月27日（93） 長庚院 法字第1181號函：
一、依據所附病歷資料顯示，阮振利先生之死因經解剖得知為肺水腫及吸入性肺炎。就肺水腫而言，可能原因有心肺衰竭、輸液過量、海洛因、外傷、敗血症及其他各種疾病所引起之肺損傷。除已知海洛因與病患之肺水腫有關外，與醫療行為有較大關係者為輸液過量，若一次給予病患5000ml的輸液，確實可能造成肺水腫，但若一次只給予500ml，則其肺水腫應與輸液無直接關係。
二、另就吸入性肺炎而言，研判應為病患神智不清加上嘔吐導致異物經由氣管進入肺部所致，跟海洛因中毒亦有相關。至於keepABC是否不佳，執行keepABC是否過當或不及，則無法由病歷得知。
三、由於所附資料確實不夠清楚，病患病情嚴重度及是否約束過當等皆無法由病歷得知。若只由執行的醫囑來判定，並無法證明病患之肺水腫及吸入性肺炎與醫師執行醫療行為有關。
四、病患神智不清的原因，雖跟服用藥物可能有關，但如果以解剖報告得知之血液、尿液、膽汁皆含有嗎啡的成分，與僅口服一顆（依據病歷記載及醫師口述）已上市使用多年的藥物（clonidine）比較，就量及毒性而言，前者造成神智不清的機會遠大於後者。
********************************************************附件陸：中國醫藥大學附設醫院鑑定報告
一、中國醫藥大學附設醫院中華民國94年1月5日院醫字第0940100045號函。
二、經仔細閱讀病歷資料，病人初始臨床症狀類似嗎啡戒斷現象。一般文獻記載嗎啡中毒戒斷現象為5-6小時出現不安、憂鬱、恐懼、打哈欠、流淚涕、腹痛、失眠、喧鬧求藥。嚴重時有抽搐、震顫、心膊過速、頭暈、虛脫、瞳孔擴大、腹瀉、流延、24小時至72小時最嚴重，10日左右度過。法醫屍體解剖鑑定資料，病人體內確實有嗎啡等毒品成分，依醫學理論嗎啡等毒品於急性中毒時可以造成急性肺水腫，甚至形成呼吸窘迫症、呼吸衰竭而死亡。醫學文獻可以搜尋到許多類似報告。鑑定資料亦提及肺臟有明顯鬱血及水腫及吸入性肺炎變化，所以死因依解剖病理生理變化極可能是直接因嗎啡中毒造成肺水腫、呼吸窘迫或因嗎啡及其他藥物中毒過量造成意識變化導致上呼吸道防衛機轉喪失引起吸入性肺炎所致，此二類結果均甚難預防且可以是嗎啡中毒之自然病程，其處置均是先維持生命徵象，體內氧濃度，必要時使用抗生素，甚至使用呼吸器等。至於高醫師是否有醫療疏失部分，只能由病歷之處置過程判斷。病人於91年5月8日入院後，病情並未好轉，其間可能因戒斷症候群而不安，所以被加以約束，意識不清又臥病約束，產生吸入性肺炎的機會必定增加。治療中之處置包括升壓計、氧氣、利尿劑、鎮靜劑等，但病歷未能詳述使用時與病人狀況的相關性，且無適當證據留存（如胸部Ｘ光、動脈血氧監測等），所以無法判斷治療處置之適當或不適當。但高醫師所使用之藥物，確實多為急救用藥，所以應有積極救活病人之心與企圖，若求其缺點，應主要在於用藥之適應症及用藥後反應之評估是否適切，另外病患病情變差後，後送轉院之判斷是否及時等。但由所附病歷確實在無法判斷是否有醫療過失，應請高醫師再加以整理病歷，依病情變化、處置步驟條列，更能釐清責任。
********************************************************附件柒：行政院衛生署竹東醫院鑑定報告行政院衛生署竹東醫院93年11月18日衛署竹東醫歷字第0930004156號函：
本院之醫療團隊研判意見如下：
㈠、病患於92年5月8日晚上10時入院，當天打了500毫升的點滴，92年5月9日打了2000毫升，92年5月10日打了1000毫升，92年5月11日打了2000毫升之點滴，依人體新陳代謝之速率，點滴輸入之速率並無過失之情形。依病患之致死病因之一，肺部水腫之成因，應有其他相關因素所造成。另92年度訴字第750號聲請狀中，病患女友證詞提及（加倍用藥）一事，不知其詳為何？
㈡、針對醫療過程之用藥，計共用了：Lasixlamp，Vicc，C-meta，methionine，Ampicillin，Atropine之針劑，其使用之劑量時間點，並無明顯立即致死之可能。
㈢、另92年5月8日入院當天，曾口服Clonidine，Wintermin，Epilon，Dulcolax等藥，只限1次，應不致造成難以彌補之副作用。即使Clonidine，Wintermin，會造成血壓下降之副作用。靜脈輸入之輸液應可彌補其血壓下降之副作用。
