裁判字號：臺北高等行政法院100年訴字第2108號判決
裁判日期：民國102年06月20日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
100年度訴字第2108號102年6月6日辯論終結原告 鄭鴻興 即遠東牙醫診所訴訟代理人 蔡振修 律師
葛睿麟 律師 林火炎 律師被告行政院衛生署中央健康保險局代表人 黃三桂 （局長）住同上訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國100年11月4日衛署訴字第1000018857號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件被告代表人 戴桂英 於訴訟進行中變更為黃三桂，茲據被告現任代表人依法具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：本件原告於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被告於民國98年11月24日至99年1月20日期間派員訪查張姓等18名保險對象，並勘驗保險對象口腔，發現有保險對象牙齒或未充填，或僅銀粉充填，或單面充填，原告卻向被告申報張姓等10名保險對象98年3月至9月間多筆單面（或雙面或三面）複合樹脂充填醫療費用之情事。被告乃依全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款及第70條前段規定，處停止原告特約1個月處分，原告負有行為責任醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核未獲變更，原告仍不服，申請爭議審議，經遭駁回，原告猶未甘服，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、原告訴稱：⑴系爭停止特約處分確係違法。
①原告均依保險對象實際診察治療，絕無不實申報之情事：
⒈一般醫療診所虛報醫療費用者，常以發給保險對象非醫
療必要之藥品、營養品或其他物品、收集保險憑證，或有未診治保險對象，仍記載就醫紀錄等方式虛報醫療費用，該等診所均係以治療慢性疾病為主，因其用藥處方固定，可以上述方式為之。原告係牙科專業診所及牙科醫師，牙齒治療病歷記載以牙位及其疾病為主，不可能未看診即可記載就醫紀錄。原告確係實際診察治療保險對象後而申報醫療費用。
⒉原告於98年1月份起迄今，為確保保險對象就診時間、
牙位、數量、診療狀況之正確性，於每位保險對象治療後當場填具就診單。原告對於維護保險對象實際治療狀況之正確性所為之例行性文書，具有絕對可信性，則原告應無不實申報之情事。
⒊被告於有爭議之保險對象中，挑選18位進行實地勘驗訪
查，如原告有虛報之情事，該18位保險對象應全部與原告病歷所載不符，然被告牙勘後片面認定有爭議者僅10位而已，且該10位保險對象治療情形符合後述之全口數位X光片攝影及口腔攝影照片，益證原告無不實申報之情事。
⒋原告診所於99年1月查核前，平均每月申報醫療費用約
300萬點，每位醫師每日平均申報1,089點（300萬點÷9位醫師÷306天）；99年1月至99年8月即查核後至處分前，平均每月申報醫療費用約244萬點，每位醫師每日平均申報1,434點（244萬點÷7位醫師÷243天）；99年9月至100年3月處分後，平均每月申報醫療費用約157萬點，每位醫師每日平均申報1,162點（
157萬點÷7位醫師÷193天）。原告診所每位醫師每日申報之醫療費用點並無因被告查核處分而有影響。每月申報金額點數下降原因係被告查核處分致部分醫師離職，因醫師人數下降致每月申報醫療費用點隨之下降而已，顯示原告並無不實申報之情事。
⒌被告於98年11月24日至26日請相關保險對象至被告東區
業務組辦公室進行訪查，惟被告東區業務組辦公室並非牙醫診療室，設備不足，無法依一般牙醫醫療之正常程序，以口內攝影顯示劑、設備完善之場所進行檢查。現今牙齒填補之材料與牙齒顏色很相近，因此牙齒是否有缺漏填充，於特殊情形下，仍須塗抹牙菌斑顯示劑且由口內攝影放大後，始可正確判斷是否有填充之事實。被告竟僅以目視或LED燈光進行勘驗，顯難確保勘驗正確性。又審查醫師對當時牙勘情形，並無拍照留存保險對象之勘查情形。保險對象究竟有如審查醫師所謂有未填補之情狀，僅有審查醫師之陳述，而無任何照片佐證，顯有不當。
