裁判字號：臺灣高等法院臺中分院101年保險上字第5號民事判決
裁判日期：民國101年12月04日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決101年度保險上字第5號上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 吳光陸 律師上一人複代理人 楊雅婷 律師訴訟代理人 廖瑞鍠 律師上一人複代理人 涂淑蘋 被上訴人 邱創賢 特別代理人 邱貴香 訴訟代理人 黃文皇 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國100年12月8日台灣苗栗地方法院99年度保險字第3號第一審判決提起上訴，本院於民國101年11月20日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊於民國94年2月23日向上訴人公司投保系爭終身壽險主約、傷害保險附約（下稱系爭保險主約、附約），保險期間自94年2月23日起至被上訴人之終身。而伊於97年1月3日保險期間內發生意外交通事故，導致有頭部外傷併顱內出血、頭皮撕裂傷及器質性腦症候群等傷害。經鑑定受有第三級殘廢，此業經行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮總）鑑定在案。但上訴人公司竟然認定被上訴人為第七級殘廢，僅給付被上訴人第七級殘廢保險金新台幣（下同）40萬元及97年1月3日至同年月20日第一次住院之日額保險金給付。 惟伊得 請求殘廢保險金80萬元、傷害醫療日額保險金347,000元、出院療養金328,000元、住院生活補助金335,500元、殘廢每月生活照護保險金自100年1月12日起至109年12月12日止按月於每月12日給付8,000元、及遲延利息23,342元，扣除給付之40萬元後，求為命上訴人給付1,433,842元，及其中400,000元自98年6月20日起、其中682,500元自起訴狀繕本送達起15日之翌日起算，均至清償日止按年息百分之十計算之利息；上訴人另應自100年1月12日起至109年12月12日止按月於每月12日給付8,000元；暨供擔保請准宣告假執行之判決。
二、上訴人則以：被上訴人當時係飲酒後騎乘自行車，依系爭保險附約第23條第1項第3款約定被保險人因飲酒後駕（騎）車，其血液酒精成份超過道路交通法令規定標準，致成殘廢、醫療狀態，上訴人不負給付保險金的責任；且被上訴人是否有必要住院長達674日？縱認被上訴人之身體狀況屬第三級殘廢，且無除外情形之適用及有住院之必要，被上訴人得請求之金額為：⑴殘廢保險金40萬元、⑵醫療日額保險金347,000元、⑶出院療養金173,500元、⑷住院生活補助金335,500元、⑸殘廢每月生活保險金每月8,000元，給付120個月為限、⑹遲延利息22,904元等語置辯。
三、原審判決：㈠上訴人應給付被上訴人1,433,842元，及其中40萬元自98年6
月20日起、其中682,500元自99年6月22日起（原審嗣於100年12月12日裁定更正自99年6月23日），均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
㈡上訴人應自100年1月12日起至109年12月12日止，按月於每月12日給付被上訴人8,000元。
㈢訴訟費用由上訴人負擔。
㈣本判決第一項於被上訴人以470,000元為上訴人供擔保後，
得假執行。但上訴人如於執行標的物拍定、變賣或物之交付前，以1,433,842元，或等值之國泰世華商業銀行可轉讓定期存單或台灣銀行支票為被上訴人供擔保，得免為假執行。㈤本判決第二項於被上訴人每月以2,700元為上訴人供擔保後
，得假執行。但上訴人如於執行標的物拍定、變賣或物之交付前，以每月8,000元，或等值之國泰世華商業銀行可轉讓定期存單或台灣銀行支票為被上訴人供擔保，得免為假執行。
上訴人不服提起上訴，上訴聲明：
㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人在第一審之訴駁回。
㈢第一審及第二審訴訟費用，均由被上訴人負擔。
被上訴人答辯聲明：上訴駁回；第二審訴訟費用由上訴人負擔。
四、兩造不爭執事項：
㈠94年2月23日被上訴人向上訴人投保上開終身壽險主約（保
險期間自94年2月23日起至終身止）及傷害保險附約（保險期間1年，於主契約有效期間內，於保險期間內屆滿日前，要保人及保險人雙方無反對之意思表示者，本附約視為續保。保險的始期以原附約屆滿日的翌日為準），保單號碼：0000000000。系爭保險主約及附約內容如原證一、原證七所示。另上開傷害保險附約之保險金額為100萬元，傷害醫療保險金為按日給付1,000元。