********************************************************附件捌：美國聯邦法院審查鑑定參考裁定
UNITEDSTATESv.JANETL.THORNTONCaseNo.02-M-9150-01,decidedJanuary24,2003
ORDER
Thedefendant,aphysician,isbeforethiscourtonachargeoftheftofDemerolfromIrwinArmyHospitalat
Ft.Riley,Kansas,onOctober16,2001.Recordsfrom
theHospitalindicatedthat5Demerolinjectorshadbeensignedoutbyadoctorwhowasnotonshiftwhen
theentriesweremade,andhadbeenissuedtonon-existentpatientsor[to]patientswhoserecordsindicatedtheywerenottakingDemerol.Thegovernment
hasobtainedareportfromDerekHammond,aforensicdocumentexamineremployedbytheUnitedStatesArmyCriminalInvestigationLaboratory.Mr.HammondreviewedthenarcoticslogfromIrwinArmyHospital
andrenderedopinionsconcerningwhetherornotcertainwritingsonthoserecordswereormayhavebeenthoseofthedefendant.ThedefendanthasfiledamotiontoexcludethetestimonyofMr.Hammond.ThisissueisgovernedbyFed.R.Evid.702,whichstatesasfollows:Ifscientific,technical,orotherspecializedknowledgewillassistthtrieroffacttounderstandtheevidenceortodetermineafactinissue,awitnessqualifiedasanexpertbyknowledge,skill,experiencetraining,oreducation,maytestifytheretointheformofanopinionootherwise,if(1)
thetestimonyisbaseduponsufficientfactsordata,
(2)thetestimonyistheproductofreliableprinciplesandmethods,an(3)thewitnesshasapplied
theprinciplesandmethodsreliablytothefactsof
thecase.[Thisrulewasamendedin2000inresponse
toDauberv.MerrellDowPharmaceuticals,Inc.(1993)
andKumhoTireCo.Ltd.v.Carmichael(1999).]
InDaubert,thecourt,focusingontheadmissibility
ofscientificexperttestimony,heldthatthetrialjudgehasthetaskofensuringthatanexpert'stestimonybothrestsonareliablefoundationandisrelevanttothetaskathand.InKumhoTire,thecourtheldthatatrialjudge'sgatekeepingobligationappliesnotonlytotestimonybasedonscientificknowledge,butalsototestimonybasedontechnical
andotherspecializedknowledge.