⒍原告為求確保保險對象就診牙齒治療狀況之正確性，於
保險對象診療前即進行全口數位X光片攝影，其日期顯示即為原告於保險對象就診時已進行拍攝全口數位X光片做為診斷依據，並非事後再補足資料，又自98年1月份起迄今，每位保險對象就診後，當場填具就診單，確認每次診療內容。足見，原告極力維護保險對象實際就診情況正確性，原告絕無申報不實之情事。
⒎原告於被告查核後就保險對象所製作之確認單，固於查
核後回診製作，由保險對象再度確認，惟確認單所做之療程名稱、牙位均與就診單、病歷相符。如原告有虛報情事，確認單上記載保險對象治療之牙位應不可能與全口數位X光片攝影及口腔攝影照片牙位相符，原告尤不可能為通過查核，於保險對象回診時將保險對象完好無缺之牙齒鑽洞再行填補，且亦不為保險對象所許，原告應無申報不實之情事。顯見被告審查醫師於牙勘時誤認原告對保險對象有未填補治療。牙勘時，設備之不足、態度之敷衍，其專業尤屬可議。
②被告整體審查有失公平公正，專業尚有不足。
⒈被告整體審查過程中，程序並不公開，僅以書面訪查紀
錄作為複核、審定及訴願決定之依據，相關紀錄有無誘導保險對象之情事，猶須調查，審查過程顯不客觀。⒉保險對象在被告約談時離治療時間已超過3至6個月以
上，保險對象對治療之牙位是否還記得，約談時有無誘導不利原告之立場，猶須調查。
⒊有關10位保險對象爭議之治療情形，因牙勘時未塗牙菌
斑顯影劑而僅以目視致造成牙勘認定與事實不符之情事，審查醫師錯誤之情事如下：
A.依審查意見所示，保險對象 文家慶 於被告訪查時認98年6月20日申報牙位28，後牙複合樹脂填充單面。牙勘時認牙位28缺牙。經查，本件文家慶所拍攝之全口數位X光片攝影照片，已證明文家慶牙位28不僅存在而顯有填補痕跡，審查醫師牙勘時認定牙位28缺牙明顯錯誤。
B.依審查意見所示，保險對象 江佩靜 於被告訪查時認98年10月17日申報牙位27，後牙複合樹脂填充單面。牙勘時認牙位27已拔除。經查，本件江佩靜所拍攝之全口數位X光片攝影照片，已證明江佩靜牙位27顯然存在，審查醫師牙勘時認定牙位27已拔除，顯有錯誤。
C.上述2例，牙位之認定應為牙科醫師之專業基礎，審查醫師就牙位之認定發生明顯錯誤，其專業容有不足。
⑵被告應給付原告新臺幣（下同）29,750元：
①按人民與中央或地方行政機關間，因公法上原因發生財產
上之給付或作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付之訴，行政訴訟法第8條第1項定有明文。又按提起行政訴訟，得於同一程序中，合併請求損害賠償或其他財產上給付，行政訴訟法第7條定有明文。
②被告於100年12月1日以 健保東 字第1000042045號罰鍰處
分書處原告罰鍰29,750元，經原告於100年12月5日以郵政劃撥方式繳納完畢。原告既無虛報醫療費用，被告科處罰鍰處分當然違法，被告應將罰鍰29,750元返還予原告。
⑶綜上，本件被告所為之處分確有違法，而聲明：「①確認被
告99年9月8日健保東字第0000000000A號函之處分（停約處分）暨100年12月23日健保東字第1007073494號函（申請停止執行之處分）違法。②被告應給付原告29,750元。③訴訟費用由被告負擔」。
四、被告抗辯：⑴本件原告於提起申覆、爭議審議及訴願期間，皆曾向被告申
請停止執行停止特約之處分，被告均予以同意，然於訴願經決定駁回後，被告已自101年1月1日起至101年1月31日執行停止特約之處分；另依全民健康保險法第72條之規定，虛報醫療費用應處以2倍罰鍰，被告另於100年12月1日以健保東字第1000042045號罰鍰處分書，處原告罰鍰29,750元，原告並未提起行政爭訟，且罰鍰已全數繳清。故本件相關處分皆已執行完畢，特一併敘明。
⑵本件須配合專業牙科審查醫師勘驗保險對象牙齒，被告為求
慎重，是在98年11月24日至26日3天，請各保險對象至被告東區業務組辦公室進行訪查，距原告所申報之治療時間，最近者只有2個多月，特將原告申報內容及被告訪查經過、所認虛報事實敘明。