㈡被上訴人於97年1月3日上開保險主約暨附約之保險期間內，
發生意外交通事故，致被上訴人受有頭部外傷併顱內出血、頭皮撕裂傷等傷害，並於97年1月3日在大千醫院急診住院治療，於97年1月20日自行出院。
㈢97年7月24日因被上訴人持續有情緒不穩、認知功能障礙等
症狀，由被上訴人家屬送至大千醫院精神科慢性病房住院治療，經醫師診斷為器質性腦症侯群，並持續住院治療至100年2月1日出院。
㈣被上訴人係於97年6月4日以上開意外事故為由，向上訴人申
請保險金給付，上訴人則於99年1月18日始賠付被上訴人殘廢保險金400,000元及住院醫療、出院療養各給付18日共保險金27,000元。
爭執事項：
㈠本件是否有系爭保險契約附約第23條第1項第3款之除外責任
適用？㈡被上訴人因發生意外交通事故，致受有頭部外傷併顱內出血
、頭皮撕裂傷、器質性大腦徵候群等傷害，其傷害是否達系爭保約附表一「殘廢程度與保險金給付表」1-1-2項「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」屬第二級殘廢？如否，則被上訴人病情屬於何等殘級？被上訴人受有上開傷害，有無長期住院治療必要？㈢上訴人抗辯被上訴人迄今仍在醫院治療而尚未出院，故不得
請求出院療養金，縱得請領，亦應以最高365日為限，是否可採？㈣被上訴人主張上訴人應給付40萬元殘廢保險金之遲延利息23
,342元，是否有據？
五、得心證之理由：㈠本件是否有系爭保險契約附約第23條第1項第3款之除外責任
適用？⒈查酒後駕（騎）車訂有罰則者為刑法第185條之3及道路交通
管理處罰條例第35條、第86條等，惟均限縮在以動力交通工具為限，參以強制汽車責任保險法所指的車輛為行使道路之原動力機械。而系爭保險附約所載之車，並未定義，依據系爭保險附約第1條約定、保險法第54條及消費者保護法第11條2項規定，保險契約及定型化契約解釋，如有疑義，應利於被保險人之解釋，亦即契約之解釋應作對本件被上訴人有利之解釋，不應將約款中車之定義擴張解釋包含自行車。
因此雖被上訴人於騎人力腳踏車肇事後當晚18時42分於大千醫院所測得之血液酒精濃度353mg/dl（見原審卷㈠第236頁），換算呼氣濃度約每公升1.765毫克（換算為吹氣值：353÷200＝1.765），超過道路交通安全規則第114條第2項規定之酒精吐氣濃度0.25毫克標準值，然仍不能認為被上訴人行為已符合系爭保險契約附約第23條第1項第3款之約定，上訴人自不能因此解免其給付義務，被上訴人仍得請求上訴人給付保險金。另被上訴人之行為縱有違反道路交通安全規則第120條第4款之規定，惟此非系爭保險契約除外條款所約定，故上訴人仍不得據以主張免除給付義務。
⒉證人 張仁濠 於本院證稱：當時我下課騎腳踏車要回家，發生
車禍地方離家約一百公尺，遠遠看到一個人騎腳踏車過來在中線，離我約五公尺，我繼續騎，沒有看他，但他直接撞到我腳踏車後，就倒在地上，我試著叫他，但沒有回應。那時我腳踏車還騎著，接近想叫醒他，發現他身上都是酒味；．．．這時有很多車子經過，我覺得很危險，蹲下來，準備要扶起他要搬到旁邊，但正在搬動時，有遊覽車從我背後撞過來，我只記得滾了好幾圈，其他的事情我就不知道了。．．．遊覽車是撞到我身體，不知有無撞到被上訴人等語。另證人即駕駛9U-251號大客車之 邱華福 亦在本院證述被上訴人喝酒後騎腳踏車與學生互撞，但如何撞擊我沒有看到，聽學生說他們對撞，因為我是轉彎處，我在路中央看到被上訴人在路中央就煞車，腳踏車有與我摩擦，停車後腳踏車是在我保險桿正前方。．．．我認為沒有碰到人．．．當時被上訴人是坐在地上，學生是站在旁邊。．．．提示本院卷64頁警局談話紀錄在警訊中答：我當時只有看到地上有刮痕。另保險桿有刮，稱時間久遠，又和解，應該以警方的筆錄為準。．．．不清楚有或無撞到他等語，上開二證人與本件訴訟結果並無利害，並無迴護一方之必要，自屬可信，足見被上訴人系因本件車禍，致受有頭部外傷併顱內出血、頭皮撕裂傷、器質性大腦徵候群等傷害。
㈡被上訴人因發生意外交通事故，致受有上開傷害，其傷害是
否達上開傷害保險附約附表一「殘廢程度與保險金給付表」1-1-2項「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」屬第二級殘廢？如否，則被上訴人病情屬於何等殘級？被上訴人受有上開傷害，有無長期住院治療必要？經原審囑託上訴人建議之臺中榮總鑑定結果，認為為「綜合以上精神鑑定資料結果分析， 邱員 因受到車禍腦部出血影響，導致認知功能退化，對事情之理解能力、判斷能力及表達能力，較正常人有顯著下降，達中度智能不足程度。依邱員之病情判斷，目前其簡單生活尚可自理，但因認知功能退化、判斷力受損、病識感不佳等情形，對其工作能力影響甚鉅
