裁判字號：臺灣高等法院臺中分院93年保險上字第14號民事判決
裁判日期：民國93年10月19日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決九十三年度保險上字第一四號
上訴人乙○○複代理人甲○○法定代理人丙○○右當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十三年二月十二日臺灣臺中地方法院九十一年度保險字第三七號第一審判決提起上訴，本院於九十三年十月五日言詞辯論終結，判決如左：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）一千萬元及自本件起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。㈢上訴人願供擔保，請宣告准假執行。
二、陳述：除引用原判決書之記載外，補稱：
㈠、被保險人即死者 李枝文 （下稱李枝文）死亡原因除了大腿骨折外，並無其他任何致死之原因，即依卷附病歷記載：「李先生於民國00年0月000日發生右股骨骨折，經立即手術治療後，因血壓不穩定，意識不清呼吸困難，經醫師診治後隨即轉至加護病房救治，雖經積極治療，其於同年八月二十六日突發心室性心律不整，心肺復甦術急救無效死亡。」。台大醫院鑑定㈡３雖為「其原因可能為糖尿病病患合併心股缺氧，心臟舒張功能不良合輸液過速或過量或輸血相關之急性肺損傷均為可能病因」，然其鑑定僅係推測之「可能」，鑑定證人 李敏旭 於原審則證稱：「其肯定李枝文之死因乃係右側骨幹骨折所引致肺栓塞致死」，按舉證責任法則即應為有利於上訴人之判斷。
㈡、台大醫院之鑑定有左列事證可證明其較鑑定證人之證述為不可信：無合併肺栓塞常見之右軸偏向及特殊心電圖波形變化並非就不是肺栓塞，可能性低並不就表示沒有或不可能發生；其鑑定並明確表示：「股骨骨折病患的確為脂肪性肺栓塞之高危險群」，既屬高危險群，其發機率當然很高，其鑑定報告依上所述也未排除其發生，而鑑定證人李敏旭醫師則明確表示確係骨幹骨折引起肺栓塞致死，其病歷及鑑定報告亦再無確切之證明有其他致死原因，則李枝文因意外骨折致死應可令法院生有明確之心證。況證人李敏旭係李枝文之主治醫師，自李枝文跌倒送醫至死亡皆由其親自診治，對於李枝文因跌倒骨折導致肺栓塞及水腫、肋膜腔積水等併發症因而死亡知之其稔，其所為證詞可信度應屬最高，原審竟未予採納，反採納未實際參與診療而僅自病歷中紙上作業即草率作成之台大醫院鑑定報告，即屬違誤不當。再上訴人曾在原審提出 許淑蓮 所著當代內外科護理及 顧乃平 所著實用內外科護理所載述，證明骨折之合併症會產生休克及脂肪栓塞症候群等症狀，均有可能於短時間內令骨折患者致死等資料證明本案發生之絕對性，原審不予採納，亦未載不採納之理由，已屬違誤。
三、證據：除引用原審立證方法外，聲請訊問證人李敏旭及台大醫院鑑定報告之鑑定人，及向慈濟醫學大學函詢：「就病人之病情及死亡原因之判斷，醫師僅單純就病歷資料為判斷或有醫師親自診斷病人並就病患親自對病人做一切必要之病理解剖、切片檢驗且以醫療儀器輔助檢驗診斷病情及死亡：兩者判斷方式何者之判斷較為正確？」。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠駁回上訴。㈡如受不利判決，被上訴人願供擔保請准宣告免為假執行。
二、陳述：除引用原判決書之記載外，補稱：
㈠、上訴人雖於民國八十九年十二月十八日以其夫李枝文為被保險人與被上訴人訂立新平安保險契約，上訴人並為受益人。依該保險契約第二條第一項規定被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。李枝文之死亡必須係意外事故所致，被上訴人始予理賠。茲李枝文雖於九十年八月二十六日死亡，上訴人主張其死亡為跌落床舖屬意外，且主張李枝文之死亡係由於骨折所致（見原審上訴人九十二年三月十八日準備書狀），但被上訴人否認之，上訴人應依民事訴訟法第第二百七十七條規定，當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任。就此積極事實負舉證責任。