①保險對象 張美婷 部分：
⒈原告於98年5月4日向被告申報該保險對象牙位12前牙
三面複合樹脂充填（89012C），及牙位21前牙複合樹脂充填－雙面（89005C）之醫療費用；另於98年5月7日向被告申報其牙位31、32前牙複合樹脂充填－雙面（89005C）之醫療費用。
⒉被告於98年11月24日由訪查人員會同審查醫師進行訪查
，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位12、21及31、32皆未見填補，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
②保險對象 高文桐 部分：
⒈原告於98年9月8日向被告申報該保險對象牙位47後牙
複合樹脂充填－單面（89008C）之醫療費用。⒉被告於98年11月24日由訪查人員會同審查醫師進行訪查
，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位47乃完整無填補物，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
③保險對象 揭清雲 部分：
⒈原告於98年8月24日向被告申報該保險對象牙位21前牙
三面複合樹脂充填（89012C）、及牙位22前牙複合樹脂充填－雙面（89005C）之醫療費用；另於98年8月28日向被告申報其牙位11、12前牙複合樹脂充填－雙面（89005C）之醫療費用。
⒉被告於98年11月25日由訪查人員會同審查醫師進行訪查
，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位21、22及11、12皆未見填補，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
④保險對象 張瑋珈 部分：
⒈原告於98年3月6日向被告申報該保險對象牙位41、42前牙複合樹脂充填－雙面（89005C）之醫療費用。
⒉被告於98年11月25日由訪查人員會同審查醫師進行訪查
，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位41、42未見填補，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑤保險對象 劉威政 部分：
⒈原告於98年6月15日向被告申報該保險對象牙位11、12前牙複合樹脂充填－單面（89004C）之醫療費用。
⒉被告於98年11月25日由訪查人員會同審查醫師進行訪查
，經審查醫師實地勘驗該保險對口腔狀況，其牙位11、12未見填補，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑥保險對象文家慶部分：
⒈原告於98年7月2日向被告申報該保險對象牙位15後牙
複合樹脂充填－單面（89008C）之醫療費用。⒉被告於98年11月25日由訪查人員會同審查醫師進行訪查
，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位15未見填補物，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑦保險對象 陳宏嘉 部分：
⒈原告於98年7月21日向被告申報該保險對象牙位36後牙
複合樹脂充填－雙面（89009C）之醫療費用；另於98年
7月29日向被告申報牙位42前牙複合樹脂充填－單面（89004C）之醫療費用。
⒉被告於98年11月25日由訪查人員會同審查醫師進行訪查
，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位36為黃金onlay嵌物，而其牙位42並未見填補，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑧保險對象 馬正東 部分：
⒈原告於98年4月30日向被告申報該保險對象牙位14後牙