。目前評估應符合『中樞神經系統機能宜存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者』，並符合神經障害等級中描述『有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力尚存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者』，為殘障程度分級中第三級殘廢（符合1-1-3）。殘等原因為器質性大腦徵候群導致」，此有該院100年1月12日中榮醫企字第1000000590號函檢附之精神鑑定報告書各1份附卷可憑｛見原審卷㈠第312至319頁｝。上開鑑定既由學有專精之專業醫師為之，當屬可採。是被上訴人身體四肢狀況尚稱健全，所受傷害主要為神經障害，部分日常生活確應可自理，堪認應係符合符合兩造系爭保險主約之神經障害第三級殘廢程度，被上訴人所主張第二級殘廢云云，自非可採。又台中榮總復指陳「邱員因車禍意識不清，於97年1月3日至大千醫院就醫，當時主要診斷為……但在病情尚未穩定下於97年1月20日自行離開醫院，為違反醫療建議而自行離院，並非院方安排邱員病情穩定出院」、「邱員之身體狀況穩定，但目前精神狀況因認知功能退化、判斷力受損、病識感不佳等情形未改善，有延長於精神科慢性病房住院，給予持續精神復健治療及藥物治療之必要。」故被上訴人病情應無好轉之跡象而得出院，堪認有長期住院治療之必要，而非僅以門診治療即可。
㈢上訴人抗辯被上訴人迄今仍在醫院治療而尚未出院，故不得
請求出院療養金，縱得請領，亦應以最高365日為限，是否可採？依照兩造簽訂之附加傷害醫療險保險金條款（甲）第4條約定：被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，並於醫院住院後出院療養者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之「傷害醫療保險金日額」的二分之一乘以實際住院日數，給付「出院療養保險金」（見原審卷29頁）。本條約定既係已明確記載「並於醫院住院後出院療養者」，自應以被保險人已實際出院後，始得請求保險人給付該項保險金。查被上訴人於97年7月24日住院至100年2月1日出院，合計住院923日等情，業據其提出大千醫院診斷證明書在卷可稽｛見原審卷㈡第26頁｝，並為上訴人所不爭執；則被上訴人既於100年2月1日出院，自得依上開約定請求上訴人給付出院療養保險金。又上開約定載明「出院療養保險金係以被保險人之傷害醫療保險金日額的二分之一乘以實際住院日數」，並未如同該條款第2條、第3條及第5條所約定之保險金，均載明「每次意外事故給付最高以365日為限」。是上訴人主張被上訴人此項保險金給付最高以365日為限，與兩造間上開約定不符，尚不足取。
㈣被上訴人主張上訴人應給付40萬元殘廢保險金之遲延利息23
,342元，是否有據？按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分」保險法第34條定有明文。又系爭保險附約第10條第2項亦約定：本公司應於收齊前項文件後15日內給付之，因可歸責於本公司之事由致未於前述期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付。查被上訴人主張其於98年6月4日備妥文件向上訴人提出上述殘廢保險金理賠之申請，有上訴人公司理賠申請書在卷可稽｛見原審卷㈠第354頁｝，為上訴人所不爭執上訴人則遲至99年1月18日使給付保險理賠金額400,000元，亦有上訴人公司理賠給付明細可參｛見原審卷㈠第123頁｝，復為兩造所不爭執，故被上訴人主張為有理由。
㈤被上訴人得請求之保險金及遲延利息計算如下：
⒈殘廢保險金部分：本件保險附約保險金額共100萬元，依
系爭保險附約殘障程度與保險給付表（見原審卷第33頁），被上訴人之殘障等級為神經障害第1-1-3項次，殘廢等級為3。則上訴人公司應給付之保險金額比例為80％，即80萬元（計算式：100萬元X8/10＝80萬元），扣除上訴人於99年1月18日給付之40萬元，上訴人應再給付被上訴人40萬元。
⒉傷害醫療日額保險金部分：
被上訴人住院期間分別為97年1月3日至97年1月20日，及97年7月24日至100年2月1日出院（截至起訴日99年5月31日止共677日），合計共695日，依系爭附加傷害醫療保險金條款（甲）第2條第1項之約定，給付日數最高以365日為限，每日以1,000元計算，被上訴人住院期間已超過最高日數之限制，自應以365日計算，合計共365,000元（計算式：1,000元X365＝365,000元），扣除上訴人已給付18日之18,000元，上訴人應再給付被上訴人347,000元（計算式：365,000元-18,000元＝347,000元）。
⒊出院療養保險金部分：