㈡、證人 林敏旭 醫師雖在原審證稱：「我認為大腿骨斷裂是導致肺栓塞及水腫、肋膜腔積水的機率最大」云云，但上開證述確有爭議，致原審認有送鑑定之必要，囑託醫學中心之台大醫院鑑定，上訴人也同意（見原審九十二年九月十二日筆錄），經台大醫院鑑定結果：「李先生之死亡與其右側股骨幹骨折並無直接之因果關係，本個案肺栓塞之可能性非常低」，顯見林敏旭之證詞已非可信。因台大醫院之鑑定結果亦認被保險人李枝文之死因可能為糖尿病患合併心肌缺氧、心臟舒張功能不良合併輸液過速或過量或輸血相關之急性肺損傷均為可能病因，足證並無證據證明被保險人是因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡。上訴人之上訴理由否定台大醫院之鑑定報告，顯無理由。
㈢、慈濟大學九十三年八月三日慈大醫字第九三七七四號函，並非針對本件個案表示意見，應無參考價值，何況原審囑託台大醫院鑑定其隨函檢附之資料有李枝文在仁愛綜合醫院病歷號000000號病歷影本二冊、Ｘ光片六張、中山院病歷號0000000號病歷原本一冊、太安醫院門診號一三三五五七號診療記錄影本一冊、太安醫院暨六合分院診療記錄影本二張、Ｘ光片六張、中山醫學大學附設復健醫院之病歷影本六張、Ｘ光片二張等等，裡面均含有各家醫院之各種檢測報告，台大醫院並非僅憑一、二張病歷即作鑑定，上訴人一再空口質疑台大醫院之鑑定報告，殊非可採。
三、證據：引用原審立證方法。
理由
一、上訴人起訴主張：上訴人於八十九年十二月十八日與被上訴人訂立「新平安保險契約」（下稱系爭保險契約），上訴人為系爭保險契約之要保人兼受益人，上訴人之夫李枝文為被保險人，兩造約定於系爭保險契約期間內，如李枝文因發生意外事故致其身體受傷而殘廢或死亡時，被上訴人應給付保險金一千萬元。嗣於九十年八月二十三日李枝文在家中睡覺時，因意外跌落床舖，致右側股骨骨折及胸部肋骨骨折，經送往仁愛醫院接受手術後，當天進入加護病房，同月二十五日轉入普通病房，嗣後因呼吸困難再轉入加護病房，同年月二十六日經急救無效死亡，李枝文係意外發生骨折而死亡，爰依系爭保險契約，請求被上訴人給付一千萬元保險金，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息等語。
二、被上訴人則以：依系爭保險契約約定，李枝文須係意外事故死亡，被上訴人始負理賠責任。本件依台灣台中地方法院檢察署（下稱台中地檢署）相驗屍體證明書及仁愛醫院死亡證明書所載之死亡方式均病死或自然死，足認李枝文並非意外死亡，再雖「死亡原因」欄中記填寫為「跌倒」、「右側股骨幹骨折」，然均註明與引起死亡無直接關係，故李枝文縱有跌倒而骨折，亦與其死亡無因果關係。再李枝文除患有骨質疏鬆症外，尚有長期的糖尿病病史，依台大醫院鑑定報告所示，李枝文之死因為糖尿病合併心肌缺氧，是病死，並非出於意外，不符合系爭保險契約第二條第二項意外傷害事故「指非由疾病引起之外來突發事故」之定義，是被上訴人自得拒絕本件保險金之給付等語，資為抗辯。