複合樹脂充填－單面（89008C）之醫療費用；於98年5月1日向被告申報其牙位27後牙複合樹脂充填－單面（89008C）之醫療費用；另於98年6月6日向被告申報其牙位24後牙複合樹脂充填－單面（89008C）之醫療費用。
⒉被告於98年11月26日由訪查人員會同審查醫師進行訪查
，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位14、27、24皆為銀粉填補，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑨保險對象 汪龍 藏部分：
⒈原告於98年4月6日向被告申報該保險對象牙位14、15後牙複合樹脂充填－單面（89008C）之醫療費用。
⒉被告於98年11月26日由訪查人員會同審查醫師進行訪查
，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位14、15並未有填補，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑩保險對象 蔡五妹 部分：
⒈原告於98年4月7日向被告申報該保險對象牙位14後牙
複合樹脂充填－單面（89008C）之醫療費用；另於98年
5月7日申報牙位24後牙複合樹脂充填－雙面（89009C）之醫療費用。
⒉被告於98年11月26日由訪查人員會同審查醫師進行訪查
，經審查醫師實地勘驗該保險對象口腔狀況，其牙位14未見填補、而其牙位24為複合樹脂單面填補，原告之申報與審查結果皆有未合，故認前述原告之申報醫療費用係為虛報。
⑶本件原告主張被告係於98年11月24日至99年1月20日間，派
員訪查張姓等多位保險對象，距其申報之98年3月至9月間，最長已時隔8個多月之久，故其無法確保病人對其牙齒之維護狀態，而認被告以「已經事隔多時之狀況作為違規之依據，而加以處分，難謂合理及合法」，其陳述實有矛盾，原處分及訴願決定並無其所稱之錯誤，理由如下：
①首先，原告主張似乎是表示其對保險對象牙齒之填補業已
脫落，但原告在爭議審議時所提出保險對象張美婷等10人之牙齒照片，除在保險對象 汪龍藏 部分載明「牙位14、15填補物有脫落」外，其餘保險對象皆提供塗色及未塗色之照片供比對，表示相關牙位確有填補；如原告在訪查事後才拍攝之照片，可以顯示填補情形（此係假設，被告否認），為何拍攝前對保險對象牙齒之實地勘驗不能發現，又以實地勘驗之結果作為處分依據又有何「難謂合理及合法」之處。
②其次，牙齒填補後，縱然填補物脫落，牙齒上也會有填補
時產生之窩洞存在，而本件被告只有將完全沒有填補物或窩洞者才列入虛報，故原告之陳述並無理由。
③再者，審定理由亦認為「審查醫師牙勘時，以目視、口鏡
配合LED燈光、牙科檢診專用探針及塗布牙菌斑顯示劑鑑別，發現與病歷記載不符，再由第2位專審醫師再次鑑定。確認後，由該局稽查專員共同會勘，病患簽名確認，連同病患訪談記錄製作成牙勘紀錄，爭審時所見照片多數案件之系爭牙齒已經填補，而照片顯示，填補物表面粗糙、邊緣不平整、有漏隙，表面拋光不足，牙菌斑顯示劑之分布明顯不同，都是容易分辨，專審牙勘時，均誤判的機會極微，推論係事後才填補照相」，可見原告所提供之照片，填補情形十分明顯，如果被告訪查時確實存在，實無誤判之可能。
⑷就原告指摘被告牙齒勘驗經過，說明如下：
①首先，牙齒勘驗與治療不同，尤其牙齒有無填補，在適當
光線下，專業牙醫師絕無不能判斷之可能，甚至在原告所提出之照片中，多數未塗色部分之樹脂填補物，其色澤即與原有牙齒顏色有別，一般人肉眼已可分辨，遑論專業之牙醫師，在適當之燈光輔助下，如牙齒勘驗當時確有填補，絕無不能發現之理，何況人眼辨識可達3億7千萬畫素，遠高於一般數位相機，絕無相片可以顯示，人眼無法辨識之理。
②其次，依全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保
