裁判字號：最高行政法院102年判字第637號判決
裁判日期：民國102年10月11日
裁判案由：全民健康保險
最高行政法院判決
102年度判字第637號上訴人 鄭鴻興 即遠東牙醫診所訴訟代理人 簡燦賢 律師被上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國102年6月20日臺北高等行政法院100年度訴字第2108號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、上訴人於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被上訴人於民國98年11月24日至99年1月20日期間派員訪查張姓等18名保險對象，並勘驗保險對象口腔，發現有保險對象牙齒或未充填，或僅銀粉充填，或單面充填，上訴人卻向被上訴人申報張姓等10名保險對象98年3月至9月間多筆單面（或雙面或三面）複合樹脂充填醫療費用之情事。被上訴人乃依全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款及第70條前段規定，處停止上訴人特約1個月處分，上訴人負有行為責任醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。上訴人不服，申請複核未獲變更，申請爭議審議經遭駁回，提起訴願亦遭駁回，遂提起行政訴訟。
二、上訴人起訴主張：（一）上訴人於98年1月份起迄今，於每位保險對象治療後當場填具就診單，具絕對可信性；被上訴人若認上訴人有虛報之情事者，則被上訴人所挑選18位保險對象應全部與上訴人病歷所載不符，然被上訴人牙勘後片面認定有爭議者僅10位，且該10位治療情形均符合全口數位X光片攝影及口腔攝影照片。上訴人於被上訴人查核後就保險對象所製作之確認單，固於查核後回診製作，由保險對象再度確認，惟確認單所做之療程名稱、牙位均與就診單、病歷相符等情，益證上訴人無不實申報之情事。又上訴人診所於99年1月查核前，平均每月申報醫療費用約300萬點，每位醫師每日平均申報1,089點（300萬點÷9位醫師÷306天）；99年1月至同年8月即查核後至處分前，平均每月申報醫療費用約244萬點，每位醫師每日平均申報1,434點（244萬點÷7位醫師÷243天）；99年9月至100年3月處分後，平均每月申報醫療費用約157萬點，每位醫師每日平均申報1,162點（157萬點÷7位醫師÷193天），申報點數下降原因，係被上訴人查核處分致部分醫師離職，因醫師人數下降致每月申報醫療費用點隨之下降。另被上訴人於98年11月24日至26日請相關保險對象至被上訴人東區業務組辦公室進行訪查，惟被上訴人東區業務組辦公室並非牙醫診療室，無法依一般牙醫醫療之正常程序進行檢查，被上訴人僅以目視或LED燈光進行勘驗，且無拍照留存保險對象之勘查情形，顯有不當。（二）被上訴人審查過程中，僅以書面訪查紀錄作為複核、審定及訴願決定之依據，審查過程顯不客觀。又保險對象在被上訴人約談時離治療時間已超過3至6個月以上，保險對象對治療之牙位是否記得、約談時有無誘導之立場，猶須調查。另本件 文家慶 所拍攝之全口數位X光片攝影照片，已證明文家慶牙位28不僅存在而顯有填補痕跡；本件 江佩靜 所拍攝之全口數位X光片攝影照片，已證明江佩靜牙位27顯然存在，審查醫師所為之審查意見，顯有錯誤，審查醫師之專業容有不足。（三）被上訴人於100年12月1日以 健保東 字第1000042045號罰鍰處分書處上訴人罰鍰新臺幣（下同）29,750元，經上訴人於100年12月5日以郵政劃撥方式繳納完畢。上訴人既無虛報醫療費用，被上訴人科處罰鍰處分當然違法，被上訴人應將罰鍰29,750元返還予上訴人等語，求為判決：確認被上訴人99年9月8日健保東字第0000000000A號函之處分（停約處分）暨100年12月23日健保東字第1007073494號函（否准停止執行之處分）違法；被上訴人應給付上訴人29,750元。
三、被上訴人則以：（一）本件上訴人於提起申覆、爭議審議及訴願期間，皆向被上訴人申請停止執行並經同意，然於訴願經決定駁回後，被上訴人已自101年1月1日起至101年1月31日執行停止特約之處分；另依全民健康保險法第72條之規定，虛報醫療費用應處以2倍罰鍰，被上訴人另於100年12月1日以健保東字第1000042045號罰鍰處分書，處上訴人罰鍰29,750元，上訴人未提起行政爭訟，且罰鍰已全數繳清。（二）本件被上訴人在98年11月24日至26日進行訪查，距上訴人所申報之治療時間，最近者只有2個多月，訪查內容顯示，保險對象 張美婷 等10人之口腔狀況與上訴人申報醫療費用之項目顯有不符，堪認上訴人之申報醫療費用係為虛報。（三）上訴人在爭議審議時所提出保險對象張美婷等10人之牙齒照片，除在保險對象 汪龍藏 部分載明「牙位14、15填補物有脫落」外，其餘保險對象皆提供塗色及未塗色之照片供比對，表示相關牙位確有填補。