裁判字號：臺北高等行政法院94年訴字第345號判決
裁判日期：民國94年12月15日
裁判案由：農保
臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00345號原告乙○○
丙○○丁○○戊○○己○○庚○○辛○○兼上列7人共同訴訟代理人甲○○被告勞工保險局代表人壬○（總經理）訴訟代理人癸○○
子○○上列當事人間因農保事件，原告等不服行政院中華民國93年12月2日院臺訴字第0930091724號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣 鄭丙輝 係由台北縣三峽鎮農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，以因肺癌，檢具行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總）民國（下同）91年11月19日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，案經被告以91年12月17日保受給字第09160773420號函復鄭丙輝，據台北榮總出具之殘廢診斷書記載，其因肺癌於91年7月15日初診，至91年11月19日出具殘廢診斷書時治療未滿1年，且殘廢診斷書「上項殘廢有無好轉可能」及「治療終止診斷殘廢日期」各欄未勾填，依農民健康保險條例第36條及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋，應不予給付。鄭丙輝不服，申經農民健康保險監理委員會（下稱監理會）92年5月27日農監審字第9043號審議駁回。其間，鄭丙輝於92年5月9日死亡。其繼承人即原告甲○○（鄭炳輝之子）於93年4月13日以鄭丙輝領有重大傷病卡，陳請被告重新審核。被告以93年4月28日保受給字第09360673370號函說明被告核定不予鄭丙輝殘廢給付，並無不當等語。原告甲○○不服監理會92年5月27日農監審字第9043號審定及被告93年4月28日保受給字第09360673370號函，提起訴願。旋內政部以鄭丙輝已於92年5月9日死亡，監理會92年5月27日農監審字第9043號審定書仍以鄭丙輝為審定對象，自有未合，以93年6月2日台內社字第0930063900號函撤銷監理會上開審定書。監理會乃以原告甲○○為申請人，重為93年6月18日農監審字第9043–1號審定駁回其審議。原告甲○○猶未甘服，提起訴願，經行政院93年12月2日院臺訴字第0930091724號訴願決定：「關於農民健康保險監理委員會92年5月27日農監審字第9043號審定及勞工保險局93年4月28日保受給字第09360673370號函部分訴願不受理。其餘部分訴願駁回。」原告等就上開訴願駁回部分不服，遂向本院提起行政訴訟。
茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：
１、行政院93年12月2日院臺訴字第0930091724號訴願決定關於駁回訴願部分、農民健康保險監理委員會93年6月18日農監審字第9043-1號審議審定及被告91年12月17日保受給字第09160773420號函之處分均撤銷。
２、判命被告依農民健康保險殘廢給付標準表第44障害項目第1殘廢等級作成核付原告等被保險人鄭丙輝農保殘廢給付之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、被告辯稱鄭丙輝之農保殘廢診斷書，係台北榮總受家屬要求開具，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函謂診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病例據實填載，而非「依病人要求內容出具」。至該診斷書所載之病情是否符合殘廢給付標準，係由殘廢主管機關即被告逕依職權認定。依此文字研讀，被告無乃意指台北榮總所開具殘廢診斷書是受鄭丙輝家屬之強迫要脅行為，要求台北榮總出具診斷書，被告認為不合法。
２、鄭丙輝之殘廢給付遭受駁回，亦不外是診斷書上「上項殘廢有無好轉可能」及「治療終止診斷殘廢日期」欄空白未填為主因。惟原告一再陳明係農保殘廢診斷書填寫說明有瑕疵而誤導主治大夫，誤認為殘廢給付需治療滿1年以上始符合請領要件，此有台北榮總主治大夫 李毓芹 醫師書面證明，亦有台北榮總93年3月11日北總胸字第0930021793號函可證。被告豈可空言指陳係原告要求台北榮總依病人指示而出具診斷書。茲檢送93年2月4日向台北榮總李院長書面申請台北榮總為何不勾填上述兩欄之原因，懇請鈞院判讀台北榮總所述之原因，併查原告有否強迫要脅行為。否則，被告自己訂定的規則自己不遵守，豈可推責於原告有要脅台北榮總之行為。