險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」而行政院衛生署也據以制定「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法」，其中第7條規定：「審查委員會由健保局遴聘具5年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家26至31人為委員組成，並指定總召集人及副總召集人各1人。委員任期2年，期滿得續聘1次。審查委員會委員，健保局得洽請全國性相關醫事團體推薦符合前項規定資格之人選遴聘之。」另第8條、第8條之1及第8條之2，對審查醫師之產生、專業及客觀執行職權都有所規定，可見審查醫師都具有專業性及代表性，並且獨立辦理審查業務，被告並無法干預其審查業務之進行，原告所謂之「指派」云云，顯屬謬誤。
③何況本件除被告會同審查醫師進行勘驗外，全民健康保險
爭議審議委員會亦另行委請牙科醫療專家審查，亦認為「填補時間無法由照片判斷，是申請人所舉尚不足以推翻前開違規事實之認定。」，可見本件專業判斷亦無任何違誤。
⑸有關原告質疑訪查紀錄之證據力部分，說明如下：
①依改制前行政法院87年度判字第1379號、第2778號判決等
判決所揭示「……上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正。」、「……此項紀錄係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1項第1款規定推定為真正」，可知被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正，原告之質疑並不可採。
②而且被告訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報
醫療費用亦無額外獎勵，故殊無故意誘導保險對象作不利於原告之必要，原告對此部分之指摘，不但沒有依據，也非事實。
③反之，保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因
促使保險對象作對其有利之說詞；因被告在訪查後會向原告調取保險對象之病歷，故原告已經知悉受訪查之保險對象身份，又醫師在臺灣社會係受人敬重之職業，病患亦會考量醫病關係之和諧，反而容易受到原告之影響而變更其說辭，再加上各保險對象亦同意回原告診所拍照等情形，可知其事後陳述之可信度不如訪查紀錄之記載，因此原告所提之保險對象回診確認單顯不足採，特一併敘明。
⑹關於原告其他指訴之說明：
①原告所指之利益迴避，係避免審查醫師與被訪查之醫療院
所有特殊關係存在，而有所偏袒，此關原告所述之利益迴避告知書記載內容可知，故縱有利益迴避告知書之情形，也不會損及原告之權益，更何況原告之指摘純屬臆測。
②原告所謂花蓮地區偏遠落後，民眾忽視牙齒保健，純屬無
依據之臆測及偏見；至於所謂「有爭議之部分僅為10件」部分，係因被告宥於查核人力，無法逐一訪查，且牙科查核案專業度高，完全仰賴審查醫師配合查核，遂由異常案件中，篩選20餘人進行實地口腔勘驗訪查，因部分保險對象無法取得聯繫，最後實地訪查進行牙齒勘驗之病人僅18名，而其中即有張姓等10名保險對象有虛報之情形，可見原告診所違規比例相當高，並非如原告稱，申報件數總額
1萬多件中，僅10件有爭議。③又原告於被告99年1月查核前（98年3月至98年12月）平
均每月申報醫療費用約300萬點，99年1月查核後至99年
9月處分前（99年1月至99年8月）平均每月申報醫療費用即下降至約244萬點，而99年9月處分後（99年9月至
100年3月），平均每月申報醫療費用更是下降至約157萬點；由原告查核前後平均每月申報醫療費用之陡降，除可顯示原告確實有不實申報行為外，亦可顯示原告所稱之「有爭議之部分僅為10件」、「無必要貪圖15,295元之小利」絕非事實。原告所記載點數，其計算依據之天數（30
6天、243天及193天）來源不明，其所指之醫師人數，也與原告向被告申報之專任醫師人數不符，在98年3月至98年12月間，原告診所專任醫師人數為7人，99年1月至99年8月間則為6人，99年9月至100年3月則為8人，與原告之陳述亦不符，特提出名單供鈞院卓參。
④原告所指之文家慶牙位28及江佩靜部分，被告並未將其列
為處分書所載之違規事實，故其與本件爭執無關，特先敘明。其次，這也證明被告並非全部以訪查時所製作之口腔檢查紀錄為據，仍有請原告說明及舉證，再斟酌原告之說明及對原告有利、不利之事證綜合作判斷；因此，所作之處分顯然公正客觀，故不能以被告部分採信原告之說明而作對其有利之判斷，即主張其餘不利之部分有違誤。
