臺北高等行政法院103年度簡上字第88號判決

裁判字號：臺北高等行政法院103年簡上字第88號判決

裁判日期：民國103年07月31日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
103年度簡上字第88號上訴人 羅淑美 被上訴人勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 上列當事人間勞保事件，上訴人對於中華民國103年5月16日臺灣臺北地方法院102年度簡字第231號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、上訴人以○○○○科技有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人。其因罹患「○○○○○○」，於民國101年9月11日（被上訴人收文日）檢據申請失能給付。案經被上訴人審查後，認上訴人所提長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）101年8月31日出具之勞工保險失能診斷書記載上訴人「輕中度意識障礙，呼吸狀態正常，雙側肌力皆為2分，肢體痙攣有阻力，肢體失調，需他人操控輪椅代步，臥床且無法自行翻身，暫時需人餵食，言語正常，終身無工作能力」等情，認上訴人失能程度符合勞工保險失能給付標準（下稱失能給付標準）附表第2-2項之神經失能，乃以101年9月25日保給核字第101031029276號函，按診斷永久失能之當月起6個月平均月投保薪資新臺幣（下同）19,200元（平均日投保薪資640元），發給第2等級1,00
0日之普通傷病失能給付64萬元，並自診斷實際永久失能之當日（101年8月31日）逕予退保（下稱原處分），上訴人主張其失能等級應為第1等級，先後向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議及向改制前行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，分別經爭議審定及決定駁回，上訴人仍不服，提起行政訴訟，經原審法院以102年度簡字第231號行政訴訟判決（下稱原判決）駁回其訴，上訴人遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張：伊於101年2月15日因腦病變，經依失能給付標準審核規定，治療6個月以上，於101年8月31日由高雄長庚醫院診斷確認失能程度為：⒈終身無工作能力，⒉中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需，⒊日常生活完全需他人照護，亦即屬於全癱，符合失能給付標準附表第2-1項之第1失能等級，被上訴人卻核定伊僅符合同附表第2-2項之第2失能等級，顯有違誤。退步言之，縱認被上訴人就伊神經失能部份核定為第2等級為可採，惟伊因同一傷病，另由高雄長庚醫院於101年2月25日診斷為腦性失明，符合失能給付標準附表第3-1項「雙目均失明者」之第2等級失能，依失能給付標準第6條第2項第3至5款規定，應按第1等級核定；然伊申經高雄長庚醫院於102年10月9日開立眼失能之勞工保險失能診斷書後，向被上訴人申請給付，被上訴人卻以該失能診斷書係在伊於101年8月31日退保後開立，屬退保後事故，不符勞工保險條例第19條第1項規定為由，予以否准，亦屬錯誤。而伊於102年7月1日提起本件訴訟時，已請求被上訴人合併給付神經失能及眼失能等2失能項目，符合勞工保險條例第20條第1項規定，為此聲明：㈠訴願決定及原處分（含爭議審定）不利部分均撤銷。㈡就上開不利部分，被上訴人應依上訴人101年
9月11日（被上訴人收文日）失能給付之申請，除已核付之64萬元外，再作成給付上訴人128,000元之行政處分。
三、被上訴人則以：按勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之失能給付標準附表，係以身體障害狀態之程度為基準，區分失能等級，並由被上訴人基於職權審認被保險人症狀達到何種失能等級。因失能等級之認定，涉及醫理專業領域，被上訴人依據勞工保險局組織條例第11條第2項規定，得依職權送請聘用之專業醫師表示審查意見，作為審核依據。上訴人申請失能給付一案，經被上訴人及監理會特約專科醫師審查結果，咸認上訴人四肢肌力2分，符合全癱，但呼吸正常，無氣切，並未達需醫療護理周密監護之情形，其失能程度應符合失能給付標準附表第2-2項第2等級。被上訴人嗣於本院審理中，將全案再次送請特約專科醫師提供之醫理見解，仍認上訴人尚未達「經常需醫療護理」之程度，且為輕中度意識障礙、呼吸狀態正常，其失能程度符合失能給付標準附表第2-2項第2等級，則被上訴人核定發給1,000日普通疾病失能給付，應無不當。又上訴人申請時所提勞工保險失能診斷書，並無視力遺存失能之記載，其另行檢具之高雄長庚醫院102年6月14日診斷證明書，係101年8月31日診斷失能後之醫囑，並非勞工保險失能診斷書，被上訴人無法據以審核其是否符合失能給付請領規定，則上訴人復以其於