三、經查，上訴人主張兩造於八十九年十二月十八日訂立系爭保險契約，上訴人為該契約之要保人兼受益人，上訴人之夫李枝文為被保險人，兩造約定於保險契約期間內，李枝文因發生意外傷害事故，致其身體受傷而死亡時，被上訴人應給付保險金一千萬元，及李枝文係於九十年八月二十三日經送仁愛醫院接受治療，同月二十六日因急救無效死亡，經臺中地檢署解剖後，認定李枝文之死亡原因為「甲、肺水腫及肋膜腔積水。乙、成人呼吸窘迫症。丙、休克。」等語之事實，有上訴人提出之死亡證明書影本一份、診斷證明書影本一份、國泰新平安保險保險單影本一份、國泰新平安保險被保險人名冊影本及保險集體要保書影本各一份在卷可稽，並經原審調閱臺中地檢署九十年度相字第一二七四號李枝文病死案件相驗卷全卷，核對無誤，復為兩造所不爭執，自堪信為真實。至上訴人主張李枝文之死亡係因跌倒骨折之意外事故所致，則為被上訴人否認，是本件應予審究者為李枝文之死亡原因是否符合系爭保險契約約定之「意外事故」？經查：
㈠、按「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之突發事故。」，系爭保險契約第二條第一、二項分別定有明文。依系爭保險契約約定，被保險人由於外來之原因（非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因）以致發生意外之死亡結果，保險人始負給付保險金之責。再所謂「外來突發之意外事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言（最高法院八十五年度台上字第一四三○號判決意旨參照），先予敍明。
㈡、經查，上訴人主張李枝文於死亡前曾因跌落床下而致右側股骨骨折一節，固有上訴人提出之仁愛綜合醫院死亡證明書、台中地檢署相驗屍體證明書、台中地檢署解剖報告書等件為證。惟查，依仁愛醫院之死亡證明書所載：直接引起死亡之疾病或傷害為心肺衰竭，引起上述死因之疾病或傷害為肺水腫及積水與休克，其他對於死亡有影響，但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係之疾病或身體狀況為右側股骨幹骨折等情，有該院之診斷證明書影本一份在原審卷可稽。再經台中地檢署解剖李枝文之遺體後，認李枝文之死亡原因為「甲、肺水腫及肋膜腔積水。乙、成人呼吸窘迫症。丙、休克。死亡方式：病死。」等語，有該署解剖報告書一件附在相驗卷內可憑。且本件經原審送請台灣大學附設醫院（下稱台大醫院）鑑定結果，亦認為：「李枝文之死亡與其右側股骨幹骨折並無『直接』之因果關係」；「九十年八月二十三日，李枝文之胸部Ｘ光呈現雙側肺部大量浸潤及少量肋膜腔積水，與典型肺栓塞大不相同，股骨骨折病患的確為脂肪性肺栓塞之高危險群，但本個案肺栓塞之可能性非常低。李枝文胸部Ｘ光呈現雙側肺水腫合併嚴重低血氧症，最後因心室心律不整死亡，其原因可能為糖尿病病患合併心肌缺氧，心臟舒張功能不良合併輸液過速或過量，或輸血相關之急性肺損傷均為可能病因。」等語，有兩造不爭執之台大醫院九十二年十二月九日（九十二）校附醫秘字第九二○○○一二五四三號函及所附之鑑定意見在原審卷可參，足見李枝文之右側股骨骨折與其死亡並無直接因果關係，而肺水腫及積水發生之原因，係可能因為糖尿病所引發之心臟病變所導致。李枝文生前既有糖尿病之病史，此係存在於其自身之危險事實，其因糖尿病引發心臟病變，而致肺水腫及肋膜腔積水，自難認係外來突發之事故，致身體受傷害而死亡。證人李敏旭雖在原審結證稱：「（問：本件肺栓塞可能導致的原因，根據你行醫的經驗陳述？）一方面李枝文身體狀況本來就不是很好，同時又有大腿骨的斷裂，我認為大腿骨斷裂是導致肺栓塞及水腫、肋膜腔積水的機率是最大的。」、「（問：請問證人如果排除大腿骨斷裂，根據李枝文病況，是否還有其他原因可能導致肺栓塞？）李枝文本身有糖尿病的病史，糖尿病有可能引起肺栓塞，但是機率比大腿骨斷裂低。」等語（見原審卷第一五九、一六０頁），然其證言僅足說明大腿骨斷裂與糖尿病均有可能導致肺水腫及肋膜腔積水，既非證稱本件李枝文確係因骨折而致死，亦未排除糖尿病有可能引起肺栓塞之結果，其證詞自不足採為李枝文係因骨折意外死亡之證據。上訴人主張李枝文係遭意外事故死亡，自無可採。