InDaubert,thecourtsetoutfivefactorsforthetrialcourttoconsidewhendeterminingwhetherthetestimonywasreliable.Theare:(1)whetherthetheoryortechniquecanbeandhasbeentested,(2)whetherthetheorortechniquehasbeensubjectedtopeerreviewandpublication,(3)theknownorpotentialrateoferror,(4)theexistenceandmaintenanceofstandardscontrollingthetechnique'soperation,and(5)whetherthetheoryortechniqueenjoysgeneralacceptancewithinarelevantscientificommunity.However,thesefactorsdonotconstituteadefinitivechecklisortest.Thegatekeepingfunctionmustbetiedtothefactsofaparticularcase.Thecourtfindsthattheabovefactorsarepertinenttoassessingthereliabilityofhandwritinganalysis.Thegovernmentbearstheburdenofprovingthatitsexpert'sprofferedtestimonyissufficientlyreliable
tobeadmissibleunderRule702.
Asnotedabove,thegovernment'switnesswasDerekHammond,aforensicdocumentexaminerwiththeUnitedStatesArmyCriminalInvestigationLaboratory(USACIL).HehasbeenemployedbyUSACILforthreeyears.Previously,Mr.HammondhadservedasaforensicdocumentexaminerwiththeInternalRevenueService-NationalForensicLaboratory,theFloridaDepartmentofLawEnforcement,andtheCarney&HammondForensicDocumentLaboratory.Mr.Hammondhasworkedasaforensicdocumentexaminerfor10years.
Hereceivedtwoyearsformaltraininginforensicdocumentexamination.Hehasalsoattendednumerousworkshops,seminarsandothercoursesindocumentexamination.Mr.HammondhasaCertificateofQualificationinForensicDocumentExaminationbaseduponhiseducation,training,experience,andthesuccessfulcompletionofathree-partformaexaminationprocess.Mr.Hammondhasauthoredorco-authored9publicationsinforensicdocumentexamination,andhastestified18timesasanexpertwitnessinforensicdocumentexamination.
Mr.HammondreviewedthenarcoticslogsfromIrwinArmyHospitalandcomparedthemwithwritingexemplarsobtainedfromthedefendantandanotherphysician.Mr.Hammondbasedhisopinionsusinga9-pointscale,rangingfrom:Identification,Highlyprobabledidwrite,Probablydidwrite,Indicationsdidwrite,Noconclusion,Indicationsdidnotwrite,Probablydid
notwrite,Highlyprobabledidnotwrite,andElimination.Atotheexhibits,Mr.Hammondindicated
inhisreportandtestimonythattherewereindicationsthatthedefendantmayhavewrittencertainentries,thatthedefendantdidwritecertainotherentries,andcouldreachnoconclusionastowhetherthedefendantwrotetheremainingentriesinquestion.Mr.Hammond'sreportfurtherstatesthatmanyofthehandwritingexemplarsofthedefendantappearedtobedistortedorstilted.Thesespecimenswererapidlywritten,illegible,andmaynotreflect
thenormalhandwritinghabitsofthedefendant,accordingtoMr.Hammond.Mr.Hammondindicatedthatobtainingfurtherhandwritingexemplarsofthedefendantwouldprovideanadequatebasisforstrongeropinionsregardingthedefendant.SincetheDaubertandKumhoTiredecisions,courtshavebeensplitontheadmissibilityofexperttestimonyofaforensicdocumentexaminer.Somecourtshavefoundthetestimonytobereliableandfullyadmissible.Somecourtshavedeterminedthattheforensicdocumentexaminer'stestimonywanotsufficientlyreliableandthereforefullyexcludedtheirtestimony.However,othercourtshavetakenamiddleposition,permittingtheforensicdocumentexaminertotestifyastoparticularsimilaritiesanddissimilaritiesbetweenthedocuments,butexcluding
theultimateopiniononauthorship....[Casecitationsomitted.Editor.]
