裁判字號：臺灣高雄地方法院100年保險字第50號民事判決
裁判日期：民國102年05月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決100年度保險字第50號原告 陳甯 訴訟代理人 蘇吉雄 律師
陳雅娟 律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 屠仲生 訴訟代理人 傅祥原 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年5月8日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國97年11月18日，向被告投保主契約遠雄人壽新薔薇女性終身保險B型，並附加保額新台幣（下同）300萬元之遠雄人壽傷害保險附約（下稱系爭傷害附約）、保額每日3,000元之遠雄人壽雄安康醫療日額給付傷害保險附約（下稱系爭日額附約）。嗣原告於99年7月22日至訴外人○○醫院接受剖腹產手術，手術後意外發生左下肢施力困難，無法行走之情形，於99年8月間，經○○紀念醫院（下稱○○醫院）診斷為「腰薦神經叢病變併反射交感神經失養症」（下稱系爭傷害），終身只能從事輕便工作，已符合系爭傷害附約之「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-4，被告應給付原告新台幣（下同）120萬元（300萬×給付比例40%＝120萬）。又原告自99年7月22日起至99年7月31日止，在○○醫院住院10天，被告應依系爭日額附約，給付原告3萬元（3,000×10＝30,000）。是被告應給付原告123萬元（120萬＋3萬＝123萬），竟於100年2月18日向原告表示拒絕給付。為此爰依系爭傷害附約、系爭日額附約之法律關係，提起本訴等語。並聲明：被告應給付原告
123萬元，及自100年2月18日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：被告須負系爭傷害附約、系爭日額附約責任係以系爭傷害係意外所致為要件，然原告自身患有小兒麻痺，於96年12月14日曾因左下肢乏力就醫，且於99年6月16日亦因左下肢疼痛就醫，可見系爭傷害屬原告自身患有小兒麻痺之疾病所致，並非意外，亦與剖腹產手術無關；又系爭傷害附約之「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-4係以中樞神經受損為要件，原告係周邊神經受損等語置辯，並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保，請准免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執事項（見本院卷一第32、39至40、77頁、第80頁背面）：
㈠原告於97年11月18日，向被告投保主契約遠雄人壽新薔薇女
性終身保險B型，並附加保額300萬元之系爭傷害附約、保額每日3,000元之系爭日額附約等附約。
㈡原告於99年7月22日，至○○醫院接受剖腹產手術，此
為原告接受第二次剖腹產手術，在○○醫院住院10天，於99年7月31日出院。
㈢原告於99年8月1日前往○○醫院急診，經診斷為腰薦神經叢病變併反射交感神經失養症，終身只能從事輕便工作。
㈣被告已給付原告關於○○醫院之醫療給付106,805元，
及在○○醫院住院33日之日額給付部分120,701元，兩造於99年11月12日簽訂同意書1紙，此部分不在本件爭執範圍內。
㈤如原告請求有理由，遲延利息週年利率10%自100年2月18日起算。
四、本件兩造協議爭點（見本院卷二第15頁）：㈠系爭傷害是否係系爭傷害附約、系爭日額附約所約定之「意
外」所致？系爭傷害是否係剖腹產手術所致？㈡系爭傷害是否符合系爭傷害附約之「殘廢程度與保險金給付
表」項次1-1-4？
五、本院得心證之理由，析述如下：㈠系爭傷害不屬系爭傷害附約、系爭日額附約所約定之「意外」，且非剖腹產手術所致：
⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段定有明文。當事人主張權利發生者，應就該權利發生之特別要件事實存在，負舉證之責任。次按保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」系爭傷害附約第2條及系爭日額附約第2條均約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而需接受治療時，公司依照本附約的約定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見本院卷一第20、244頁），為兩造所不爭執（見本院卷一第60頁）。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，應證明被保險人係因意外事故受傷害而致殘廢或死亡（最高法院96年度台上字第28號判決要旨參照）。且保險法第
131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決要旨參照）。準此，本件原告應就其係遭受意外傷害事故致受傷一事負舉證責任，如不能證明其身體內在原因以外之其他外來性、突發性、意外性事件為死亡事故之主要有效而直接之原因，自應承擔訴訟上不利益之結果。原告主張被告應就系爭傷害非因意外所致負舉證責任云云（見本院卷一第201至202頁），本院難以贊同。
⒉原告主張系爭傷害係因懷孕過程中胎兒壓迫、醫師麻醉、手
術各方面因素綜合導致，而此情是否發生、何時發生、症狀程度均具有偶然性、不能預料，非原告自己內部因素造成，且○○醫院 林欣欣 醫師於99年10月27日答覆被告問卷亦表示無法認定系爭傷害與原告所患小兒麻痺相關，故系爭傷害屬於意外造成云云（見本院卷一第146、149、202、261頁），惟查：
⑴本院將原告自96年12月14日至97年12月8日在高雄市立聯合
醫院（見本院卷一第96至99頁）、自99年9月16日在行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（見本院卷一第
