裁判字號：臺北高等行政法院99年簡字第257號判決
裁判日期：民國99年08月19日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
99年度簡字第00257號原告甲○○（即○○皮膚科診所）被告行政院衛生署中央健康保險局代表人乙○○○○○○住同上訴訟代理人 景玉鳳 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起本件行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠本件被告之代表人於訴訟進行中由○○○變更為乙○○，茲由被告現任代表人依法具狀向本院聲明承受訴訟，經核尚無不合，應予准許。㈡又本件兩造係因全民健康保險所生公法上財產關係事件涉訟，其標的金額在新臺幣（下同）40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，另依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論逕行判決，合先敘明。
二、事實概要：本件原告即○○皮膚科診所（醫事機構代號：0000000000，獨資）於民國（下同）97年8月28日與被告簽訂全民健康保險醫事服務機構合約（下稱健保合約），合約有效期間為97年8月25日起至99年8月24日止，98年8月4日申報送核98年7月醫療費用，經被告所屬北區分局抽樣送交專業審查後，以保險對象○○○之SPORANOXCAPSULE藥品費用（案件04-流水號68）已超出停藥日期為由，核定不予支付（專業審查不予支付理由代碼：307A）。原告不服，提出申復，經被告所屬北區分局以98年11月2日健保桃診所字第0983632547號函維持原核定。原告猶未甘服，申請爭議審議，亦經全民健康保險爭議審議委員會以99年3月22日健爭審字第0990007060號審定書駁回，遂依健保合約法律關係提起本件行政訴訟。
三、本件原告起訴主張：疾病狀態並非像大部分犯罪行為一樣有一個明確的時間點，治療也需要療程，在治療好之前，病人一直都處在疾病狀態下，即使過了98年8月1日也一樣，但本件卻以病人什麼時候開始治療來決定適用什麼條文，是否合理？以現行健保給付，依健保條文規範，並非無任何彈性規定。就以足部灰指甲治療12週規定來說。因為需要追蹤病人情況，沒有醫師會一次開12週藥給病人。但是臨床上也很少有病人可以規規矩矩、一日不差完成療程，（這樣的要求也不合理，畢竟誰能保證3個月內不會有任何意外造成無法按時回診？）。但是如果醫師真的死抱著健保條文不放，只要病人遲到幾天就不再繼續給藥，這樣的醫師就差勁透頂了，因為他不是在幫病人治病醫師，而只是一個在執行條文規定的機器。當然，雖然有彈性，可是如果病人一差差個好幾週，一來通常表示病人遵醫囑性差，二來為了避免自找麻煩（健保不付錢還扣錢），我們就會停止給藥。而這個病人的情況比較尷尬的是，如果完全考慮舊條文，原告不會再給藥，但偏偏該病患最後一次來得時候，原告已經知道條文有調整，在與病人溝通後，確定病人確實有繼續用藥的誠意，原告還是把剩下的藥開給他。原告承認在開藥的當時，並不知道規定是從8月1日開始生效。但是，就算原告知道呢？在醫師的訓練中，幫病人尋找最好的治療方法一直是最重要的，病人已經吃了好幾週的藥了，雖然斷斷續續，但是由於灰指甲治療也有所謂的pulsetherapy（間歇式治療），所以並不會影響療效，如果不讓病人繼續吃，病人冒著增加肝臟負擔的風險吃了幾週，但卻因差了2週，而讓治癒的機會減少，並不是對他最好的選擇，因此，讓病人繼續把剩下2週的藥吃完才是對他最好的決定。身為醫師，原告應該怎麼做？繼續開藥？還是告訴病人：「對不起，因為你治療的不是時候，新法還不適用，所以不能再繼續開藥給你！」如果真的做第2個決定才是正確的，那麼，請將醫師誓詞中的一句「我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業」改為「我將在不違反健保規定條件下、依據我的良心和尊嚴從事醫業」。再者，灰指甲本來就有所謂的間歇性療法(pulsetherapy:itraconazole2#bidfor1week,restedfor3week)，不一定要每天持續服藥才會有效；而本件原告唯一有錯的是在法令發佈到開始生效之間的尷尬期不幸剛好遇到了這樣的病人，原告與被告簽約時，被告雖有說明若遇抽審核刪時，會以一定比例放大，但此因抽審有發生問題之案件，推論另有類似案件未被抽到，故以此為減少執行上困難的一種折衷方式，但原告遇到的案例是因為法令發佈與生效間的尷尬時期所造成，故如果還套用所謂回推放大原則，推論我對於其他同樣灰指甲的病人也多申請了不該申請的金額，實屬不合理。不只不給付五百多塊的藥錢還要多扣兩萬多，原告實無法接受等語，並聲明被告應給付原告28,863元。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴。