３、依據行政訴訟法第33條及農民健康保險條例第1條後段規定「本法未規定者適用其他法律」，爰依民事訴訟法第277條當事人主張有利於己時，就其事實有舉證之責任，被告空言指陳原告要求台北榮總開具殘廢診斷書，解讀為原告有強迫行為，依本法有舉證之責。又依民法第98條解釋意思表示，應探求當事人之本意，不得拘泥於所用文字，被告將「要求」解釋為原告「要脅」台北榮總，此為不負責之說。換言之，原告同為「要求」台北榮總將鄭丙輝的癌症治好，可能嗎？再查，原告起訴狀所附兩份診斷書，為何台北榮總不勾填上述兩欄，不肯就是不肯，以此觀之，堂堂台北榮總大醫院會畏忌你一個小小農民嗎？被告強詞奪理至明。
４、依據台北榮總主治大夫謂鄭丙輝治療未滿1年，不便勾填前述兩欄，並不代表「鄭丙輝肺癌未經治療之療程」。雖無法手術切除癌細胞，但仍有接受放射線治療之療程事實，難道鄭丙輝接受放射線治療，不屬於治療的一種嗎？肺部腫瘤縮小，病人返家休養，門診追蹤治療，不屬於症狀已控制緩解嗎？被告豈可僅憑肋膜積水，住院接受肋膜積水引流及肋膜沾粘術，即稱病情難謂是否已固定。鄭丙輝於91年7月15日初診為肺癌，同年7月18日至8月5日住院18天，同年11月7日至同月14日住院7天後返家休養，請被告調閱台北榮總病歷證明原告所言不虛。然同年11月19日病人在家休養，而請求台北榮總開具診斷，有何不對？被告間接引用鈞院90年度訴字第3462號判決，惟該判決事實乃「當事人開具診斷書當天已死亡」，其不同事實之引用至為荒唐。
５、依據農民健康保險條例施行細則第61條規定，殘廢診斷書限由被保險人原應診之醫療院所醫師填寫。而申請之書件如有虛偽不實之記載，填寫人將觸犯刑法偽造文書罪。執行機關應注意法律適用的形式為邏輯論法，其實質為評價對其判決的前提，包括法律規範及案例事實，評價法律適用乃是一種論證，即以必要充分的理由構成，去支持所構成法律判斷，被告未有具體事實，空言指陳原告要求台北榮總出具診斷書，乃引用間接法判例，被告未貫徹自已訂定的規則，如診斷填寫說明第1條後段「被保險人罹患之傷病症狀未固定，仍須繼續治療者」，請勿開具殘廢診斷書，被告卻僅對付原告等弱者，不敢追訴強者台北榮總？
６、附帶言之，若有准予殘廢給付之判決，原告丁○○已暗自領取喪葬津貼153,000元，不得再判決給付，符合公平原則嗎？主管機關為何不著手提報立法院修法呢？
７、農民健康保險條例第1條規定：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定，制定本條例」，「其健康一詞」為概括條款，亦為立法目的，鄭丙輝之診斷書欠缺填寫要件，乃是診斷書說明違反農民健康保險條例第36條第1項與第2項分別要件，該診斷書混淆之因果，是診斷書欠缺填寫該兩欄主因，鈞院負有依合憲原則解釋法律的義務，被告之抗辯，僅為卸責之詞，毫無足採。
８、內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函說明二謂，農民健康保險條例第36條分為第1項與第2項，又該函第2頁第1行謂「或為第2項所指經治療1年以上尚未痊癒，．．」，及該函說明四：貴局（指被告）訂定之農民健康保險殘廢診斷書，請配合本條例第36條規定酌予修正。此為行政命令，被告對上級行政命令之不作為，而讓被保險人（或原告）與政府間產生爭議，造成社會成本無謂損失。
９、懇請鈞院將殘廢診斷書說明欄與上述內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函及台北榮總93年3月11日北總胸字第0930021793號函，三者對照即明，被告不作為之因果，係不得請領殘廢給付之因果。又懇請鈞院能要求被告將鄭丙輝自住院至死亡之全部病歷全部查閱，方能評估鄭丙輝之胸肺功能其「治療終止之時點」而予符合法律之公平考量。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、依據農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。同條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言」。
⑴殘廢給付係在保障被保險人因傷害或疾病成殘後生活之所需