101年2月15日因腦病變被診斷為腦性失明，應符合失能給付標準附表第3-1項雙目均失明之第2等級失能，依失能給付標準第6條第2項第3至5款規定，應按第1等級核定云云，亦非可採等語，資為抗辯，並聲明：駁回上訴人之起訴。
四、原判決駁回上訴人之訴，略以：㈠關於失能等級之判斷，需綜合被保險人之全部症狀、勞動能
力、活動狀態及需他人扶助等一切情況為之；被上訴人係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，須開始行政程序，並有依職權調查證據之義務。本件申請涉及普通傷病失能等級之爭議，其所涉屬醫理專業領域部分，非被上訴人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被上訴人於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，再本其權責，依職權為認定（勞工保險條例第28條規定參照）。此項「判斷餘地」，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院原則上應予尊重。上訴人提出失能給付申請後，經被上訴人本其職權核定屬於神經失能第二等級，上訴人不服，向監理會申請爭議審議，經被上訴人洽調高雄長庚醫院相關病歷資料送請特約專科醫師審查結果，其醫理見解為：「須為『植物人狀態』或『需呼吸器輔助』始為1等級標準，因尚未達到此程度，故為2等級。」等語；而監理會委請特約審查醫師提供醫理見解，其意見亦為：「依高雄長庚醫院失能證明『四肢肌力2，呼吸正常、意識障礙、臥床無法行動，終身無工作能力』。申請人四肢肌力2，符合全癱，但呼吸正常，無氣切，不需醫療護理周密監護，勞保局以第2-2項第2等級核付為合理」等語。又被上訴人於上訴人提起本件行政訴訟後，復因上訴人質疑前開神經失能項目2-1所稱「經常須醫療護理及專人周密照護者」之要件，是否僅以為植物人狀態、有無使用呼吸器或氣切為判斷標準，乃再次委請特約醫師提供醫理見解，其意見為：「依現有之審查共識，必須為達到『植物人狀態』（永久植物人狀態）或持續需呼吸器輔助之神經失能始符合1等級之判定。上述二種狀態均為『經常須醫療護理及專人周密照護』。若僅為肢體無力、臥床、輕中度意識障礙（如羅女士狀況），則尚未達『經常須醫療護理』程度，但可能『須專人周密照護』，故較符合2等級之標準。」等語；並就上訴人主張其需要經常性導尿、抽痰等侵入性醫療護理行為一節，再次諮詢特約醫師，其意見為：「依審查共識，符合1等級之標準，為『呼吸器輔助』或『植物人狀態』，此狀況應需專人周密照護，無自主之能力。呼吸照護需特殊之呼吸治療、呼吸器調整。植物人狀態因無意識狀態，無法表達身體之不適，須隨時注意患者身體狀況。第一等級是給付之最高等級，應有較嚴格之限制。羅女士只是失能評估4級（非5級），當然無法列為1級。依所附資料，羅女士可能需經常導尿、抽痰，但經常須導尿、抽痰僅是一般照護，尚非周密照護之範疇」等語。又原審就上訴人是否符合失能給付標準附表神經失能項目2-1「失能狀態」所規定「經常須醫療護理」之要件，復函詢高雄長庚醫院，該院亦認為：「據病歷所載，羅女士101年8月31日至本院就診之診斷為急性心肺衰竭，心肺復甦術後、缺氧性腦病變併四肢障礙及認知功能缺損，而101年8月31日與
102年10月4日之病歷紀錄，其上肢肌力為2-3分、下肢肌力為1-2分，且距發病時間已達半年以上，評估已達最終復原程度，應符合勞工保險失能給付標準之失能項目2-2『中樞神經系統機能之病變，引起截癱，終身無工作能力，為維持生活必要之日常生活之一部須他人扶助者』，失能等級為
2級，惟此仍應依病患實際病情為準」等語。是以上述各特約醫師或高雄長庚醫院之醫理見解，均一致認為上訴人之神經失能等級為第2等級，核其審查程序並無違法，其判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，行政法院自當予以尊重。是上訴人雖符合失能給付標準附表神經失能項目第2-1項「失能狀態」之終身無工作能力、全癱等部分要件，惟既未符合該項所列舉全部要件，其主張符合第1等級失能，自非可採。
㈡上訴人於101年9月11日提出本件失能給付申請時，檢附之
高雄長庚醫院勞工保險失能診斷書，於「叁、眼失能」欄位內並無任何記載，原處分就此亦未審核；上訴人於提起爭議審議及訴願時，復未針對上情加以主張，則其關於眼失能之主張既未經訴願程序，能否於本件訴訟程序中加以主張，已非無疑。另依上訴人所提高雄長庚醫院102年6月14日診斷證明書，雖記載其「腦性失明」，惟其診療日期為「102年