100至105頁）、自99年8月1日至100年1月31日在高雄醫院（見本院卷一第106至110頁、100年度醫字第23號卷一第56至186頁），及自99年7月22日至99年7月31日在優生美地醫院（見本院卷一第130至143頁）之就診病歷，送請鑑定系爭傷害之原因，經國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）以101年7月19日成附醫醫事字第0000000000號函附病情鑑定報告書表示：㈠原告在剖腹生產前已有左下肢神經受損現象，只是99年8月10日神經傳導檢查比之前嚴重，可能導致原因有很多，包括①原告自幼罹患小兒麻痺，於97年12月8日曾在高雄市立聯合醫院開立輕度肢障證明，當時左下肢肌力已有下降情況，②懷孕可能因胎兒壓迫導致，及㈡剖腹生產開刀部位為將胎兒自子宮前壁娩出，手術範圍為骨盆腔前方，與位在骨盆腔最後方之腰薦神經叢距離甚遠，因此少見有腰薦神經叢病變與單純剖腹產手術之關連性等語（見本院卷一第182至183頁）；復以101年9月19日成附醫復字第0000000000號函附病情鑑定報告書補充說明：原告所患之腰薦神經叢病變為產後腰薦神經叢病變，此病發生率為1/2600，係胎兒頭部壓迫骨盆內之腰薦神經叢所致，剖腹生產由骨盆前方腹部進行，不會傷及骨盆後方等語（見本院卷一第223至226頁）；核與原告於另案請求○○醫院損害賠償，該案經行政院衛生署以102年2月18日衛署醫字第0000000000號函所附醫事審議委員會第0000000號鑑定書鑑定結果認：因尚未有醫學文獻報告指出以常規之脊髓麻醉藥物會對小兒麻痺病人造成神經傷害，故無法判斷原告之系爭傷害與實施脊髓麻醉行為具有關連性，及因剖腹產手術本身為腹部手術，故手術不影響神經系統等語（見100年度醫字第23號卷二第120頁），相符無訛，均認系爭傷害與剖腹手術無關，本院審酌上開鑑定機關均屬客觀公正、專業之第三人，當無故為偏頗不利原告之理，鑑定結果亦無異於常情之處，自堪採信，原告主張與醫師麻醉、手術相關云云（見本院卷一第261、266頁），難以憑採。
⑵依上開成大醫院病情鑑定報告書，足見系爭傷害可能係原告
自幼罹患小兒麻痺或此次懷孕因胎兒壓迫導致。至於高雄醫院林欣欣醫師雖於99年10月27日答覆被告之問卷表示無法認定系爭傷害與原告所患小兒麻痺相關等語（見本院卷一第14
9頁），然亦未排除其間關連性，自不足採為有利原告之論據。而不論系爭傷害發生原因係小兒麻痺，或懷孕胎兒壓迫導致，均屬原告本身身體內在範疇，非屬外在事項，揆諸前揭法條意旨之說明，自難認屬於系爭傷害附約、系爭日額附約所約定之「意外」。
⒊從而，系爭傷害並非原告接受剖腹產手術所致，且原告既無
法舉證證明系爭傷害係以其身體內在原因以外之其他外來性、突發性、意外性事件為主要有效而直接之原因，自應承擔訴訟上不利益之結果，難認系爭傷害之原因屬系爭傷害附約、系爭日額附約所約定之「意外」，原告主張被告應依該等附約賠償云云，洵屬無據。
㈡系爭傷害不符合系爭傷害附約之「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-4：
⒈觀諸系爭傷害附約之「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-
4所列殘廢程度為：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」（見本院卷一第179頁背面），已明確記載係以「中樞」神經系統機能之障害為殘廢判斷之要件，原告以「殘廢程度與保險金給付表」註釋部分用語僅記載神經障害，未特別註記「中樞」，否認其範圍僅限於中樞神經障害云云（見本院卷一第175頁），難以憑採。
⒉本院將系爭傷害是否屬於「中樞神經系統機能遺存顯著障害
」一事委請○○醫院鑑定，經該院以上開101年9月19日○○附醫復字第0000000000號函附病情鑑定報告書說明：腰薦神經叢屬周邊神經系統，不屬中樞神經系統，且原告膝關節活動角度不屬於喪失生理運動範圍三分之一以上者，不能判為運動障害，故不符合遺存顯著運動障害或喪失機能之情形等語明確（見本院卷一第198、224頁）；核與原告自行提出○○醫院診斷證明書亦記載原告係周邊神經系統機能遺存顯著障害乙情相符（見本院卷第18頁）；而上開○○醫院診斷證明書係就原告接受在○○醫院剖腹手術後，前往○○醫院就診之病症狀況所為記載，上開鑑定係○○醫院依據原告在高雄市立○○醫院、行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄○○醫院、○○醫院、○○醫院就醫病歷所為鑑定，均未見有何中樞神經系統機能障害之認定，原告以腰薦神經叢病變可能係中樞神經病變所致，質疑上開鑑定結果云云（見本院卷一第266頁），難以憑採。又腰薦神經叢屬周邊神經系統，不屬中樞神經系統一事，係醫學上之認知，非屬鑑定事實之判斷，原告質疑○○醫院鑑定過程不謹慎云云（見本院卷一第268、274頁），亦無可採。
⒊從而，系爭傷害不符合系爭傷害附約之「殘廢程度與保險金
給付表」項次1-1-4，原告據此主張被告應按該項給付比例40%，給付120萬元（300萬×40%＝120萬）云云，洵屬無據。
六、綜上所述，本件原告固於99年7月22日，至○○醫院接受剖腹產手術，手術後發生左下肢施力困難，無法行走之情形，經○○醫院診斷受有「腰薦神經叢病變併反射交感神經失養症」之系爭傷害，然系爭傷害非剖腹產手術所致，原告亦無法證明其原因屬系爭傷害附約、系爭日額附約所約定之「意外」，故原告不得依該等附約請求賠償，又系爭傷害不屬中樞神經障害，原告依據系爭傷害附約之「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-4，請求被告賠償，亦屬無據。從而，原告依系爭傷害附約、系爭日額附約之法律關係，請求被告應給付原告120萬元、3萬元，合計123萬元暨遲延利息，即無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本件判斷結果無影響，毋庸再予逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國102年5月30日
民事第四庭法官李俊霖以上正本係照原本製成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年6月3日
書記官邱上一