（一）按本件行為時全民健康保險藥品給付規定第10章、微抗生物劑Antimicrobialagents、第10.6.3.1規定：「Itraconazol膠囊劑(如Sporanoxcap):(85/1/1、91/4/1、91/8/1)限：1.全身性黴菌感染及甲癬病人使用(手指甲癬限用6週，足指甲癬限用12週)，並在各6及12個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品」，揆諸其規範意旨在於特約醫療診所有義務提醒就醫保險對象配合醫師囑咐，按期治療因黴菌或甲癬所生之皮膚病並告知若未配合按期治療恐將於12週後無法開同類足指甲癬藥物予就醫保險對象，另一方面用於督促就醫保險對象配合醫師療程按時治療以避免因就醫保險對象之疏失未予配合導致效果不彰必須重複治療同一病症，致就醫保險對象本身之怠惰浪費整體有限之醫療健保資源，基上理由，如醫療院所本身有義務告知就醫保險對象按時治療及未按時治療之後果並督促就醫保險對象於知悉之前提下按醫矚療程治療，若醫療院所違反上述義務致就醫保險對象延長其療程超出醫學統計各病症治癒之最長期限，基於整體健保醫療資源有限，被告當有不予以給付之機制，而該機制於本件中即「全民健康保險藥品給付規定」，又雖前開規定於98年8月1日有修改部分規定但未有任何明文規定可溯及既往，故本件應適用行為時全民健康保險藥品給付規定，自不待言。又如醫療院所已告知就醫保險對象前揭規定而就醫保險對象自行延誤卻又堅持就醫，則應由就醫保險對象自行負擔該次（按：超過12週之就醫療程）就醫之全部醫療費用，並非要求醫師違反醫師法或醫師宣誓之誓詞從而拒絕治療，要屬當然。
（二）本件被告受理原告於98年8月4日申報之醫療費用時，依前揭規定由被告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條第1項、第2項採取隨機抽樣之方式，對原告為行政檢查，抽樣發現被保險人「○○○」於98年4月21日開始至原告之診所治療指(趾)甲之皮癬菌病、足部之皮癬菌病，而被保險人○○○最後一次至原告診所就醫期日係98年7月22日，就同一指(趾)甲之皮癬菌病、足部之皮癬菌病之療程最長之治療療程為12週，換算本件被保險人而言，至遲應於同年7月14日治療完畢，倘期間醫療院所未告知並督促其按期治療及不按期治療之後果則被告依前開規定不予給付醫療費用，若超過12週醫療院所仍接受其治療，則亦應告知就醫保險對象自行負擔該次之醫療費用而非向被告依健保特約請求醫療費用。
（三）另按本件之核扣不予給付之依據為兩造之健保合約及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法已如前述，茲不贅言。其計算方式為隨機抽樣，抽樣如有抽樣不符給付標準則依等比例回推之作為核扣原告申請醫療費用之依據，本件依前揭規定計算式為：（合計點數－醫療費用點數未參與回推－病人歸戶排母體合計點數）×樣本核減率＋回推核減點數未參與回推＝母體回推核減點數。（計算式：
(665,000000000)×4.30％＋260＝28,863＝本件核減金額）。
（四）原告主張灰指甲治療本來就有所謂的間歇性療法，該療法所需之時間業已由『全民健康保險藥品給付規定第10章、微抗生物劑Antimicrobialagents、第10.6.3.1規定』中考量在內，上開給付規定經由被告機關專門之醫學統計所彙整之資料而發佈，原告所陳之間歇性療法既然已考量在內，則原告自當遵守上開規定並履行醫療院所告知、督促就醫保險對象就灰指甲一病最長之治療時程，以維護整體有限之健保醫療資源，故原告以間歇性療法主張被告機關違法，似屬誤會。