Mr.Hammondprovidedevidence,includingcopiesofnumerousstudies,whicclearlyindicatethatthepremisesofhandwritingidentificationhavebeetested,anditserrorrate.ThedefendanthasalsoprovidedthecourtwitanaffidavitfromDr.Michael
J.Saks,whohasstudiedthepremisesandreliability
ofhandwritingidentification.Manyofthesestudieshavebeeusedinnearlyallofthecasescitedabove,
andthereforewillnotbeseforthindetailinthisopinion.Onlyafewselectedstudieswillbebriefly
setforth.AmongthestudiescitedbyMr.HammondisastudybyProfessorSargurSriharaontheindividualityofhandwriting.Usinghandwritingof1500individuals,
hisconclusionswerethat,usingcomputersoftware,theywerabletoestablishwitha98%confidencethat
thewritercanbeidentifiedTakingtheresultsover
theentirepopulation,theywereabletovalidatehandwritingindividualitywitha96%confidence.Byconsideringfinerfeatures,ProfessorSriharaopinedthattheyshouldbeabletovalidatehandwritingindividualitywithanear100%confidence.Astudyby
Dr.MosheKamindicatesthatprofessionaldocumentexaminershadonlya6.5%errorratecomparedtoanerrorrateof38.3%fornonprofessionals.Dr.Kamconcludedbystatingthatprofessionaldocumentexaminerspossesswriteridentificationskillsabsent
inthegeneralpopulation.AnotherstudybyProfessor
Kamindicatedthatprofessionalsconcludedthatforgeriesweregenuine0.49%ofthetimewhereaslaypersonsdidso6.47%ofthetime.Professionalsmistakenlyconcludedthatgenuinesignatorieswereforgeries7.05%ofthetime;laypersonsdidso26.1%
ofthetime.AnotherstudybyJodiSita,BrianFound
andothersfoundthatforensicdocumentexaminersmadeerrorsin3.4%oftheiropinions,while19.1%ofthecontrolgroupgaveerroneousopinions.
Theabovestudiesprovidesolidevidencethathandwritingindividualitycanbevalidatedwithaveryhighdegreeofconfidence,andthatprofessionalforensicdocumentexaminershavedevelopedanexpertiseandtrainingthatallowthemtocorrectlyidentifyaperson'shandwritingwitamuchlowererrorratethanlaypersons.Ontheotherhand,theaffidavit
ofDr.Saksraiseslegitimatequestionsconcerningthevalidityofthesestudiesandtheaccuracyofhandwritingidentificationingeneral.Althoughhandwritingidentificationisnoterrorfree,
thetestiswhethetheparticularopinionisbasedonvalidreasoningandreliablemethodology.[CitingthePrimecase.]Courtsthathaverejectedexpertopiniontestimonyofforensicdocumentexaminershavedonesobecausethestudiesdonotconclusivelyestablishthatforensicdocumentexaminerscareliablydowhatthey
saytheycando.However,inDaubert,theU.S.SupremeCourtmadeitclearthat"itwouldbeunreasonabletoconcludethatthesubjectofscientifictestimonymust
beknowntoacertainty;arguably,therearenocertaintiesinscience....Science...representsaprocessforproposingandrefiningtheoreticalexplanationsabouttheworldthataresubjecttofurthertestingandrefinement."Itisufficientif
theproposedtestimonycanbesupportedbyappropriatevalidation,i.e.,goodgrounds,basedonwhatisknown.
TheAdvisoryCommitteeNotestoRule702notesthat
thecaselawafterDaubertshowsthattherejectionofexperttestimonyistheexceptionratherthantherule.Daubertdidnotworkaseachangeoverfederalevidencelaw,andthetrialcourt'sroleasagatekeeperisnotintendedtoserveasareplacement
fortheadversarysystem.Vigorouscross-examination,presentationofcontraryevidence,andcarefulinstructionontheburdensofproofarethetraditionalandappropriatemeansofattackingshaky
butadmissibleevidence.[CitingDaubert.]
ThedocumentationprovidedbyMr.Hammondandhistestimonyalsodemonstratesthatdocumentexamination
issubjecttoextensivepeerreview.Numerousjournalspublisharticlesinthisfield.Furthermore,itcannot
beignoredthathandwritingevidencehasbeentested
andreviewedinthecourtroomsfordecades.Thisusageitselfprovidessomeassuranceofreliability....