；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用；亦即該項給付乃在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需，故具有一身專屬權之性質。因此，殘廢給付目的，係以被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，而非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，故而如被保險人於遭遇傷害或罹患疾病後，不久旋即死亡者（如於危險期、發病後尚未進行主要療程之觀察期或治療疾病之療程中死亡），其治療期間之所需，應屬醫療保障與社會救助之範疇，不在農保殘廢給付保障之內。
⑵依農民健康保險條例第36條規定：請領殘廢給付之要件，經歸納可分為下列4項要件：
①事故原因要件：遭遇普通傷害或罹患普通疾病。
②治療療程與治療效果要件：即該條第1項所謂之「治療終
止」要件，與第2項之「治療1年以上尚未痊癒」等要件，前述要件均須以接受治療為前提。所謂「治療」，依一般社會通念，如以治療形態區分，可粗分為住院治療及門診治療（含追蹤治療）；如以治療方法區分，癌症治療可分為手術治療、放射線治療、化學治療、荷爾蒙治療及免疫治療。至於治療效果方面，一般社會通念，大體可區分為
ａ、痊癒－即病患之傷病因治療後，已完全恢復如一般常人之狀態；ｂ、好轉－即病患之傷病經治療後逐漸恢復，但尚未達痊癒之狀態，通常在此狀態下，因病情尚可能發生變化，因此須持續接受追蹤治療之狀態；ｃ、控制（或緩解）－即病患之傷病經治療後雖未痊癒，但病情獲得有效控制或緩解，惟無法期待其是否好轉或惡化可能之狀態；ｄ、惡化－即病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制且至逐漸或快速轉壞之狀態或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態。準此，農民健康保險條例第36條規定「治療終止」、「治療1年以上」等要件，應包括「治療之療程」要件（含手術、放射線、化學治療等主要療程及追蹤或復健之療程）與「治療療程結束後之效果」要件【前述痊癒、好轉、控制（或緩解）及惡化等狀態】。故農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」所指之狀態，應屬前述「治療療程結束後之效果」要件中之「控制（或緩解）」者而言；蓋「痊癒」者，已無再行治療之必要，更無所謂能不能期待治療效果之問題，當然其身體亦不可能遺存障害，易言之，其無「症狀」存在，自不得申請殘廢給付；「好轉」者，因尚須再行治療，且其治療效果亦是可期待痊癒者，故不符合上開農民健康保險條例施行細則所規定之定義，當然自應認為尚未治療終止，不得請領殘廢給付；至於「惡化」者，因病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制且逐漸或快速轉壞之狀態或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態，通常對於處於該狀態之病患，其病情症狀變動劇烈，無法穩定，根本不符合上開規定之「症狀固定」定義，自不得請領殘廢給付。所以，病情之「痊癒」、「好轉」或「惡化」均不屬於所謂「症狀固定」之定義範圍。而且也只有「病情」才有「痊癒」、「好轉」、「控制（或緩解）」及「惡化」之可能，至於「殘廢」之「成殘」事實，乃病情獲得「控制（或緩解）」之確定狀態，僅有殘廢程度「加重」或「減輕」之問題，並非所謂「好轉」之問題，此觀乎農民健康保險條例第37條第8款及第9款規定用語自明。至於「治療1年以上尚未痊癒」者，乃因部分傷病之1次治療療程，須分階段進行，其時間往往需長達1年以上（如癌症病患，除手術治療，有些尚須經放射線、化學治療及藥物控制等多階段治療），在此漫長之治療過程中，如因而導致身體某些部位之器官機能之減退或喪失時，倘在該次整個治療療程結束，並經追蹤觀察一定期間後，在醫學上可經醫師診斷屬於遺存障害（即殘廢）者，始符合該項要件。因此，所謂「1年以上」，並非僅指傷病「治療滿1年尚未痊癒者」而已。
③事故之結果要件：係指符合前述傷病治療之療程與治療效
果要件之被保險人，其身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目者而言。依農民健康保險殘廢給付標準表項目規定共分精神神經、眼、耳、鼻、口、胸腹部臟器【含外生殖器）、軀幹、頭臉頸、上肢及下肢等10大障害系列，計160項。其中依障害類型可區分為器質性障害「如眼球摘除、眼瞼缺損、耳廓缺損、牙齒缺損、喪失脾臟或一側腎臟、兩側卵巢或子宮切除、喪失兩側睪丸、頭、臉或頸部遺存顯著醜形、上肢（含肘、腕關節以上與手指）殘缺、下肢（含膝、跗蹠、足關節以上與腳指）殘缺等。】及機能性障害（如中樞神經、胸腹部臟器之機能障害．．）。其中「器質性障害」部分，通常於肢體切除或臟器摘除之手術傷口癒合後，醫師即可診斷其身體是否有遺存障害及認定其殘廢程度。