其次，牙齒填補後，縱填補物脫落，牙齒上也會有填補時產生之窩洞存在，而本件被上訴人只有將完全沒有填補物或窩洞者才列入虛報，故上訴人之陳述並無理由。再者，審定理由亦認為「審查醫師牙勘時，以目視、口鏡配合LED燈光、牙科檢診專用探針及塗布牙菌斑顯示劑鑑別，發現與病歷記載不符，再由第2位專審醫師再次鑑定。確認後，由該局稽查專員共同會勘，病患簽名確認，連同病患訪談記錄製作成牙勘紀錄，爭審時所見照片多數案件之系爭牙齒已經填補，而照片顯示，填補物表面粗糙、邊緣不平整、有漏隙，表面拋光不足，牙菌斑顯示劑之分布明顯不同，都是容易分辨，專審牙勘時，均誤判的機會極微，推論係事後才填補照相」，可見填補情形十分明顯。（四）牙齒勘驗與治療不同，尤其牙齒有無填補，在適當光線下，專業牙醫師絕無不能判斷之可能，甚至在上訴人所提出之照片中，多數未塗色部分之樹脂填補物，其色澤即與原有牙齒顏色有別。又依全民健康保險法第52條、中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第7條、第8條、第8條之1及第8條之2等意旨，可見審查醫師都具有專業性及代表性，且獨立辦理審查業務。況本件除被上訴人會同審查醫師進行勘驗外，全民健康保險爭議審議委員會亦另行委請牙科醫療專家審查，亦認為「填補時間無法由照片判斷，是申請人所舉尚不足以推翻前開違規事實之認定。」，可見本件專業判斷亦無任何違誤。（五）依改制前行政法院87年度判字第1379號、第2778號判決之意旨，可知被上訴人所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正。且被上訴人訪查人員與上訴人間並無利害關係，查獲上訴人虛報醫療費用亦無額外獎勵，故殊無故意誘導保險對象作不利於上訴人之必要。反之，保險對象之陳述攸關上訴人之利害甚鉅，上訴人有誘因促使保險對象作對其有利之說詞；加上上訴人已知悉受查訪對象之身分，並請其回診所拍照，可知其事後陳述之可信度不如訪查紀錄之記載，因此上訴人所提之保險對象回診確認單，顯不足採。（六）上訴人所指稱：利益迴避、花蓮地區偏遠落後民眾忽視牙齒保健、有爭議之部分僅為10件、被上訴人所作之處分非公正客觀、被上訴人於實地進行牙齒勘驗時未予拍照、全口數位X光片攝影（PANO）為上訴人有利之證據、「就診單」具形式上之真實性等情，均屬臆測及偏見，與事實不符。另證人即被上訴人訪查時陪同之 徐正隆 醫師、 陳境治 醫師表示，被上訴人所提之口腔檢查紀錄均係「就病患有無補牙作事實認定」，故其確可證明上訴人有虛報醫療費用之情事。又據證人徐正隆醫師表示「填補前因為會有牙齒車床痕跡存在，以及填補前會做窩洞修型準備，這樣就足以判斷有無填補過。」、「因為銀粉或樹脂毀壞後，在填補時必須重新清除舊有的填補材料。」可知上訴人所謂因填補物脫落或同一位置有銀粉及樹脂等情形，不可能存在，其所述及事後所提照片均有疑問等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）按行政訴訟法第6條第1項後段之規定，行政處分若於訴訟救濟程序中因執行完畢而無回復原狀可能者，在訴訟程序上得由提起撤銷訴訟變更為提起確認原處分違法之訴。本件上訴人所爭議之原處分（被上訴人99年9月8日健保東字第0000000000A號函之處分，即停約處分），於起訴後已執行完畢（起訴時為100年12月20日，而原處分執行完畢日為101年1月31日），上訴人主張該撤銷之訴應得變更為提起確認原處分違法之訴，程序上應為准許；至於上訴人其餘如請求確認「申請停止執行經否准之處分」為違法，及返還「上訴人已繳納之罰鍰29,750元」之附帶請求，均待上開爭議釐清後再行處理。
（二）證人陳境治、徐正隆兩位醫師並非參與健保爭議審議委員會重新審核之醫師，而是參與本案原處分現場勘驗之醫師；而病患張美婷等10人之審查紀錄，確經證人陳境治、徐正隆兩位醫師親自檢視相關病患之口腔而為紀錄，紀錄中並敘明申報情形及勘驗結果，並就上、下牙位載明位置及其代號，並有受檢查人及檢查醫師在場，且醫師勘驗時，病患前面有一鏡子，可以當場核對口腔的情形，則檢查內容自堪信以為真。（三）專業醫師之勘驗，是以其專業判斷為主，是否需借燈光或攝影始得完成，這是專業判斷的結果，上訴人質疑未有燈光輔助、相機拍照無法完成牙齒勘驗者，僅屬臆測之詞。且本件除被上訴人會同審查醫師進行勘驗外，全民健康保險爭議審議委員會亦另行委請牙科醫療專家審查，亦認為「填補時間無法由照片判斷」，所以上訴人所舉之照片不足為有利之證據。又被上訴人經專業過濾後，由異常案件中篩選20餘人進行實地口腔勘驗訪查，此一調查方法屬有效率的進行方式，不能因此而認為被上訴人有偏失或上訴人之情節輕微。而每月申報醫療費用之計點，與本案違規情節無關。至於上訴人所提之全口數位X光片攝影雖是在被上訴人訪查前所拍攝，但僅足以顯示治療前之情形，根本無法判斷其治療內容，所以數位X光片攝影自無法作為上訴人醫療行為之證明。（四）原處分（含爭議審定）所認定之事實並無違誤，所為之停約處分亦屬允當，上訴人訴請確認該處分為違法，自無理由。既然該停約處分係屬合法有據，則據該處分所為之相關執行處分，程序上當無違誤。另本於該違規事實，依據全民健康法第72條處以兩倍罰鍰者，當屬於法有據等語，因將原決定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴。