6月14日」，非如上訴人所述於101年2月15日即因腦病變被診斷為腦性失明；經原審函詢高雄長庚醫院：上訴人所患腦性失明，於何時符合勞工保險條例第53條第1項所稱之「永久失能」，該醫院僅先函覆稱：「病患於101年6月1日經本院診斷為腦性失明」等語，嗣經原審再次函詢，該醫院則回覆稱：「據病歷記載，病患羅淑美於101年4月25日至同年6月9日住院期間，經會診眼科醫師診斷為『疑』缺氧性腦傷引起之腦性失明，且於102年10月9日經視神經傳導檢查佐證，就醫學而言，腦性失明目前無法治療，症狀固定，故永久失明診斷係102年10月9日」等語。是上訴人所患「腦性失明」，其症狀固定永久失能之日期為102年10月9日，非上訴人所稱係在101年8月31日（即「○○○○○○」症狀固定永久失能之日期）之前，上訴人主張本件應依失能給付標準第6條第2項第3至5款規定，按第1等級核定等語，自不足採。再者，被上訴人因上訴人經評估為終身無工作能力，並已領取失能給付，依勞工保險條例第57條規定，自診斷實際永久失能之當日（101年8月31日）逕予退保，上訴人所患「腦性失明」之症狀固定永久失能之日期為10
2年10月9日，距101年8月31日退保時已逾1年，故不符勞工保險條例第20條第1項所定要件，上訴人主張其得依據該條項規定，合併請求被上訴人給付因同一傷病引起之「神經失能」、「眼失能」之失能給付，亦非有據。
五、本件上訴人對原判決上訴，主張：依原判決所載，高雄長庚醫院對原審法院詢問伊之病情，分別函覆稱：「病患於101年6月1日經本院診斷為腦性失明」及「據病歷記載，病患羅淑美於101年4月25日至同年6月9日住院期間，經會診眼科醫師診斷為『疑』缺氧性腦傷引起之腦性失明」，足證伊於101年8月31日勞保退保前，即經高雄長庚醫院確診為腦性失明；原判決卻以高雄長庚醫院依伊之申請，開立「腦性失明」勞工失能診斷書之日期即102年10月9日，認定伊「腦性失明」之失能診斷日期，而駁回伊之起訴，有判決不備理由或理由矛盾之違法等語。
六、本院按：㈠勞工保險條例第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害
或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第54之1條第1項規定：「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」勞委會依前揭勞工保險條例第54條之1第1項之授權，於97年12月25日發布、自98年1月1日起施行之失能給付標準第2條第2、3款規定：「失能種類如下：……。二、神經。三、眼。」另依失能給付標準附表第2-2項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」，為第2等級失能，對照同附表第2-1項對第1等級神經失能所定要件為：「中樞神經系統機能遺存極度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者」，可知第1等級之神經失能，需達維持生命必要之日常生活活動，完全須由他人扶助，且經常需要醫療級之護理及專人周密照護，始能維生，至第2等級之神經失能，僅需一般人扶助其從事維持日常生活所必要之部分活動即可。而有關被保險人之失能程度，涉及醫理專業領域，非被上訴人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被上訴人及監理會於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第
2項規定，被上訴人得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。
㈡次按失能給付標準第6條第1項及第2項第3至5款：「（
第1項）被保險人失能狀態符合本標準附表之項目，請領失能給付者，除依本條例第53條第2項規定請領失能年金者外，按失能等級之給付日數一次發給。（第2項）前項失能等級依下列規定審核辦理：……三、符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升
1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之。四、符合本標準附表之第8等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升2等級核定之。但最高等級為第2等級以上時，按第1等級核定之。五、符合本標準附表之第5等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升3等級核定之。但最高等級為第3等級以上時，按第1等級核定之。……」所稱符合失能給付標準附表兩項目以上之失能等級，參照前揭勞工保險條例第53條第1項關於「永久失能」之定義，及同條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」必須被保險人於保險效力開始後停止前，有兩項以上之普通傷害或疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，均經被上訴人自設或特約醫院診斷為永久失能，並皆符合失能給付標準規定，始足當之。至於勞工保險條例第20條第1項：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」所定被保險人得於保險效力停止後1年內請領保險給付之原因，則限於其在保險有效期間已發生之傷病事故及其引起之疾病。㈢上訴人因罹患「缺氧性腦損傷」，於101年9月11日提出高雄長庚醫院於101年8月31日出具、記載上訴人之症狀為：