至於「機能性障害」部分，除眼、耳、鼻、口、骨骼、頭臉頸、上肢、下肢及皮膚等部分，於治療療程完成，病情獲得穩定控制後，可透過儀器或其他檢查，醫師即可診斷其身體是否有遺存障害及認定其殘廢程度。但有些漸進性疾病（如癌症）所導致之機能性障害，除須經手術治療（如癌症患者癌細胞患部或周圍淋巴切除手術．．），尚須其他漫長之治療（如做癌細胞切除術者，有些尚須經放射治療或化學治療及追蹤治療），以求患者之病情能獲得有效控制，當患者病情獲得有效控制後，醫師方可能由病患當時身體器官之機能狀況，進行診斷病患身體是否有遺存障害。換言之，前述情形之病患，當病患剛作完手術治療2、3個月，有的尚在作追蹤治療；有的尚在作化學治療或放射治療及追蹤治療；有的尚在作復健治療及追蹤治療，甚至有些病患因為體質關係，體力無法承受進行後階段之治療而尚未進行者，此時因病患之治療療程尚未完全結束，病情未獲得有效控制，其身體器官之機能不如以往或身體出現不舒服症狀等，都只是暫時性的必然現象，並非整個療程（含復健治療）結束後之最終狀態，由於病患之病情尚會有所變化，因此，不應以此時病患之身體狀態，進行診斷其是否有遺存障害，如醫師因為病患、家屬之請求或不瞭解農保殘廢給付相關法令規定，進行診斷病患之身體是否遺存障害者，往往會造成殘廢程度之誤判，更經常導致日後因殘廢程度加重或減輕所衍生之爭議不斷。所以，病患之身體是否有遺存障害，須以病患作完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，為醫師認定診斷之基準時點。
④醫師診斷之認定（審定成殘）為永久殘廢或永不能復原之
狀態要件：即醫師依據病患作完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，進行診斷病患之身體是否有遺存障害，如確有遺存障害者，則再認定其身體所遺存之障害是否屬於永久殘廢或永不能復原之狀態，如是，則依該狀態開立農保殘廢診斷書，反之，若病患之狀態僅是暫時現象，並不符合永久殘廢或永不能復原之狀態要件，自不得請領殘廢給付。如其後不論是否因同一傷病致身體之殘廢程度加重時，自可依農民健康保險條例相關規定辦理。
⑶再按癌症是一種疾病，並非罹患癌症即是構成殘廢，必須癌
症經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢。又癌症為一種細胞不正常成長之病變，雖非一朝一夕所可導致，然其發病後有可能數十天內旋即死亡，亦有可能拖過1年、5年或10年才死亡。對於發病不久連前述主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，根本不符合「症狀固定」之要件，亦不符合「治療終止」之要件，即無法認定為「殘廢」，當然更不可能如一般常人再過成殘後之社會生活活動之可能，所以也根本不符合殘廢給付之目的，此於農民健康保險條例第36條及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋規定甚明。
２、本案原告之行政訴訟理由略以：「鄭丙輝雖治療未滿1年，但申請殘廢給付之請求權基礎仍符合農民健康保險條例第36條第1項，一次請領殘廢給付408,000元，扣除喪葬津貼後，被告應再給付255,000元」等語。據台北榮總91年11月19日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為肺癌，於91年7月15日初診，自91年7月18日至同年8月5日住院18天，治療經過：
經胸部電腦斷層掃描顯示縱膈胸淋巴轉移，診斷為肺癌末期，曾接受放射線治療，其他補充說明欄載於門診追蹤，殘廢部位欄空白未填寫，上項殘廢有無好轉可能及治療終止診斷殘廢日期欄亦空白未填寫。」，依前揭請領殘廢給付要件，鄭丙輝雖有因病接受治療之事實，但在請領殘廢給付要件上，「殘廢部位欄」、「上項殘廢有無好轉可能」與「治療終止診斷殘廢日期欄」空白未填寫，即不符合醫師診斷有殘廢之結果事實及認定（審定成殘）為永久殘廢或永不能復原之狀態要件，又依台北榮總93年11月5日北總企字第0930013327號函所附鄭丙輝病歷資料公務查詢會簽意見表所載，鄭丙輝罹患肺癌於91年7月15日初診，同年月25日確定診斷，同年8月至9月間接受放射線治療，肺部腫瘤曾縮小，然不久後肋膜積水出現，之後住院接受肋膜積水引流，及肋膜沾粘術等治療，於91年11月19日應家屬要求開具殘廢診斷書，當時無法確定是否已無好轉可能，顯見其於91年11月19日開具殘廢診斷書時，症狀始終未固定並持續變化中，難謂其已成殘。按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象，非被保險人一經住院治療即可領取殘廢給付。