⑤本件被告實地進行牙齒勘驗時雖未拍照，但原告所提供之
照片確實是在被告訪查後所拍，此由原告爭議申請理由中表示「本診所對於患者並無實施OD照相，而是健保醫師對病人抽驗後誤會本診所虛報後，本診所才實地找患者回來OD照相，以資申復之證明」可知，故訴願決定認為「本件複核審查及爭議審議審查醫師均表達以被告審查醫師之牙勘紀錄為主，而非以事後召回病患之拍照紀錄為依據，原告主張不足以推翻違規事實之認定。」並無任何違誤或事實認定錯誤，反而是原告認為非「事後補正」，才應該提供證據證明。
⑥至於原告所提之全口數位X光片攝影（PANO）雖是在被告
訪查前所拍攝，但依原告之陳述及病歷首頁之記載顯示，其係初診日治療之前所攝，根本無法顯示後來之治療情形，所以根本無法作為對原告有利之證明。至於病人是否願意事後配合製作回診確認單及填補，因醫師在臺灣社會係受人敬重之職業，病患亦會考量醫病關係之和諧，故其配合絕非不可能，更非原告所謂之違反經驗法則。
⑦原告所提出之「就診單」，其製作目的不明，是否在所載
日期及由具名人製作完成皆有疑問，故其形式上之真實性，被告否認；何況就診單上之 何美萱 印文，竟然同日有「木頭章」及「連續章」之區別，其理由令人費解；而且何美萱在病歷上都是簽名，為何在「就診單」上卻以木頭章代替，實有疑問。
⑧虛報醫療費用與診所之型態無關，任何科別之醫療院所皆
有虛報醫療費用之可能，並非牙科診所就不可能發生，此觀被告及司法院網站皆有諸多牙科診所案例可稽；另本件受訪之18位保險對象係就申報異常中隨機抽選，並非就有爭議之保險對象中挑選，原告之陳述與事實不符。
⑺本件經證人即被告訪查時陪同之 徐正隆 醫師、 陳境治 醫師到
庭表示，被告所提之口腔檢查紀錄均係「就病患有無補牙作事實認定」，故其確可證明原告有虛報醫療費用之情事。又據證人徐正隆醫師表示「填補前因為會有牙齒車床痕跡存在，以及填補前會做窩洞修型準備，這樣就足以判斷有無填補過。」、「不會，因為銀粉或樹脂毀壞後，在填補時必須重新清除舊有的填補材料。」可知原告所謂因填補物脫落或同一位置有銀粉及樹脂等情形，不可能存在，其所述及事後所提照片均有疑問。
⑻綜上，原告之訴為無理由，而聲明：「原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔」。
五、得心證之理由：⑴按行政訴訟法第6條第1項後段明文「其確認已執行而無回
復原狀可能之行政處分或已消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同」，足見行政處分若於訴訟救濟程序中因執行完畢而無回復原狀可能者，在訴訟程序上得由提起撤銷訴訟變更為提起確認原處分違法之訴。
①本件原告所爭議之原處分（被告99年9月8日健保東字第
0000000000A號函之處分，即停約處分），於起訴後已執行完畢（起訴時為100年12月20日，而原處分執行完畢日為101年1月31日，參本院卷p.198），原告主張該撤銷之訴應得變更為提起確認原處分違法之訴，程序上應為准許。
②上開部分是本案訴訟最核心爭執部份，自當先行審理。至
於，原告其餘如請求確認「申請停止執行經否准之處分（參原處分可閱卷p.109）」為違法，及返還「原告已繳納之罰鍰29,750元（被告亦稱已繳納完畢，參本院卷p.198）」之附帶請求，均待上開爭議釐清後再行處理，合先敘明。
⑵兩造之爭點，在於原告是否有虛報牙齒充填醫療費用之情事
？被告所為系爭停約處分之前提，是經訪查「發現原告對保險對象（98年3月至9月間，張姓等10名保險對象）牙齒或未充填，或僅銀粉充填，或單面充填，卻向被告申報多筆單面（或雙面或三面）複合樹脂充填醫療費用」之情事，但原告否認之。此部分涉及牙醫醫療專業之認定，本院經兩造同意（參本院卷p.314）由審查醫師（即訪查當時為口腔檢查之醫師，參本院卷p.328）到院陳述意見以資釐清。
①證人陳境治、徐正隆兩位醫師並非參與健保爭議審議委員
會重新審核（參健保爭議審議委員會可閱卷p.148）之醫師，而是參與本案該件原處分現場勘驗之醫師。