Mr.Hammond'stestimonyandexhibitsalsoestablishthattherearestandardsgoverningthetechniqueofhandwritinganalysis.TheScientificWorkingGroupforForensicDocumentExamination(SWGDOC)haspromulgatedstandardsforforensicdocumentexamination.TheAmericanSocietyforTestingandMaterials(ASTM)hasalsopromulgatedstandardsforforensicdocumentexaminers.Thenine-pointscaleusedbyMr.HammondinthiscaseforexpressinghisopinionswasestablishedundertheauspicesoftheASTM.Asnotedearlier,Mr.Hammond,whoiscertifiedasaforensicdocumentexaminer,hadtocompleteathree-partexaminationprocesstobecertified.Thethree-partexaminationprocessconsistedofacomprehensivwrittenexamination,practicalexaminations,andanoralboardexamination.Allphasesoftheexaminationprocessarebasedonthebroadrangeofproblemsencounteredinforensicdocumentexaminationincludinghandwritingexaminationsandcomparisons.Finally,thecourtissatisfiedfromtheevidencepresentedthathandwritinganalysisenjoysgeneralacceptanceinthefieldofforensicscience.ThevariousprofessionalassociationsofwhichMr.Hammond
isamemberaretheAmericanAcademyofForensicSciences-QuestionedDocumentSection,theAmericanSocietyofForensicDocumentExaminers,theSoutheasternAssociationofForensicDocumentExaminers,andtheAmericanSocietyofTestingandMaterials.Lawenforcementagenciesworldwideusehandwritinganalysis.Manyuniversitiesoffermastersdegreesinforensicsciencewithcoursesthatincludedocumentexamination.
Mr.Hammondhasindicatedthathisopinionsarebaseduponsufficientfactsordata,althoughhacknowledgessomelimitationsinhisopinionsbecauseofthenature
oftheexemplarshereceivedandthedesirabilityofurtherexemplarsinordertoprovideanadequatebasisforstrongeropinions.However,Mr.Hammondtestifiedthathehadsufficientinformationwithwhichtorendertheopinionsheofferedinhisreport.
Thegovernmenthasprovidedadequateevidencethathistestimonyistheproductofreliableprinciplesandmethods,andtheevidenceatthehearingdemonstratesthatMr.Hammondappliedtheprinciplesandmethodsreliablytothefactsofthiscase.Infact,Mr.Hammondshouldbecommendedfortheextensiveinformationprovidedtothecourt.The52-pagsummary
ofhistestimonysetsforthingreatdetailthebases
ofMr.Hammond'sconclusions.Thissummaryalsodiscussesindetailtheevidencepertainingtoeachof
thefiveDaubertfactorstobeconsideredwhenadmittingexperttestimony.
Insummary,thecourtfinsthattheextensiveevidenceprovidedbythegovernmentpersuadesthecourtthat
Mr.Hammond'stestimonyisbasedonareliablefoundationandisrelevanttothetaskathand....ThisrulinisnotmeantinanywaytodiscounttheseriouscriticismandlimitationsofhandwritinganalysisbasedontheaffidavitofMichaelSaks.However,asnotedearlier,vigorouscross-examination,presentationofcontraryevidence,andcarefulinstructionontheburdenofproofarethetraditional
andappropriatemeansofattackingshakybutadmissibleevidence.ThegovernmenthaspresentedsufficientevidenceofthereliabilityofhandwritinganalysisandthetrainingofMr.Hammondinthatanalysis;itwillbeforthetrieroffacttoweigh
anyconflictingevidenceregardinghandwritinganalysisandtheopinionsofMr.Hammondwhichhewillofferinthiscase.
ITISTHEREFOREORDEREDthatthemotiontoexcludethe
testimonyofMr.Hammondisdenied.Mr.Hammondwill
bepermittedtoofferexpertopiniontestimonyasaforensicdocumentexaminerassetforthinhissummary
ofexperttestimony.