被保險人因肺癌於91年7月15日初診，至91年11月19日開具殘廢診斷書時，治療時間僅月餘，且於門診追蹤，隔年即92年5月9日死亡，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」之殘廢給付之必要，亦顯與農民健康保險條例第36條第2項之規定不符，被告自無法核給。另農民健康保險條例第36條第1項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」「症狀固定」「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，據台北榮總病歷資料公務查詢會簽意見表所載，放射線治療後，肺部腫瘤曾縮小，然不久後肋膜積水出現，症狀未明顯改善，91年11月19日應家屬要求開具診斷書時，「上項殘廢有無好轉可能」及「治療終止診斷殘廢日期欄」二欄於當時確實無法勾選，且復於92年5月9日死亡，顯其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，難謂其治療已終止且症狀已固定而可逕以殘廢認定，故亦與農民健康保險條例第36條第
1項規定不符，否則一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」，或單以「治療終止」或「症狀固定」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨，被告爰核定所請殘廢給付不予給付，此有鈞院90年度訴字第3462號及最高行政法院94年度判字第166號判決意旨可稽。
３、至原告稱主治醫師按被告所提供農保殘廢診斷書中說明注意事項，依據病人情況據實而以專業判斷為記載，並認鄭丙輝已構成殘廢，醫師才開立殘廢診斷書，被保險人信賴利益毫無受保護乙節，依原告所附台北榮總93年3月11日北總胸字第0930021793號函及該院93年11月5日北總企字第0930013327號函所附鄭丙輝病歷資料公務查詢會簽意見表，皆已說明係應家屬要求開具農保殘廢診斷書，且依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函：「．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定」。另據鈞院89年度判字第687號判決略以：殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，此由農民健康保險條例第21條、第38條及同條例施行細則第61條規定即明。次查，農保喪葬津貼應由支出殯葬費之人領取，惟配偶或二親等以內親屬支付者，得免附支付殯葬費之證明文件，鄭丙輝之四子丁○○既已檢附申請書件向被告申請農保喪葬津貼，經審查符合農保相關規定，被告自得核給喪葬津貼。又信賴保護之構成，須具備信賴基礎（積極表示於外的國家意思）、信賴表現（人民因信賴而為具體之信賴行為）及信賴值得保護等要件，被告行使法定裁量權為正確之核定，並未有導致其權益受損之情事，不生信賴保護之問題。
４、本案經被告將殘廢診斷書、台北榮總93年3月11日北總胸字第0930021793號、及93年11月5日北總企字第0930013327號函、全份病歷資料，另送請特約專科醫師審查略以：「91年7月15日三重醫院電腦斷層檢查顯示，右中肺葉腫瘤，併心包膜侵犯及縱膈腔淋巴結腫大，91年7月18日至台北榮總住院，於91年8月5日出院，診斷肺癌第ⅢＢ期，無法手術治療，91年8月6日至91年9月9日接受放射治療，91年10月7日電腦斷層顯示明顯放射性肺纖維化，右肺腫瘤縮小，縱膈腔淋巴結有的縮小，有的變大惡化，右側新發生肋膜積水，91年11月7日因咳嗽及喘一週住院接受細胸管引流及肋膜沾黏術治療，91年12月11日因呼吸急促建議氧氣治療，91年12月16日電腦斷層顯示仍有局部肋膜積水及放射治療後變化，91年12月23日門診有頭痛及嘔吐一週之症狀，92年1月4日與家屬討論安寧治療，92年1月15日仍有頭痛及嘔吐症狀，腦斷層無轉移，骨掃描無轉移，92年3月18日電腦斷層仍有局部肋膜積水。放射治療後纖維化及殘餘腫瘤變化，放射治療，肋膜沾黏治療，保守症狀治療，對肺癌有部分改善，放射治療及肋膜沾黏治療已完成。91年11月19日開立殘廢診斷書後，癌症持續惡化，有呼吸急促、頭痛、嘔吐症狀，所做保守症狀治療不明，未達治療終止症狀固定之程度，須繼續門診治療，治療未達1年肺癌仍持續惡化中，如榮總醫師所述，症狀未明顯改善，無法勾選診斷殘廢日期，故不合殘廢給付規定。」。據此，鄭丙輝係罹患肺癌末期，無法以手術治療，持續有肋膜積水情形，且台北榮總出具殘廢診斷書後，鄭丙輝先生病情症狀仍持續變化，於同年11月27日、12月11日、12月23日、92年1月15日、同年1月22日、3月17日、3月31日、4月14日持續門診追蹤治療，並分別於91年12月16日、92年1月15日、3月18日接受電腦斷層掃描追蹤，尚未完成整個療程（含追蹤治療），旋於92年5月9日死亡，難謂其治療已終止及症狀已固定，不符農民健康保險條例第36條規定，故被告之原處分並無不當。