②本案釐清之客體為「病患張美婷、高文桐、揭清雲、張瑋
珈、劉威政、文家慶、陳宏嘉、馬正東、汪龍藏、蔡五妹等10人之審查紀錄（該審查紀錄參本卷院p.274以下，此部分原告並不爭執，參本院卷p.348）」，經查填具不實之內容為：
1.證人徐正隆醫師稱：
A.張美婷（本院卷第274頁），牙位12、21、31、32申報樹脂填充，但未見填補。
B.高文桐（本院卷第275頁）：44、45、46、47牙位，申報樹脂填充，44、45可能有補過但已掉落，46有填補，但47未見填補。
C.揭清雲（本院卷第276頁）：牙位11、12、21、22申報樹脂填充，但未見填補。
D.張瑋珈（本院卷第277頁）：牙位41、42申報樹脂充填，也是未見填補。
E.劉威政（本院卷第278頁）：牙位11、12申報樹脂充填，也未見填補。
F.文家慶（本院卷第279頁）：牙位28、15申報樹脂填充，28是缺牙，15是未見填充。
G.陳宏嘉（本院卷第280頁）：牙位42、36申報樹脂填充，42未見填補，但36之外觀是黃金牙蓋，該牙位據陳宏嘉稱是十幾年前所作。
2.證人陳境治醫師稱：
H.馬正東（本院卷第281頁）：牙位14、24、27，申報單面樹脂填充，但實際是銀粉填補。
I.汪龍藏（本院卷第282頁）:牙位14、15申報單面樹脂填補，惟未見填補。
J.蔡五妹（本院卷第283頁）：牙位14、24申報樹脂填補，14是單面填充，24是雙面填充，審查結果是14未見填補，24是單面填充。
③上開內容均是依照卷附實地訪視口腔檢查紀錄所為之說明
，是訪視醫師（證人陳境治、徐正隆兩位醫師）親自檢視相關病患之口腔而為紀錄，紀錄中並敘明申報情形及勘驗結果，並就上、下牙位載明位置及其代號（D.齲齒「一般所稱之蛀牙」未治療填充，E.根管治療，M.缺牙，P.牙週治療，R.殘根，T.假牙「並註明材料」，AF銀粉填充，CF（或記載CRF）複合樹脂填充，GF玻璃離子體填充，OF其他材料填充「非健保給付材料，亦應註明」），並有受檢查人及檢查醫師在場（各病患均當場簽名確認，其中病患高文桐紀錄，參本院卷p.275，曾表示是公務人員即將退休不便在檢查紀錄表上簽名，所以才會沒有簽名，參本院卷p.349），且醫師勘驗時，病患前面有一鏡子，可以當場核對口腔的情形，上開檢查內容，自堪信以為真，則申報情形及勘驗結果不一致者，應堪認定。
④就原告質疑之說明：
1.依文家慶全口照片所示，牙位26已拔除、27、28向近心位移，審查醫師為何說牙位28缺牙，請指認PANO牙位是否還在？經查，原告提出之病歷及全牙Ｘ光照片（參見爭議審議卷p.93），確實呈現「牙位26已拔除、27、28向近心位移」之情形，但無法呈現牙位28之治療情形（所示照片，亦無法顯示填充情形），況複核審查意見是否只列15牙位的處理結果（參爭議審議卷p.144），原告亦當庭表示無意見，而證人徐醫師亦稱「此需要視病患原始紀錄來判定，惟牙位28之治療情形被告並未爭議」，足見「牙位28缺牙」之爭議，並不影響對文家慶部分之認定。
2.依陳宏嘉36牙位照片所示，審查醫師是否看得出36牙位黃金鑲嵌物旁，有填補樹脂（庭呈陳宏嘉遠東牙醫診所門診紀錄表，參本院卷p.357）？此部份，證人徐醫師稱「此係事後補做」，經查實地訪視口腔檢查紀錄載明36牙位是「黃金鑲嵌（本院卷p.280）」原告爭執於黃金鑲嵌物旁有填補樹脂，但實地訪視口腔檢查並無任何填補樹脂，業經檢查醫師持鏡與病患確認，原告所稱自無足採。
3.揭清雲全口照片所示，是否可以看到11、12、21、22有牙縫，牙縫是否已填補樹脂而沒有縫隙（如爭議審議卷
p.121所示），證人徐醫師稱「如果是當時的照片，我們不可能看不出有填補痕跡」，按是否有填補樹脂就牙齒而言是明顯事項，揭清雲（本院卷p.276）部分，未見填補情狀，也是檢查醫師持鏡與病患於實地訪視口腔檢查時確認，原告又無法證實所提出揭清雲之全口照片（如爭議審議卷p.121所示）是治療時之照片，所稱自無足採。
4.汪龍藏牙位14、15有齒頸部蛀牙窩洞，是否有填補？填補後有無可能脫落？證人陳醫師稱「審查醫師只判斷鑑定時（實地訪視口腔檢查時）有無填補痕跡」，蛀牙即使經填補而填補物事後掉落者，仍有相當之痕跡足以供判斷，實地訪視口腔檢查之醫師是判斷有無填補痕跡，只要有填補痕跡，即使是掉落亦無損於有填補之事實。