被上訴人自97年7月24日住院，至100年2月1日業出院，合計住院923日，故得請求出院療養保險金，而被上訴人僅請求其中646日部分之出院療養保險金328,000元（計算式：1,000元÷2×656＝328,000元），應予准許，被上訴人不請求此部分之遲延利息年利一分，業據被上訴人在原審供明（見原審卷二第25頁）。
⒋住院生活補助保險金部分：
被上訴人住院期間分別為97年1月3日至至97年1月20日，及97年7月24日至起訴日99年5月31日止共677日，合計共695日，依系爭附加傷害醫療保險金條款（甲）第5條之約定，最高以365日計算，給付日數最高以365日為限，被上訴人住院期間已超過最高日數之限制，自應以365日計算。依該條第1項第2款之約定，前30日應以實際超過7日以上之住院日數乘以傷害醫療保險金日額之2分之1計算，即為11,500元。第31日起至第365日止共有335日，以保險金日額1,000元計算，則為335,000元，合計共為346,500元，被上訴人僅請求335,500元，自應准許。
⒌殘廢每月生活照護保險金部分：
本件保險附約保險金額共100萬元，依系爭保險附約殘障程度與保險給付表（見原審卷第33頁），被上訴人之殘障等級為神經障害第1-1-3項次，殘廢等級為3，依同附約第16條之約定，上訴人公司應於殘廢診斷確定當日起，按保險金的百分之1為準（即100萬元X1/100＝1萬元），按殘廢等級比例按月給付最高以120個月為限之每月生活照護保險金。惟本件被上訴人起訴時雖依大千醫院鑑定之第2級殘廢向上訴人公司申請理賠，惟上訴人公司對此有所爭議，故於訴訟中改送台中榮民總醫院再為鑑定，故而應以台中榮民總醫院之鑑定核發之日為殘廢等級診斷確定日即100年1月12日｛見原審卷㈠第312頁台中榮民總醫院函｝。被上訴人之殘廢等級為第3級，上訴人公司應按80％之比例即8,000元，按月給付被上訴人生活照護保險金。從而，被上訴人請求上訴人自100年1月12日起至109年12月12日止，按月於每月12日給付被上訴人8,000元，亦應准許。
⒍上訴人已給付40萬元殘廢保險金之遲延利息部分：
上訴人應給付被上訴人之遲延利息則為23,342元。是被上訴人請求上開遲延利息，為有理由，應予准許。
㈥綜上所述，被上訴人得向上訴人請求，除自100年1月12日起
至109年12月12日止，合計120個月，按月於每月12日給付殘廢每月生活照護保險金8,000元外，另可請求殘廢保險金400,000元、傷害醫療日額保險金347,000元、出院療養保險金328,000元、住院生活補助保險金335,500元及未給付40萬元殘廢保險金之遲延利息23,342元，合計為1,433,842元。又上開殘廢保險金400,000元，被上訴人於98年6月4日即向上訴人申請理賠，惟上訴人迄未給付，依上開傷害保險附約第10條約定，上訴人自請求日後15日之翌日起負遲延責任，應按年利率百分之10給付遲延利息；又上開傷害醫療日額保險金347,000元及住院生活補助保險金335,500元，合計682,500元之給付請求，被上訴人業以起訴狀繕本送達為催告之意思表示，而本件起訴狀繕本係於99年6月7日送達被上訴人，有送達證書在卷可稽。依上開約定，上訴人應於同年月23日以前給付上開保險金682,500元，惟上訴人並未給付，從而，被上訴人就此部分之請求得自99年6月23日起請求上訴人給付按年利率百分之10計算之遲延利息。至於出院療養保險金328,000元部分，被上訴人未請求遲延利息，原審因而未命上訴人給付，上訴意旨指摘其遲延利息容有誤會。
六、從而，被上訴人依據系爭保險附約約定請求上訴人給付1,433,842元，及其中400,000元自98年6月20日起、其中682,500元自99年6月23日起，均至清償日止，按年利率百分之10計算之利息；暨自100年1月12日起至109年12月12日止，按月於每月12日給付8,000元，為有理由，應予准許。原審所為上訴人敗訴之判決，並依兩造聲請酌定相當數額准、免為宣告假執行。核無不合，上訴論旨指摘原判決不當，聲明求為廢棄改判，非有理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，與判決結果不生影響，爰不另一一論述。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第79條，判決如主文。
中華民國101年12月4日
民事第五庭審判長法官李寶堂
法官王重吉法官鄭金龍以上正本係照原本作成。
上訴人得上訴。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書(須按他造人數附具繕本)。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官姚錫鈞中華民國101年12月5日