理由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第16條定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」、「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」民法第1148條及第1151條亦分別定有明文。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開規定，屬被保險人之遺產，得由全體繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。經查，被保險人鄭丙輝係於91年12月6日向被告申請殘廢給付，經被告以91年12月17日保受給字第09160773420號函否准所請，嗣被保險人鄭丙輝於92年5月9日死亡，則其保險給付請求權自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有。是本件以被保險人鄭丙輝之繼承人（即其子女）甲○○、乙○○、丙○○、丁○○、戊○○、己○○、庚○○、辛○○等8人為原告（有其提出之繼承系統表及戶籍謄本為證），則其原告當事人自屬適格。又本件既屬共同訴訟，已經原告甲○○踐行行政訴訟前置程序，則應認其他原告亦已踐行之，本件原告之訴係屬合法。
二、原告等於94年2月2日提起行政訴訟時，雖列載「內政部」為被告，惟嗣於94年3月22日補正被告為「勞工保險局」，則依最高行政法院93年5月份及89年9月份第2次庭長法官聯席會議決議，原告以「勞工保險局」為被告機關，其被告當事人自屬適格。再者，有關農民健康保險事項所為之行政處分，其訴願管轄機關原應為內政部，但既經行政院為訴願決定，而行政院為內政部之上級機關，本有監督下級機關之權力，其自為訴願決定，與由內政部訴願決定效力應相同，基於程序經濟原則，勿庸再由內政部重為訴願決定（最高行政法院93年度判字第647號判決意旨參照），合先敘明。
三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之狀態而言。」農民健康保險條例第16條、第36條及同條例施行細則第62條分別定有明文。
四、查鄭丙輝係由台北縣三峽鎮農會申報參加農保之被保險人，以因肺癌，檢具台北榮總91年11月19日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，案經被告以91年12月17日保受給字第09160773420號函復鄭丙輝，據台北榮總出具之殘廢診斷書記載，其因肺癌於91年7月15日初診，至91年11月19日出具殘廢診斷書時治療未滿1年，且殘廢診斷書「上項殘廢有無好轉可能」及「治療終止診斷殘廢日期」各欄未勾填，依農民健康保險條例第36條及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋，應不予給付。鄭丙輝不服，申經監理會92年5月27日農監審字第9043號審議駁回。其間，鄭丙輝於92年5月9日死亡。其繼承人即原告甲○○於93年4月13日以鄭丙輝領有重大傷病卡，陳請被告重新審核。被告以93年4月28日保受給字第09360673370號函說明被告核定不予鄭丙輝殘廢給付，並無不當等語。原告甲○○不服監理會92年5月27日農監審字第9043號審定及被告93年4月28日保受給字第09360673370號函，提起訴願。旋內政部以鄭丙輝已於92年5月9日死亡，監理會92年5月27日農監審字第9043號審定書仍以鄭丙輝為審定對象，自有未合，以93年6月2日台內社字第0930063900號函撤銷監理會上開審定書。監理會乃以原告甲○○為申請人，重為93年6月18日農監審字第9043–1號審定駁回其審議。原告甲○○猶未甘服，提起訴願，經行政院93年12月2日院臺訴字第0930091724號訴願決定：「關於農民健康保險監理委員會92年5月27日農監審字第9043號審定及勞工保險局93年4月28日保受給字第09360673370號函部分訴願不受理。其餘部分訴願駁回。」。原告等8人遂就上開訴願駁回部分，向本院提起行政訴訟。