㈢、上訴人另主張證人李敏旭係親自診斷李枝文之醫師，其所為證詞可信度應高於僅依病歷作成之台大醫院鑑定報告，另上訴人在原審提出訴外人 訴淑蓮 著作之「當代內外科護理」、顧乃平所著「實用內外科護理」所載，證明骨折之合併症會產生休克及脂肪栓塞症候群等症狀，均有可能於短期內令骨折患者致死等語。惟查李敏旭固為親自診治李枝文之醫師，然前開台大醫院鑑定報告係綜合仁愛醫院病歷二冊及Ｘ光片六張、中山醫院病歷一冊、中山醫學大學附設復健醫院病歷六張及Ｘ光片二張、太安醫院診療記錄一冊、太安醫院六合分院診療記錄二張及Ｘ光片六張等資料研判作成之鑑定結果，而李敏旭在原審雖證稱本件糖尿病引起肺栓塞之機率比骨折引起肺栓塞之機率低等語，惟亦未完全排除糖尿病引起肺栓塞之可能，是台大醫院之上開鑑定自可採信。另上訴人在原審提出之前揭許淑蓮、顧乃平之著作，均屬學理論述，僅可供研究參考，難據為具體個案之證據。至上訴人在本院聲請向慈濟醫學大學函詢：醫師僅單純就病歷資料為判斷或有醫師親自診斷病人並就病患親自對病人做一切必要之病理解剖、切片檢驗且以醫療儀器輔助檢驗診斷病情及死因，兩種判斷方式何者之判斷較為正確？經慈濟醫學大學以九十三年七月一日慈大醫學字第0930000655號函覆以：「本校醫學系系主任請本校病理學科科主任 許永祥 老師惠賜意見，許老師意見如下：就學理而言，切片檢驗或病理解剖應要提供更進一步詳細的資料，故以貴分院提供之資料實無法判別。」等語，再以同年八月三日慈大醫學字第0930000774號函覆以：「本校醫學系系主任請病理學科科主任許永祥老師就該函文中說明三表達意見，許老師意見如下：應有切片檢驗才是正確判斷方式」等語，均屬學術理論上之意見表示，並非針對本件具體案件之判斷，不足以據為有利上訴人之證據。
㈣、綜上所述，上訴人所提證據既不足以證明李枝文係因意外死亡，其主張李枝文係遭意外事故死亡，即無可採。至上訴人上訴後聲請再次訊問證人李敏旭以證明李枝文係骨折意外死亡，經本院合法通知證人後，證人以書面表示其已在原審到庭作證等語，本院亦認證人在原審證詞內容並無不明確而需再次訊問之必要，爰不再予訊問，另上訴人聲請訊問台大醫院鑑定報告之鑑定人，亦因上開鑑定報告已就送鑑定事項詳予說明，無再予訊問鑑定人之必要，併予敍明。
四、按兩造所不爭執之國泰新平安保險契約條款第二條約定，被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依本契約之約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。本件被保險人李枝文係因疾病所致，已如前述。本件並不符合系爭契約所指「意外傷害事故」之定義，應甚明確，是被上訴人並無依系爭保險契約給付保險金之義務。從而，上訴人依系爭保險契約關係，請求被上訴人給付保險金一千萬元本息，自屬無據，不應准許。原審因而為上訴人敗訴判決，並駁回其假執行之聲請，核無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，對判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。
據上論結：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十三年十月十九日~B1民事第七庭審判長法官簡清忠~B2法官盧江陽~B3法官陳賢慧右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院提出上訴理由書(須按他造人數附具繕本)。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。
~B書記官凃瑞芳中華民國九十三年十月二十日
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