而實地訪視口腔檢查之陳醫師是判斷「未見填補」，足見原告所稱與事實有間，而無可憑採。
5.馬正東牙位14、24、27有銀粉填充，其樹脂填充在旁邊，審查醫師是否能看出（如爭議審議卷p.79所示）？證人陳醫師稱「若實際會勘時有銀粉及樹脂存在，我會在AF旁加註有CF」，就「若有填補物脫落，有無辦法看得出來」之質疑？證人徐醫師稱「填補前因為會有牙齒車床痕跡存在，以及填補前會做窩洞修形準備，這樣就足以判斷有無填補過」，足以證明有填補之事實可以在實地訪視口腔檢查時加以判斷的。而關於「有無可能在同一牙面，同時存在銀粉及樹脂兩種填補材料，而且黏在一起」之疑問？證人徐醫師再補充「不會，因為銀粉或樹脂毀壞後，在填補時必須重新清除舊有的填補材料」，可見兩種不同材質填充物，不會如原告所稱「有銀粉填充，而旁有樹脂填充」之情形，故原告所稱亦無足採。
6.江佩靜於被告訪查時認98年10月17日申報牙位27，後牙複合樹脂填充單面，牙勘時認牙位27已拔除。但江佩靜所拍攝之全口數位X光片攝影照片，已證明江佩靜牙位27顯然存在，審查醫師牙勘時認定牙位27已拔除，顯有錯誤（參見本判決：三、原告訴稱：之⑴之②之3.B.所示，內容參見本院卷p.14），該病患江佩靜部分，並非在被告認為有疑問之10名病患內，自非本案審查之範圍，亦此敘明。
⑶至於原告其餘主張亦無理由之說明如下：
①專業醫師之勘驗，是以其專業判斷為主，是否需借燈光或
攝影始得完成，這是專業判斷的結果，原告質疑未有燈光輔助、相機拍照無法完成牙齒勘驗者，僅屬臆測之辭而無可採。且本件除被告會同審查醫師（即證人兩人）進行勘驗外，全民健康保險爭議審議委員會亦另行委請牙科醫療專家審查，亦認為「填補時間無法由照片判斷（參本院卷
p.50）」，所以原告所舉之照片不足為有利之證據。②原告所謂有爭議之部分僅為10件者，這是專業過濾後發覺
異常案件，再由異常案件中篩選20餘人進行實地口腔勘驗訪查（最後僅訪查到18名，而其中有10名保險對象有虛報之情形），這是一種調查方法，經由過濾而篩選正是適切調查的處理方式，也是有效率的進行方式，不能因此而認為被告有偏失或原告之情節輕微。
③而每月申報醫療費用之計點，與本案違規情節無關。至於
原告所提之全口數位X光片攝影（PANO）雖是在被告訪查前所拍攝，但僅足以顯示治療前之情形，根本無法判斷其治療內容（關於牙位之記載如有不同意見部份，本院另為說明如上所示），所以數位X光片攝影（PANO）自無法作為原告醫療行為之證明。
⑷因此原處分（含爭議審議之審定書）所認定之事實並無違誤
，所為之停約處分亦屬允當，原告訴請確認該處分為違法者自無理由。既然該停約處分係屬合法有據，則據該處分所為之相關執行處分（參原處分卷p.109），僅屬依法續行，程序上當無違誤，而本於該違規事實，而依據全民健康法第72條處以兩倍罰鍰者，當屬於法有據（參原處分卷p.103），原告訴請確認「申請停止執行經否准之處分」為違法，及返還「原告已繳納之罰鍰29,750元」之附帶請求，當屬均無理由而一併予駁回。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1項前段，判決如主文。中華民國102年6月20日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法官黃秋鴻
法官陳金圍法官陳心弘
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││者，得不委任律師│格或為教育部審定合格之大學或獨││為訴訟代理人│立學院公法學教授、副教授者。│││2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││形之一，經最高行│二親等內之姻親具備律師資格者。││政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││，亦得為上訴審訴│。││訟代理人│3.專利行政事件，具備專利師資格或│││依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國102年6月20日
書記官鄭聚恩