並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、按憲法第153條第1項明文規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」，立法者依據此一憲法委託制定了農民健康保險條例，以「維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」（同條例第1條規定參照）。然而，立法者所制定之農民健康保險條例，究應如何維護農民健康及增進農民福利？農民健康保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多寡等諸多事項。又按農民健康保險條例第2條規定：「農民健康保險（以下簡稱本保險）之保險事故，分為生育、傷害、疾病、殘廢及死亡5種，並分別給與生育給付、醫療給付、殘廢給付及喪葬津貼。」，承前說明，立法者經其裁量後，決定於農民健康保險制度為上開種類之給付。而有關殘廢給付，係在保障被保險人因傷病成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，因此，如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢給付制度所擬照顧之範圍。再依農民健康保險條例第36條第1項：「．．經治療終止後，如身體遺存障害，．．，並經．．診斷為永久殘廢者」之規定，對照同條第2項：「．．經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，．．，並經：：：診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」之規定，更可見如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘廢給付之必要，僅於被保險人經治療1年以上仍未痊癒之情形，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其農業勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。因此，農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」，堪稱允當，並無牴觸前所說明立法者之本意，且農民健康保險制度係給付行政，而非干涉行政（侵害行政），亦無人民基本權利受侵害、違反法律保留原則之情事，故此一定義自可適用。
２、農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」此所謂請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農民健康保險之被保險人（或其繼承人）對於「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定，自難為被保險人（或其繼承人）有利之判斷。本件原告等主張被保險人鄭丙輝因肺癌致殘而符合農民健康保險條例請領殘廢給付之要件，自應就此一事實負舉證之責任，惟本件依被保險人鄭丙輝91年12月6日向被告申請殘廢給付時所檢具台北榮總91年11月19日出具之殘廢診斷書，僅略載：「傷病名稱：肺癌」「初診日期：91年7月15日」「住院診療期間：自91年7月18日至91年8月5日住院18天」「治療經過：病人於民國91年7月18日入院，經電腦斷層掃描及全身骨頭掃描，無癌症轉移，胸部電腦斷層，顯示縱膈胸淋巴轉移，診斷為肺癌末期，病人曾接受放射線治療。」「其他補充說明：於門診追蹤。」等語，而該殘廢診斷書之「殘廢部位」「上項殘廢有無好轉可能」及「治療終止診斷殘廢日期」各欄，均空白未予填寫，則鄭丙輝雖有因病接受治療之事實，仍不符合醫師診斷有殘廢之結果事實以及認定（審定成殘）為永久殘廢或永不能復原之殘廢給付要件。
３、按農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條規定，須經治療療程結束（即治療終止），其病灶穩定（即症狀固定），並且獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，且經醫師診斷身體遺存永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為殘廢。台北榮總以93年3月11日北總胸字第0930021793號函原告甲○○，略以：「關於台端要求本院告知 令尊 之農民健康保險殘廢診斷書就其『殘廢部位』欄之『上項殘廢有無好轉可能』及『治療終止日期』空白未勾填之原因，答覆如左：（一）令尊鄭丙輝於91年7月診斷為肺癌併兩側縱膈淋巴節轉移，無法手術，同年8至9月份接受放射線治療，應貴家屬要求11月19日開具農保殘廢診斷書。