（五）另原告又主張原告唯一有錯的是在法令發佈到開始生效之間的尷尬期不幸剛好遇到了這樣的病人一事，按法律或法規命令係對抽象不特定之人所發佈，其規範效力不會因人而異，而法令均有與時俱進之特性，立法者針對特定法令之制訂、修改究竟係採用不溯及既往原則、溯及既往原則、日出條款或日落條款等方式則屬立法者針對法令影響民眾範圍久暫、人民權利義務之重要性及地域性廣狹等因素綜合考量，換言之，法令之生效時點經立法者綜合考量上列因素後決定某種法規生效方式則屬於「立法形成空間」，行政部門包括被告機關在內對於上開規定僅能依法行政，絕無可能僭越立法者就個案適用不同之法規生效時點，故原告主張之尷尬期如原告認有法規未妥之處而應有溯及適用原則之必要，則自應循求修法途徑為之，而非行政救濟，自不待言。
（六）末原告主張回推放大之不合理處，先是於補充理由中自認與被告機關簽署行政契約中同意被告機關以抽查方式對原告做行政檢查，並贊同被告機關以抽樣查處不合格之處並採回推放大亦屬折衷方式，然隨後又於補充理由文末要求被告機關不應以回推放大方式處理，原告主張已有前後矛盾之嫌、已有要求被告機關對其以特別個案處理，然原告此主張實屬違反兩造之健保（行政）契約，亦違反行為時有效之全民健康保險藥品給付規定第10章、微抗生物劑Antimicrobialagents、第10.6.3.1規定，故原告主張實無理由。
（七）綜上，原告違反行為時有效之全民健康保險藥品給付規定第10章、微抗生物劑Antimicrobialagents、第10.6.3.1規定，請求被保險對象○○○治療超過12週之指(趾)甲之皮癬菌病、足部之皮癬菌病，被告之核定及爭審會審議依行為時有效全民健康保險藥品給付規定予已駁回原告之請求於法並無不合，至原告起訴另陳稱相關規定形同要求其違反醫師誓詞及其良心乃係因原告對於超過療程之就醫保險對象應告知須由其自行負擔該次醫療費用而未告知所致，原告仍可依醫師法進行相關診治且未有相關規定明文其可拒絕治療並違反醫師誓詞，原告於此似有誤會，不足以作為請求支付醫療費用之理由。
五、經查，本件原告於97年8月28日與被告簽訂健保合約，於合約有效期間之98年8月4日申報送核98年7月醫療費用，經被告所屬北區分局抽樣送交專業審查後，以保險對象○○○之SPORANOXCAPSULE藥品費用（案件04-流水號68）已超出停藥日期為由，核定不予支付（專業審查不予支付理由代碼：307A）。原告不服，提出申復，經被告所屬北區分局以98年11月2日健保桃診所字第0983632547號函維持原核定。原告猶未甘服，申請爭議審議，亦經全民健康保險爭議審議委員會以99年3月22日健爭審字第0990007060號審定書駁回等情，為兩造所不爭執，且有中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、○○○病歷表、健保合約、特約醫事服務機構門診醫療費用申復總表、被告所屬北區業務組門診醫療費用抽樣暨核減清單、全民健康保險特約診所基本資料表等件附本院卷第11-13、25-42、51頁可稽，洵堪認定。至於兩造爭執被告得否就原告申報送核98年7月醫療費用關於○○○之SPORANOXCAPSULE藥品費用，以已超出停藥日期為由，核定不予支付，原告請求被告給付該部分醫療費用有無理由等項，本院判斷如下：
（一）按「甲方（即被告）之特約藥局、物理治療診所、職能治療診所、醫事檢驗所及醫事放射所依乙方（即原告）開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符合規定並屬乙方責任者，甲方應予乙方申請之費用中扣還；若屬不給付之項目，甲方應向申報機關扣除。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於健保合約第9條、第10條約明。又「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」、「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。…四、治療內容與保險支付標準規定不符。…
十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」、「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第2項）抽樣以隨機抽樣為原則…隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推」則經全民健康保險法第51條、第52條、行為時醫療服務審查辦法第15、16條定有明文，是上開法規命令及契約約定均生拘束兩造之效力，合先說明。