五、上訴意旨略謂：（一）依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第286條之規定，上訴人於原審程序中曾聲請送行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院鑑定、傳訊證人張美婷等10人，類此證據調查方法均屬上訴人證明自己並未不實申報之重要證據方法；又二位審查醫師到庭作證時，上訴人並未有醫生請審查醫師作證代替鑑定之陳述或表示，亦未撤回鑑定之聲請，況上訴人表示「無其他證據要聲請」，亦僅指上訴人於準備程序中並無其他新證據方法之聲請，而不能據此認上訴人撤回此部分之證據聲請。惟原審法院未就上訴人聲請調查有利之證據為審酌，自不適法，且原審法院未說明之所以不採之理由，顯有不備理由之違法。（二）被上訴人訪查時並非不能就訪查結果攝影存證，卻並未提出訪查照片，僅以牙醫師之認定為裁罰基礎，而上訴人已於原審就被上訴人派員會同審查醫師訪查之結果，證明其訪查結果有錯誤（保險對象文家慶、江佩靜之牙位認定錯誤），其可信性存疑，已可合理推論審查醫師就本案即有可能未仔細審查，或其專業能力不足以審查之事實，此時被上訴人應就其裁罰要件之事實存在，負舉證責任，惟原審法院仍以證明有疑之被上訴人訪查時會同之牙醫師之證詞，為上訴人敗訴之判決，顯有違法等語。
六、本院按：（一）全民健康保險法第72條規定：「為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形，保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案，提健保會討論後，報主管機關核定。」全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：……
八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」同辦法第70條前段規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」（二）原判決依據被上訴人訪查保險對象時，陳境治、徐正隆兩位醫師現場勘驗保險對象口腔所作成之實地訪視口腔檢查紀錄、以及該兩位醫師在原審審理中當庭所為之証言，認上開勘驗結果堪信為真，因認上訴人申報醫療費用與勘驗結果有不一致之情形，被上訴人依法所為之停止特約處分，係屬合法有據等語，業已說明其認定事實之依據及得心証之理由，並無上訴意旨所指違背法令之情事。（三）按當事人聲明之証據，法院固應予調查，惟法院認為不必要者，不在此限。本件上訴人於起訴之初，固曾聲請送行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院鑑定，惟經被上訴人說明無必要及無法鑑定後，上訴人亦同意由現場勘驗醫師到庭作証（詳原審卷第238頁），而不再堅持鑑定，且本件在爭議審議階段亦已另行委請牙科醫療專家審查，而上訴人所提之另案台北榮總鑑定結果，對多數保險對象均表示「無法鑑定」，顯見委請醫院鑑定之實效性及必要性均值斟酌，原審認無鑑定必要，尚無違誤。又上訴人之訴訟代理人當庭表示「被上訴人訪查受訪者已時隔7、8個月之久，受訪人就看診事實已無法詳細陳述完全之事實」（見原審卷第237頁），且原審已認定被上訴人請保險對象回診所拍攝之照片及所提出之保險對象回診確認單，均係事後所為之陳述，其可信度值得懷疑，是上訴人聲請傳訊張美婷等10位保險對象，原審未予傳訊，亦核無不合。（四）被上訴人於訪查保險對象時固未錄影或照相存証，惟本件現場勘驗醫師所為之實地訪視口腔檢查紀錄及到庭所為之陳述均甚為詳細明確，縱未錄影或照相存証，仍無損於其証據能力。又上訴人主張被上訴人對於保險對象文家慶、江佩靜之牙位認定錯誤云云，惟查關於文家慶之牙位28，複核審查意見只列文家慶之牙位15申報不實，証人徐正隆醫師亦証稱牙位28被上訴人並未爭議；又關於保險對象江佩靜部分，被上訴人並未將其列為本件處分之違規事實，與本件爭執無關，均無上訴意旨所指「足証其訪查結果有錯誤」之情形。至於上訴人所舉最高法院29年上字第842號判例，係指當事人自行提出証據作為攻擊防禦方法，與本件上訴人所指之聲請調查証據，不能相提並論，上訴意旨核無足採。（五）綜上所述，原判決並無違誤。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國102年10月11日
最高行政法院第一庭
審判長法官黃淑玲
法官楊惠欽法官林惠瑜法官鄭小康法官林樹埔以上正本證明與原本無異中華民國102年10月11日
書記官王福瀛