「輕中度意識障礙、呼吸狀態正常，雙側肌力皆為2分，肢體痙攣有阻力，肢體失調、需他人操控輪椅代步、暫時需人餵食、言語正常，終身無工作能力。」之勞工保險失能診斷書，另檢附出院病歷摘要，向被上訴人申請失能給付。經被上訴人審查後，認上訴人失能程度符合失能給付標準附表第2-2項之神經失能，乃以原處分核定發給第2等級1,000日之普通傷病失能給付64萬元，並依勞工保險條例第57條規定，自診斷實際永久失能之當日即101年8月31日逕予退保。
上訴人嗣對原處分不服，申請爭議審議，惟經被上訴人向高雄長庚醫院調取相關病歷資料送請特約專科醫師審查，及監理會委請特約審查醫師提供醫理見解，均認上訴人無須呼吸器輔助，且不需醫療護理周密監護，屬失能給付標準附表第2-2項之第2等級失能；被上訴人於上訴人提起本件行政訴訟後，再諮詢特約醫師之意見，認為符合第1等級之失能，須達「植物人狀態」或持續需呼吸器輔助，而經常須醫療護理及專人周密照護之程度，上訴人必須經常導尿、抽痰，係一般照護之範疇，故不符合第1等級失能。原審以被上訴人及監理會特約醫師之前述醫理見解，與其依職權函詢高雄長庚醫院，認為上訴人符合失能給付標準第2-2項之第2等級神經失能者相符；另經其向高雄長庚醫院查詢結果，上訴人所患腦性失明病症之固定永久失能日期為102年10月9日，已在被上訴人於101年8月31日將其逕予退保1年之後，故與失能給付標準第6條第2項第3至5款所定同時符合兩項以上失能等級之情形，及勞工保險條例第20條第1項所定失能給付之請領要件均不相符，因認上訴人主張其符合失能給付標準所定第1等級失能為不可採，將其在原審之訴駁回，業經原判決明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，其認事用法並無違誤。
㈣次按所謂判決理由矛盾，係指判決有多項理由，且互相衝突
，無以導出判決之結論而言；又所謂判決不備理由，係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立之依據而言。原判決業已說明其係為查明上訴人所患腦性失明，自何時符合勞工保險條例第53條第1項所定請領失能給付之要件，而向高雄長庚醫院發函查詢，因該醫院首次以103年2月5日（102）長庚院高字第CC4123號函所稱：「病患於101年6月1日經本院診斷為腦性失明」等語，僅敘述上訴人最初經該醫院診斷罹患腦性失明病症之日期，並未說明上訴人該項病症究於何時達到永久失能之程度，故原審再次去函查詢，嗣經該醫院以103年3月12日（103）長庚院高字第D22501號函回覆：上訴人係於101年4月25日至同年6月9日在該醫院住院期間，經會診眼科醫師診斷為疑似缺氧性腦傷引起之腦性失明，且於102年10月9日經視神經傳導檢查佐證；就醫學而言，腦性失明目前無法治療，症狀固定，故永久失明診斷係102年10月9日等語，據以認定上訴人所患腦性失明病症之固定永久失能日期為102年10月9日，已在被上訴人於10
1年8月31日，對其逕予退保之後，故不符失能給付標準第
6條第2項第3至5款所定應核定為第1等級失能之情形，亦與勞工保險條例第20條第1項之要件不合（參見原判決第
12、13頁），其前後理論一貫，且已詳敘其採證之依據及得心證之理由，並就上訴人之主張何以不足採取予以指駁，並無判決理由前後相互牴觸，無法導出判決結論，或未記載判決理由，或所記載理由不足使人知其主文所由成立之依據之情形。上訴意旨指摘原判決認定上訴人之眼失能診斷日期為高雄長庚醫院開立勞工失能診斷書之102年10月9日，與該醫院上開函文載稱其於101年4至6月間即經診斷有腦性失明之情形，相互矛盾，有判決不備理由或理由矛盾之違法等語，並無足取。
㈤綜上所述，原判決並無不適用法規或適用不當等違背法令情
事，其所適用之法規與該案應適用之現行法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無所謂原判決有違背法令或不備理由及理由矛盾之情形；上訴論旨，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國103年7月31日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官蕭惠芳
法官陳姿岑法官鍾啟煒上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國103年7月31日
書記官李建德