臺灣新北地方法院民事判決
114年度保險簡上字第3號
上訴人 周月足
訴訟代理人 黃楚華
被上訴人國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 張天香
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年12月13日本院板橋簡易庭113年度板保險簡字第2號第一審判決提起上訴，經本院於114年7月15日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人於民國111年11月18日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保「新樂安心住院醫療健康保險」（下稱甲保險），並附加「實全心意住院醫療健康保險附約」（下稱乙保險）、「好全方位傷害保險附約附加醫療限額新臺幣（下同）3萬元」（下稱丙保險，與甲、乙保險合稱系爭保險），嗣上訴人於112年2月3日在花蓮旅遊時不慎意外跌倒，因而受有右膝內外側半月板破裂、右膝關節面軟骨破損（下合稱系爭病症）等傷害，乃意外傷害事故所致之傷害，上訴人並因此於112年3月28日至112年4月2日在中山醫療社團法人中山醫院（下稱中山醫院）住院並接受右膝關節鏡手術、內外側半月軟骨部分切除及修整手術，以及於112年3月11日至112年5月20日在永安診所門診7次並接受PRP治療3次，爰依系爭保險契約，請求被上訴人給付傷害保險金110,813元等語。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人就原審請求超逾110,813元經原審駁回部分，提起上訴後復撤回該部分上訴（見本院卷第162頁）而已告確定。並上訴聲明：⒈原判決廢棄。⒉被上訴人應給付上訴人110,813元，及自112年4月18日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人未舉證於系爭保險契約有效期間內有發生其主張之跌倒事故，亦未證明系爭病症係因系爭保險契約有效期間內發生之意外傷害事故所致，參以上訴人於112年3月至中山醫院住院時，主訴因跌倒致右膝疼痛腫脹長達6個月，推測上訴人恐係於投保系爭保險前即曾跌倒，並由上訴人於投保系爭保險前，即因右膝長期疼痛腫脹、右膝關節炎等病灶至行政院衛生署雙和醫院、萬華瀚群骨科診所就醫，足見系爭病症應屬保前疾病，與系爭保險契約約定之「疾病」、「意外傷害事故」、「傷害」定義不符，非系爭保險契約承保範圍，被上訴人自無給付保險金之義務等語資為抗辯。並聲明：上訴駁回。
三、經查，以下事實有下列證據可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實：
㈠上訴人於111年11月18日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保系爭保險（見本院卷第97頁至第119頁要保書、電子投保確認書等投保文件）。
㈡上訴人於112年3月28日至112年4月2日因右膝內外側半月板破裂在中山醫院住院並接受右膝關節鏡手術、內外側半月軟骨部分切除及修整手術（見原審卷第67頁中山醫院診斷證明書）。
㈢上訴人於112年3月11日至112年5月20日因系爭病症在永安診所門診7次並接受PRP治療3次（見原審卷第71頁永安診所診斷證明書）。
四、本院之判斷：
㈠上訴人有無於系爭保險契約有效期間內發生意外傷害事故並因該意外傷害事故致受有系爭病症？
⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第1、2項定有明文。而由甲保險約款第2條第2款、乙保險約款第2條第3款約定「傷害：指被保險人於本契約/本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害」；甲保險約款第2條第3款、乙保險約款第2條第4款、丙保險約款第2條第2款約定「意外傷害事故：指非由疾病引起之外來突發事故」（見本院卷第121頁、第133頁、第141頁），並依甲保險約款第5條、乙保險約款第3條、丙保險約款第3條就保險範圍之約定（見本院卷第123頁、第134頁、第141頁至第142頁），可知上訴人之傷害保險金請求權，必以上訴人於保險契約有效期間內，因遭受意外傷害事故致其蒙受傷害為其權利發生要件。而人之傷害之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，且其事故之發生為外來性、偶然性而不可預見，方足當之（最高法院104年度台上字第1036號判決參照）。另傷害保險之被保險人、受益人請求保險給付時，即應就被保險人之傷害係因外來突發事故所致之權利發生要件事實，負舉證之責任（最高法院109年度台上字第802號判決參照）。雖意外傷害保險，得依民事訴訟法第277條但書規定，減輕被保險人、受益人就事故是否為意外突發之舉證責任，但仍以被保險人、受益人已證明事故確已發生，且依一般經驗法則，通常足認該事故之發生通常係外來、偶然而不可預見者，始可認其已盡減輕後之證明責任（最高法院103年度台上字第1465號、109年度台上字第802號判決參照）。
⒉本件上訴人雖主張其於系爭保險契約有效期間內之112年2月3日在花蓮旅遊時發生跌倒事故，惟依其所提112年1月31日、112年2月2日、112年2月3日照片（見原審卷第86頁至第88頁），至多僅能證明上訴人於各該日有外出旅遊，尚不足以證明上訴人於系爭保險契約有效期間內有發生跌倒事故並因該跌倒事故致蒙受系爭病症，而中山醫院診斷證明書固載有「本個案乃意外受傷所致」（見原審卷第67頁），然觀之該院出院病歷摘要記載「主訴：Rightkneepainandswellingfor6monthsduetoafalledinjury因跌倒導致右膝疼痛腫脹長達6個月」、「病史：This66yearsoldfemalesufferedfromrightkneepainandswellingfor6monthsduetoafalledinjury這名66歲女性因跌倒導致右膝疼痛腫脹長達6個月」（見原審卷第117頁、病歷卷第27頁），足徵該院診斷證明書前揭記載，無非係該院醫師根據上訴人之主訴而為，況依前述病歷，即令上訴人果曾發生跌倒事故，亦係發生於000年00月00日投保系爭保險之前，均無從執為上訴人於系爭保險契約有效期間內有發生跌倒事故並與系爭病症間有相當因果關係之證明，上訴人復陳明無其他人證或證據足資證明其於112年2月3日有發生其主張之跌倒事故（見本院卷第164頁），從而，上訴人既未舉證於系爭保險契約有效期間內確已發生跌倒事故並因該跌倒事故致受有系爭病症，即難謂其已盡減輕後之舉證責任，自不能信其主張為真實。
㈡上訴人請求傷害保險金有無理由？
上訴人既未能證明於系爭保險契約有效期間內發生意外傷害事故並因該意外傷害事故致受有系爭病症，核與系爭保險契約所定傷害保險金之給付要件不符，被上訴人自不負給付傷害保險金之責，則上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人給付傷害保險金110,813元本息，非屬正當。
五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人給付110,813元，及自112年4月18日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴人上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經審酌
後與判決之結果不生影響，爰不一一論列。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 8 月 12 日
民事第四庭 審判長法 官 張筱琪
法 官 古秋菊
法 官 陳佳君
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 114 年 8 月 12 日
書記官 林佳靜