（二）依診斷書上『一般說明』第1條所述『殘廢給付，．．或所患傷病雖經治療1年以上仍未痊癒，身體遺存殘廢永不能復原．．，始得請領。』因令尊治療未滿1年，故診斷書上前述兩欄未予勾填。」等語。經被告向台北榮總調取鄭丙輝因肺癌就醫之病歷資料，並據台北榮總93年11月5日北總企字第0930013327號函附「病歷資料公務查詢會簽意見表」載以：「一、『肺癌』於91年7月15日門診初診，91年7月25日確定診斷。二、於91年8月6日至91年9月9日於門診接受胸部放射線治療。之後曾住院接受肋膜積水引流，及肋膜沾粘術等治療。其他門診追蹤皆只給予症狀治療。三、放射線治療後肺部腫瘤曾縮小，然不久後肋膜積水出現，症狀未明顯改善．．於91年11月19日應家屬要求開具診斷書，然『上項殘廢有無好轉可能』及『治療終止診斷殘廢日期』等2項欄位，於當時確實無法勾選答覆，故只能留下空白。」等語。由此可知，台北榮總醫師係應鄭丙輝家屬之要求，而於91年11月19日開具殘廢診斷書，另鄭丙輝因肺癌，於91年7月15日初診，至91年11月19日開具殘廢診斷書時，治療時間僅4月餘，且仍於門診追蹤，足見其症狀始終未固定，並持續變化中，難謂已成殘，因此台北榮總醫師於上開殘廢診斷書之「殘廢部位」「上項殘廢有無好轉可能」及「治療終止診斷殘廢日期」各欄，均空白未予填寫。又癌症係進行中之疾病，病情變化不定，且鄭丙輝於隔年即92年5月9日因該症死亡（治療時間未滿1年），顯見其係症狀尚未固定因而惡化致死，核與農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條規定不符，被告不予殘廢給付，於法自無違誤，否則，一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，有違殘廢給付之立法意旨。
４、再者，被告將上開殘廢診斷書、台北榮總2函文、病歷資料公務查詢會簽意見表，以及被保險人鄭丙輝就診病歷資料，送請其特約專科醫師審查，審查意見明載：「91/7/12體檢時發現右肺腫瘤，91/7/15三重醫院電腦斷層檢查顯示右中肺葉腫瘤，併心包膜侵犯及縱膈腔淋巴結腫大，91/7/18至台北榮總住院，91/7/24支氣管鏡切片證實肺癌，無骨及腦轉移，於91/8/5出院，診斷肺癌第ⅢＢ期，無法手術治療，出院後於門診自91/8/6至91/9/9接受放射治療，91/9/25胸部Ｘ光出現放射性肺炎變化，91/10/7電腦斷層顯示明顯放射性肺纖維化，右肺腫瘤縮小，縱膈腔淋巴結有的縮小，有的變大惡化，右側新發生肋膜積水，91/11/4胸部Ｘ光右側肋膜積水，疑似淋巴管擴散，91/11/7因咳嗽及喘一週住院接受細胸管引流及肋膜沾黏術治療，91/11/14出院，肋膜液細胞學檢查呈無癌細胞，91/11/27門診藥物症狀治療，91/12/11因呼吸急促建議氧氣治療，91/12/16電腦斷層顯示仍有局部肋膜積水及放射治療後變化，91/12/23門診有頭痛及嘔吐一週之症狀，92/1/4與家屬討論安寧治療，92/1/15仍有頭痛及嘔吐症狀，腦斷層無轉移，骨掃描無轉移，92/3/18電腦斷層仍有局部肋膜積水，放射治療後纖維化及殘餘腫瘤變化。⑴就醫情形如上述，診斷前曾至三重醫院就診，⑵放射治療，肋膜沾黏治療，保守症狀治療，對肺癌有部分改善，放射治療及肋膜沾黏治療已完成。⑶91/11/19開立診斷書後，癌症持續惡化，有呼吸急促、頭痛、嘔吐症狀，所做保守症狀治療效果不明，未達治療終止症狀固定之程度，須繼續門診治療，症狀改善程度不明，屬再行治療仍無好轉可能。⑷治療未達1年，肺癌仍持續惡化中，如榮總醫師所述，症狀未明顯改善，無法勾選診斷殘廢日期，故不符合殘廢給付規定。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽，則鄭丙輝罹患肺癌末期，無法以手術治療，持續有肋膜積水情形，且台北榮總出具殘廢診斷書後，鄭丙輝病情症狀持續變化，並繼續門診追蹤治療，尚未完成整個療程，旋於92年5月9日死亡，自難謂其治療已終止及症狀已固定。
五、綜上所述，本件被告所為91年12月17日保受給字第09160773420號函之處分，洵無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷，併請判命被告依農民健康保險殘廢給付標準表第44障害項目第1殘廢等級作成核付原告等被保險人鄭丙輝農保殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年12月15日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年12月15日
書記官方偉皓