（二）次按行為時全民健康保險藥品給付規定第10章、微抗生物劑Antimicrobialagents、第10.6.3.1規定：「Itraconazol膠囊劑(如Sporanoxcap):(85/1/1、91/4/1、91/8/1)限：1.全身性黴菌感染及甲癬病人使用(手指甲癬限用6週，足指甲癬限用12週)，並在各6及12個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品」。而查本件保險對象○○○前於98年4月21日初因指（趾）甲之皮癬菌病至原告診所就診，嗣再於98年7月7日就診，經原告開給SPORANOXCAPSULE100ml14日（2週）各節，有○○○病歷表附本院卷第13頁可參，據此本件保險對象○○○自98年
4月21日因指（趾）甲之皮癬菌病就診，其使用Itracona
zol膠囊劑(如Sporanoxcap)療程為12週，亦即至遲實應於同年7月14日治療完畢，則原告於○○○98年7月22日就診時，再次開給SPORANOXCAPSULE100ml7日，核與前揭保險支付標準規定不符。又原告關於請求被告給付醫療服務之費用，依全民健康保險、醫療服務審查辦法等相關規定及兩造間健保合約約定，須合於保險支付標準規定，而本件原告請求系爭醫療費用，既與保險支付標準規定（即行為時全民健康保險藥品給付規定第10章、微抗生物劑Antimicrobialagents、第10.6.3.1規定）不符，則被告依兩造間契約約定及相關法規定就此服務原應不予給付（亦即無給付醫療費用之義務），則其就系爭醫療費用，以已超出停藥日期為由，核定不予支付，並依法就抽樣不符給付標準者依等比例回推核扣原告申請醫療費用，本件依前揭規定計算式為：（合計點數－醫療費用點數未參與回推－病人歸戶排母體合計點數）×樣本核減率＋回推核減點數未參與回推＝母體回推核減點數。（計算式：(665,000000000)×4.30%＋260＝28,863＝本件核減金額）於法即無不合。
（三）至於原告主張灰指甲治療本來就有所謂的間歇性療法云云，惟被告就此辯稱：該療法所需之時程，業經『全民健康保險藥品給付規定第10章、微抗生物劑Antimicrobialagents、第10.6.3.1規定』予以考量，而上開給付規定經由被告機關專門之醫學統計所彙整之資料而發佈，原告所陳之間歇性療法既然已考量在內，則原告自當遵守上開規定並履行醫療院所告知、督促就醫保險對象就灰指甲一病最長之治療時程，以維護整體有限之健保醫療資源等語，查灰指甲之間歇性療法為兩造所熟知，非兩造締訂健保合約後始經醫界發現或初次採用，而原告請求被告給付醫療服務之費用，須合於保險支付標準規定，既經全民健康保險、醫療服務審查辦法等相關規定及兩造間健保合約定明，兩造自當信守，原告事後再執灰指甲治療間歇性療法請求被告就其提供與保險支付標準規定不符之醫療服務給付醫療服務費用，自屬無據。再者，原告對保險對象○○○提供醫療服務所生勞費或得依其他私法上法律關係向相關人等行使權利，惟尚難依全民健康保險、醫療服務審查辦法等相關規定及兩造間健保特約醫事機構合約向被告請求給付。末查醫師及醫事服務機構與病患間之醫療關係與全民健康保險中保險人與特約醫事服務機構間之委任關係分屬二事，醫事服務機構未能依健保合約向被告申報請求醫療費用之醫療服務項目，其非不得以其與病患間之私法上醫療契約關係提供醫療服務，原告稱相關健保規定形同要求其違反醫師誓詞及其良心云云，容有誤會，併此敘明。
六、綜上所述，本件原告98年8月4日申報送核98年7月醫療費用，保險對象○○○之SPORANOXCAPSULE藥品費用（案件04-流水號68）已超出停藥日期為由（專業審查不予支付理由代碼：307A），是被告核定刪減此部分醫療費用不予給付，於法並無違誤，原告依系爭健保合約起訴請求本院為如訴之聲明所示之判決，核無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項及第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中華民國99年8月19日
臺北高等行政法院第五庭
法官周玫芳上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國99年8月19日
書記官何閣梅